PSICOSI INFANTILI:RISULTATI DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO SUI COMPORTAMENTI SOCIALI IN SOGGETTI DOWN E NON DOWN <7head

PSICOSI INFANTILI: RISULTATI DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

SUI COMPORTAMENTI SOCIALI IN SOGGETTI DOWN E NON DOWN

Renato COCCHI, neurologo e psicologo medico

Riassunto

Di 36 soggetti Down psicotici (24 M e 12 F; eta` media alla prima visita: 5;10 + 3;1 anni; diagnosi cromosomica: 34 trisomie 21 libere, 1 mosaico e 1 n.n.; diagnosi DSM-III,R: 33 Disturbo Autistico ad insorgenza precoce e 3 Disturbo Autistico ad insorgenza tardiva) e di 29 soggetti psicotici non-Down (16 M e 13 F; eta` media alla prima visita: 6;1 + 3;1 anni; diagnosi DSM-III,R: 20 Disturbo Autistico ad insorgenza precoce, 4 Disturbo Autistico ad insorgenza tardiva e 5 Disordine Generalizzato Atipico dello Sviluppo) e` stato valutato il risultato sui comportamenti sociali dopo 3 - 94 mesi di terapia farmacologica individualizzata.

Sono stati valutati l'isolamento sociale, la relazione con le persone intorno e il gioco sociale.

La riduzione dell'isolamento e la comparsa di forme di relazione e di gioco sociale sempre piu` complessi vanno di pari passo con la durata della assunzione dei farmaci. Gli apprendimenti sociali dei soggetti psicotici Down sono un po` piu` lenti di quelli dei soggetti psicotici non Down, e questo fatto potrebbe riflettere una maggiore presenza del deficit cognitivo.

Parole chiave: stress,psicosi infantili,sindrome di Down,socialità,farmaci.

Testo in inglese

Autism

Down's syndrome

Drug therapy

Mental retardation

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La riduzione dell'isolamento sociale e l'apprendimento dei comportamenti di relazione e` uno degli obbiettivi minimi di qualsiasi terapia nelle psicosi infantili.

Avendo avuto in trattamento con farmaci, per vari periodi di tempo, un gruppo di bambini Down psicotici (GDP) e un gruppo di bambini psicotici non Down (GPND), i risultati, in quest'ambito, avevano gia` avuto una valutazione globale nell'indagine precedente (Cocchi, 1990b).

Per valutare in maniera piu` precisa l'azione terapeutica ottenuta, ho ritenuto interessante metterne a confronto i risultati in maniera piu` estensiva. Il campo di indagine scelto per la valutazione riguarda l'isolamento sociale, come sintomo fondamentale e distintivo delle psicosi infantili, e la comparsa o ricomparsa di relazioni sociali con le varie figure che stanno intorno al bambino. E` stata inoltre valutata l'attivita` di gioco in comune, come uno del comportamenti tipici della socializzazione infantile.

I bambini oggetto di indagine sono quelli i cui genitori hanno accettato il trattamento farmacologico impostato secondo le linee di guida gia` esplicate (Cocchi, 1990).

I due gruppi indagati sono solo di soggetti in cui e` stato effettuato almeno un controllo dell'azione dei farmaci dopo un minimo di 3 mesi di terapia.

Materiali e metodo

Sono state riesaminate tutte le cartelle dei soggetti psicotici Down e non Down, che erano state oggetto della ricerca precedente (Cocchi 1990).

Ad esse sono state aggiunte, nel gruppo degli psicotici non Down, le cartelle di nuovi soggetti, gia` controllati dopo almeno 3 mesi di terapia con farmaci.

Le cartelle selezionate sono quelle in cui, nella compilazione effettuata durante la prima visita, era stata raggiunta una diagnosi di psicosi infantile, in accordo con il DSM-III, R.

Sono stati valutati i sintomi:

- isolamento sociale;

- relazioni sociali: con i genitori, con fratelli e parenti, con i compagni, con insegnanti e terapiste, con estranei;

- gioco sociale: osservazione, partecipazione (se trascinato nel gioco), richiesta di giocare.

Furono inoltre raccolti, per ogni bambino: sesso; eta' alla prima visita; diagnosi cromosomica (per i soggetti Down).

Risultati

I risultati sono stati riportati nelle tabelle 1-6.

Sulla base della diagnosi alla prima visita e della durata dell'assunzione di farmaci sono stati individuati 2 gruppi di soggetti:

1. Gruppo Down psicotici (GDP): 36 Ss = 100.00 %.

Caratteristiche del GDP sono:

Sesso : M = 24 e F = 12; rapporto M/F = 200/100.

Distribuzione delle diagnosi cromosomiche :

Trisomia 21 libera: 34 Ss = 94.44 % ;

Mosaicismi: 1 " = 2.78 % ;

Non nota: 1 " = 2.78 % .

Eta ` media alla prima visita : 5 anni e 10 mesi, con DS = 3 anni e 2 mesi.

Diagnosi , in accordo con il DSM-III,R:

Disturbo Autistico ad esordio precoce: 33 Ss = 91.67 % ;

Disturbo Autistico ad esordio tardivo: 3 " = 8.33 % .

Tabella 1: risultati indicati con (=) inesistente o mancanza di miglioramento; (+) lieve miglioramento; (++) miglioramento notevole; (+++) miglioramento assai marcato; (++++) aspetto normalizzato.


	Relazioni sociali con le persone che gli stanno d'intorno							Gioco
No. del Sogg.	Isolamen.		genitori	fratelli parenti	pari d'età	Insegnanti terapisti	estranei	Osserva	partecipa		Chiede di giocare
No. del Sogg.				fratelli parenti	pari d'età	Insegnanti terapisti					Chiede di giocare
Gr. 1
182	=	+		=	=	=	=	=	=		= (*)
353	+	+		=	+	+	=	=	=		= (*)
Gr.2
32	=	+		=	=	=	=	=	=		= (*)
34	+	++		+	=	+	=	+	+		= (*)
316	+	+		+	=	+	=	=	=		= (*)
332	+	+		=	=	=	=	=	=		= (*)
430	++	++		=	++	=	=	++	+		=
455	++	++		=	=	+	=	=	=		=
Gr.3
124	+	++		+	Non scuola materna né riabilitazione						(*)
173	+	++		+	+	+	=	+		=	= (*)
186	+	+		+	+	+	=	+		+	= (*)
289	+	+		=	+	=	=	+		=	= (*)
325	+	++		+	+	+	=	+		+	= (*)
330	=	+		+	=	=	=	=		=	= (*)
333	+	+		=	=	=	=	=		=	= (*)
345	++	+++		++	++	+	=	++		+	+ (*)
400	+++	++		=	++	++	=	+++		++	+
433	++	+++		+++	+	++	+	Troppo grande per giocare
Gr.4
93	++	+++		++	++	+	+	++		+	= (*)
101	++	+++		++	++	+	=	++		++	++ (*)
120	+	++		+	=	=	=	+		=	= (*)
191	+	++		=	=	=	=	+		=	= (*)
225	+	+		=	+	=	=	=		=	= (*)
281	+++	+++		+++	++	+	+	++		++	+ (*)
319	+	++		=	=	+	=	+		=	= (*)
372	+++	+++		+++	++	++	+	++		+	=
Gr.5
85	+	++		=	=	=	=	+		=	= (*)
268	++	++		+	++	+	=	++		+	=
308	+	++		+	=	=	=	Non scuola materna			(*)
Gr.6
7	+++	+++		=	++	++	=	+++		+++	++
49	+++	++		+	++	+	=	+		=	=
206	++++	++++		++++	+++	+++	++	+++		+++	++
217	++	++		+	++	+	=	=		=	=
226	++	++++		+++	+++	+++	++	+++		+++	++
242	++	+++		++	=	=	=	+		=	=
284	+++	+++		+++	++	++	+	++		++	+

(*) terapia sospesa dai genitori.

2. Gruppo psicotici non Down (GPND): 28 Ss = 100.00 %

Caratteristiche del GPND sono:

Sesso : M = 16 e F = 13; rapporto M/F = 123/100;

Eta ` alla prima visita : 6 anni e 10 mesi con DS = 3 anni e 1 mese;

Diagnosi , in accordo con il DSM-III,R:

Disturbo Autistico ad esordio precoce: 20 Ss = 68.97;

Disturbo Autistico ad esordio tardivo: 4 Ss = 13.79;

Disordine Generalizzato Atipico dello Sviluppo: 5 Ss = 17.24.

Tabella 2: risultati indicati con (=) inesistente o mancanza di rapporto; (+) lieve miglioramento; (++) miglioramento notevole; (+++) miglioramento assai marcato; (++++) aspetto normalizzato.

Relazioni sociali con le persone che gli stanno d'intorno

Gioco

No. del

Sogg.

Isolamen.

genitori

fratelli

parenti

pari

d'età

Insegnanti

terapisti

estranei

osserva

partecipa

Chiede di

giocare

Gr.1

= (*)

Gr.2

= (*)

+++

Non scuola materna

+++

Gr.3

F (#)

A seguito del peggioramento motorio, non più scuola materna

+ (*)

+++

= (*)

+++

Gr.4

+++

Gr.5

= (*)

+++

++++

+++

++++

+++

= (*)

+++

Gr.6

+++

++++

+++

++++

+++

++++

+++

++++

+++

(*) terapia sospesa; (#) sindrome di Rett (diagnosticata in corso di terapia).

Tabella 3: confronto della durata della terapia.

Durata	Ss GPD	%	Ss GPnD	%	<>%
1. da 3 a 6 mesi	2	5.56	4	13.79	+8.23
2. da 7 a 12 mesi	6	16.67	6	20.69	+4.02
3. da 13 a 24 mesi	10	27.78	5	17.25	-10.53
4. da 25 a 36 mesi	8	22.22	4	13.79	-8.43
5. da 37 a 60 mesi	3	8.33	6	20.69	+12.36
6. da 61 a 94 mesi	7	19.44	4	13.79	- 5.65
Totali	36	100.00	29	100.00	0.00

Chi Quadrato = 4.7865 con 5 gl; .50 < p > .30; N.S.

Tabella 4: confronto dei risultati ottenuti sull'isolamento sociale complessivo, in funzione della durata della terapia, con (+) = positivo di qualunque grado, (=) = del tutto inadeguato.

Gruppo	GPD	GPnD	GPD	GPnD	GPD	GPnD	GPD	GPnD	GPD	GPnD	GPD	GPnD
Mesi di terapia	6		12		24		36		60		94
No. di Ss	2	4	6	6	10	5	8	4	3	6	7	4
Valutazione	+ / =	+ / =	+ / =	+ / =	+ / =	+ / =	+ / =	+ / =	+ / =	+ / =	+ / =	+ / =

Isolam. soc.	1 / 1	4 / 0	4 / 1	6 / 0	9 / 1	5 / 0	8 / 0	4 / 0	3 / 0	6 / 0	7 / 0	4 / 0
% di risultati +	.50	1.00	.83	1.00	.90	.1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00	1.00

Tabella 5: confronto sui risultati ottenuti nei rapporti sociali e nel gioco in comune, in funzione della durata della terapia, con (+) = positivo di qualunque grado, (=) = del tutto inadeguato.

Gruppo

GPD

GPnD

GPD

GPnD

GPD

GPnD

GPD

GPnD

GPD

GPnD

GPD

GPnD

Mesi di terapia

No. Ss (max-min)

6-5

10-8

5-4

3-2

valutazione

+ / =

Rel con genitori

2 / 0

4 / 0

6 / 0

10 / 0

5 / 0

8 / 0

4 / 0

3 / 0

6 / 0

7 / 0

4 / 0

Rel con fratelli

0 / 2

4 / 0

2 / 4

4 / 2

7 / 3

4 / 1

5 / 3

4 / 0

2 / 1

5 / 1

4 / 0

Rel con pari età

1 / 1

3 7 1

1 / 5

4 / 2

7 / 2

3 / 1

5 / 3

4 / 0

1 / 2

5 / 1

6 / 1

4 / 0

Rel ins. e terap.

1 / 1

3 / 1

3 / 3

4 / 2

6 / 3

3 / 1

5 / 3

4 / 0

1 / 2

4 / 2

6 / 1

4 / 0

Rel estranei

0 / 2

0 / 4

0 / 5

1 / 5

1 / 8

0 / 4

3 / 5

4 / 0

0 / 3

3 / 3

3 / 4

3 / 1

Gioco: osserva.

0 / 2

4 / 0

2 / 4

3 / 2

6 / 2

3 / 1

7 / 1

4 / 0

2 / 0

4 / 2

6 / 1

4 / 0

Gioco:partecipa

0 / 2

0 / 4

2 / 4

2 / 3

4 / 4

1 / 3

4 / 4

4 / 0

1 / 1

3 / 3

4 / 3

4 / 0

Chiede di giocare

0 / 2

0 / 4

0 / 6

0 / 5

2 / 6

1 / 3

2 / 6

4 / 0

0 / 2

1 / 5

4 / 3

3 / 1

% di risultati +

.25

.56

.33

.53*

.61^

.45"

.61

1.00

.48°

.65

.73

.94

* su 45 Ss; ^ su 70 Ss; " su 44 Ss; ° su 21 Ss.

Tabella 6: confronto % dei risultati positivi, in funzione dell'ambito indagato.

Campo d'indagine	Relazioni sociali con chi gli sta d'intorno					Gioco
Gruppo	genitori	fratelli e parenti	pari età	Insegnati terapisti	estranei	osserva	partecipa	Chiede di giocare
Mesi di terapia
6. GPD (2 Ss)	2	0	1	1	0	0	0	0
6. GPnD (4 Ss)	4	4	3	3	0	4	0	0
12. GPD (6 Ss)	6	2	1	3	0	2	2	0
12.GPnD (6-5 Ss)	6	4	4	4	1	3	2	0
24.GPD (10-8 Ss)	10	7	7	6	1	6	4	2
24.GPnD (5-4 Ss)	5	4	3	3	0	3	3	1
36. GPD (8 Ss)	8	5	5	5	3	7	4	2
36. GPnD (4 Ss)	4	4	4	4	4	4	4	4
60. GPD (3-2 Ss)	3	2	1	1	0	2	1	0
60. GPnD (6 Ss)	6	5	5	4	3	4	3	1
+60 GPD (7 Ss)	7	5	6	6	3	6	4	4
+60 GPnD (4 Ss)	4	4	4	4	3	4	4	3
% of + results	1.00	.58	.60*	.63*	.20*	.70**	.45**	.24**
	1.00	.86	.82^	.79^	.39^	.81^^	.52^^	33^^

* su 35; ** su 33; ^ su 28; ^^ su 27.

Discussione.

Poiche` le terapie erano indvidualizzate, come e` stato riferito nel precedente articolo (Cocchi, 1990b) il raffronto statistico e` quasi esclusivamente descrittivo, tanto piu` che di ogni caso sono stati qui riportate le valutazioni cliniche sui comportamenti indagati (tabelle 1 e 2). Inoltre 3 casi del GPND e uno del GDP sono stati riferiti in altre pubblicazioni, per cui 3 sono stati valutati anche da un osservatore esterno (Bondanini, 1990; Grasso Rossetti, 1990) e 1 tramite parametri di laboratorio (Cocchi, 1990a).

Per quanto riguarda la durata della farmacoterapia, per i molti casi in cui e` stata interrotta devo confermare qui quanto gia` detto nella precedente ricerca (Cocchi, 1990b).

La durata della terapia nei due gruppi non si differenzia in maniera significativa (tabella 3).

Il risultato della farmacoterapia sulla socializzazione, per entrambi i gruppi sembra in funzione della durata della terapia stessa (tabelle 4-5).

E` bene fare questa affermazione con cautela a proposito del GDP, perche` le moltissime interruzioni della terapia intervenute possono aver selezionato i soggetti migliori, i cui parenti si sono sentiti piu` motivati a continuare il trattamento in corso.

Per il GPND questa cautela ha minor peso, essendo state complessivamente piu` scarse le interruzioni della cura.

L'isolamento sociale e` in progressiva riduzione, in parallelo con la durata della terapia (tabella 4).

Per quanto riguarda le relazioni personali e il comportamento nel gioco in comune, anche qui sembra evidente un andamento parallelo alla durata di assunzione dei farmaci, con un ritmo piu` lento nei bambini psicotici Down.

Questo fatto non e` facilmente spiegabile, a meno di non ammettere che il ritardo mentale sottostante inibisce anche i comportamenti sociali.

E` il problema della "timidezza" del bambino Down, una caratteristica sociale ben nota ma della quale si trovano solo spiegazioni scarsamente soddisfacenti. La "timidezza" di questi soggetti e` un problema relazionale secondario? Se si`, bisogna ammettere che essi sono estremamente sensibili, fin da piccolissimi, al confronto con i pari e alle reazioni degli adulti nei loro riguardi. Con il che, pero`, va subito a farsi benedire il luogo comune della loro beata incoscienza. Se si trattasse invece di una impossibilita`, evidentemente almeno in parte funzionale, visti i miglioramenti che si possono ottenere in quest'ambito (Cocchi, 1988), ne dovrebbe derivare che anche la socializzazione e` una caratteristica cognitiva. La comune esperienza ha gia` scelto questa seconda ipotesi: le "buone maniere", come strumenti per una migliore socializzazione, vengono insegnate e possono venir apprese. Cosi` pero` si da` per scontato che chi le apprende non solo e` in grado di farlo, ma sa anche valutare i vantaggi del loro uso relazionale. Resterebbe una terza ipotesi. Il problema e` sempre cognitivo, ma anche in questo campo il bambino Down comprende ben di piu` di quel che sa fare, e la sua comprensione e` contemporaneamente cognitiva ed emotiva.

I risultati, sui singoli comportamenti sociali, sono banali. Entrambi i gruppi recuperano prima le relazioni con i genitori, con i fratelli, con i compagni o con gli insegnanti o terapiste. Nel gioco si passa innanzitutto dal disinteresse alla osservazione, alla curiosita`, per arrivare alla richiesta attiva.

Conclusioni.

L'esame comparato dei risultati di una terapia farmacologica individualizzata sulla riduzione dell'isolamento sociale, sulle relazioni personali e sulla attivita` di gioco in comune tra un gruppo di bambini psicotici Down e un gruppo di soggetti psicotici non Down ha mostrato elementi comuni di indubbio interesse. I risultati vanno in parallelo con la durata della terapia, e l'ampliamento delle relazioni personali e della attivita` di gioco in comune ha le medesime caratteristiche evolutive che si riscontrano nel bambino normale. Il ritmo di sviluppo piu` lento, nei bambini Down, se confermato da altre ricerche, potrebbe essere dipendente dai problemi cognitivi propri di questi soggetti.

Riconoscimenti

Ricerca condotta con supporto finanziario no. PSS */0201/00 della Commission of the European Communities, Bruxelles.

Bibliografia.

American Pschiatric Asociation: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (3rd edition revised, DSM-III, R). APA, Washington D.C., 1987.

Bondanini M.: Storia di Nicola, che cerca il sole. Riv. It. Disturbo Intellet. 1990, 3: 95-101.

Cocchi R.: Esperienze di terapia farmacologica nell'adulto Down. Riv. It. Disturbo Intellet. 1988, 1: 57-69

Cocchi R.: Psicosi nel bambino Down e nel bambino normale: analogie e differenze. Riv. It. Disturbo Intellet. 1988, 1: 89-95.

Cocchi R.: Aminoacidi plasmatici in una bambina autistica prima e dopo 7 anni di farmacoterapia. Riv. It. Disturbo Intellet.9 1990a, 3: 127-130.

Cocchi R.: The pharmacological approach to treating childhood psychoses: Theoretical basis. It. J. Intellect. Impair. 1990b, 3: 185-193.

Cocchi R.: Childhood psychoses: Results of drug treatment with Down and non-Down subjects. It. J. Intellect. Impair. 1990c, 3: 195-202.

Cocchi R.: Autismo infantile e sordita` di trasmissione. Si puo` supporre una relazione temporale diversa? Riv. It. Disturbo Intellet. 1990d, 3: 313-320.

Cocchi R., Bonaduce D.: Suscettibilita` alle malattie infettive respiratorie in bambini psicotici Down e non Down. Riv. It. Disturbo Intellet. 1988, 1:173-178

Cocchi R., Bonaduce D.: L'autoaggressivita` nel bambino psicotico. Riv. It. Disturbo Intellet. 1988, 1: 185-191

Grasso Rossetti A.: Il disegno della casa e della figura umana in due soggetti psicotici trattati con farmacoterapia. Riv. It. Disturbo Intellet. 1990, 3: 119-126.

Stampato su Riv. It. Disturbo Intellet. 1991, 4: 41-47.

Corrispondenza: dr Renato COCCHI, via Rabbeno, 3

42100 Reggio Emilia (Italy)

renatocochhi@libero.it

Testo in inglese

Autism

Down's syndrome

Drug therapy

Mental retardation

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