TERAPIA
CON FARMACI PER I DISTURBI DEL SONNO, L'AGITAZIONE PSICOMOTORIA E
L'AGGRESSIVITA' IN UN GIOVANE ADULTO AUTISTICO (aggiornato al settembre 2006).
Renato COCCHI, neurologo e psicologo medico
Riassunto
I genitori di un autistico adulto di 19
anni con precedenti e diagnosi di Disturbo Evolutivo Generalizzato (DSM-IV:
F84.0 Disturbo Autistico) avevano chiesto una terapia per i disturbi del sonno,
l'agitazione psicomotoria e l'aggressività o autoaggressività del loro figlio.
Il trattamento con farmaci neurolettici aveva peggiorato la situazione e
dovette essere sospeso.
A distanza di 35 mesi, una prescrizione
individualizzata senza neurolettici ha portato a miglioramenti in tutti i
sintomi bersaglio e in altri sintomi, tra cui il linguaggio.
Una farmacoterapia negli adulti
autistici, come già osservato negli 8 casi precedentemente descritti (Cocchi
1994; Cocchi 1995) non dovrebbe essere una replica di quello che si fa negli
adulti psicotici. Gli autistici adulti sembrano avere un quadro psicopatologico
diverso, e richiedere una impostazione farmacoterapica specifica e
individualizzata.
Parole chiave: Autismo, caso clinico,
adulto, sonno, aggressività, agitazione psicomotoria, farmacoterapia,
linguaggio, risultati
Autismo e altre psicosi infantili
Modulazione con farmaci delle reazioni di stress
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In due precedenti ricerche erano stati
esaminati i dati epidemiologici e clinici di 8 autisti in età adulta, portati a
visita dai genitori per turbe comportamentali (Cocchi 1994; Cocchi 1995).
Nella prima ricerca, di ognuno di essi era
stata riportata un breve storia clinica. Erano anche stati raccolti i sintomi
più appariscenti e le richieste dei genitori per un migliore controllo
farmacologico dei loro disturbi. Nella seconda ricerca fu fatto un
approfondimento di quella casistica, con particolare riguardo alla terapia
prescritta e ai suoi risultati, quando era stata assunta.
Qui ne verrà presentato un nuovo caso, in
farmacoterapia di 15 mesi.
Il caso.
Inizio ottobre 2003, prima visita. Maschio,
di 19 anni, un autistico adulto già autistico nella prima infanzia (DSM-IV.
F84.0)
Aggressivo, contro le cose, contro se stesso,
e contro gli altri, soprattutto contro i genitori già anziani. Ha disturbi del
ritmo sonno-veglia, con difficoltà di addormentamento, frequenti interruzioni
del sonno (va in bagno 3-4 volte per notte), e risveglio mattutino anticipato.
E' iperattivo. In passato ha fatto terapie
con neurolettici, che lo facevano diventare ancor più aggressivo. Attualmente
non assume alcuna terapia, ma i genitori non ce la fanno più a controllarlo, e
sperano in un qualche sollievo. Si sentono spossati e sfiduciati. Vorrebbero
almeno ridurre l'aggressività contro di loro e i disturbi del sonno.
Intestino tendenzialmente lento, ma non
diarrea. Mangia molto. Cerca dolci, ma preferisce la cioccolata. Non gradisce
il brodo di carne o di dado. Al mattino, non sempre fa colazione. Soffre il
caldo, suda spesso, con cattivo odore. Al mattino è più irritabile. Ha i
capelli grassi. Da piccolo si strappava i capelli e si metteva una mano in
bocca, a piatto. Ha una fame "spaventosa", ma non è particolarmente
obeso. In certi momenti lo sguardo diventa "cattivo". Sempre erezione
al mattino. Un po' di masturbazione, ma forse meno di quel che comporterebbe
l'età. Sente i cambiamenti del tempo. Controlla urina e feci. Se fuori casa,
trattiene l'urina. Spesso perde saliva. Durante il giorno ha frequenti gli
episodi di rocking. Evita lo sguardo. Conta ad alta voce, all'indietro a
partire da una cifra, che non è sempre la stessa. Il linguaggio è presente,
stereotipato e scarsamente comunicativo, ma ben pronunciato. Lo utilizza poco.
Canterella spesso.
Terapia di prova (a dosi giornaliere, per
via orale): Carbamazepina 300 mg; Delorazepam 0.5 mg; Amitriptilina 1 cp;
Clonidina 0.075 mg.
Novembre 2003, primo controllo dopo 35
giorni di terapia. I farmaci non hanno indotto alcun effetto collaterale. Fa
ancora un po' fatica a addormentarsi e a mantenere il sonno. Meno aggressivo.
Intestino invariato. Mangia sempre molto. Forse cerca un po' meno dolci. Ora,
al mattino fa colazione. Sono riprese le stereotipie della voce e delle mani.
Al mattino è meno irritato. Non emana più cattivo odore. Si è ridotto lo
sguardo cattivo. Si masturba come prima. Forse ricorre meno al rocking.
Canterella di più. Continua a non urinare fuori casa. Litiga meno con il
fratello. Più attento, osserva di più, o almeno lo fa vedere di più.
Variazione terapeutica (a dosi giornaliere,
per via orale): Carbamazepina 400 mg; Delorazepam 0.75 mg;
Febbraio 2004, secondo controllo, dopo 123
giorni di terapia. Al mattino è meno aggressivo. Fa un verso strano e va in iperpnea.
Capita nelle prime ore di sonno. Fa meno fatica ad addormentarsi e a mantenere
il sonno. Mangia sempre tanto, forse di più, ma non è ingrassato. Al mattino fa
colazione con biscotti. Sembra che le stereotipie siano diminuite. Si interessa
di più, sostiene di più lo sguardo. E' diventato più furbo. Scomparso l'odore
cattivo. Meno sguardo cattivo. La masturbazione è diminuita, come pure il
rocking. A tavola si comporta meglio. Conta un po' di meno. Si è messo a
leggere il giornale. Non urina fuori casa. Litiga ancor meno con il fratello.
E' più affettuoso. Al centro educativo dove va 5 giorni alla settimana, lo
trovano più ordinato. Forse ha meno intolleranza per le cose o gli ambienti
nuovi. Al mattino è diventato lento. Suda ancora tanto.
Variazione terapeutica (a dosi giornaliere,
per via orale): Amantadina 50 mg; Delorazepam 1 mg.
Inizio giugno 2004 terzo controllo. Secondo
i genitori non ci sono state variazioni. Attualmente è molto gestibile. Per il
padre ha ridotto un po' la stimolazione genitale. E' un po' più tranquillo. Al
mattino è meno aggressivo, rispetto al controllo di febbraio. I genitori
pensano che l'amantadina stia dando problemi (??). L'iperpnea notturna è
diminuita. Mangia sempre tanto, ma meno cioccolato. Non ha difficoltà ad assumere
le medicine. Non vuole più bere acqua, ma solo bibite. La frequenza del rocking
è invariata, come pure le altre stereotipie. Rompe di tutto. Scomparso lo
sguardo cattivo. Sopporta di più lo sguardo altrui. Legge molto, ad alta voce.
Non canta quasi più. Litiga ancor meno con il fratello, che cerca di più. E'
più affettuoso. Al centro educativo lo trovano più ordinato e a volte è lui che
prepara la tavola. Al mattino è un po' lento.
Variazione terapeutica (a dosi giornaliere,
per via orale): Amantadina 25 mg.
Inizio febbraio 2005: quarto controllo.
Secondo i genitori anche questa volta non ci sono state variazioni. E' molto
meno aggressivo e più socievole. Capisce di più, ma non sempre è ubbidiente.
Parla di più, ma non ha migliorato il linguaggio. Usa qualche parola nuova. In
alcuni momenti riesce ad usare frasi più complete (Quando si arrabbia?).
Invariato il ricorso al rocking, che va a periodi, forse quando cambia il
tempo. Se è contento, si dondola di più. Forse legge un po' meno. Con gli estranei
va a simpatia. Anche al centro che frequenta, lo hanno trovato meglio, più
aperto, più disponibile, più collaborante. Segna con la saliva le cose che lo
interessano. Di salute è stato bene.
L'iperpnea è ancora diminuita. Se mangia
troppo di sera, poi respira male. Mangia sempre tanto, ma un po' meno di prima.
Sembra che sia più alto, i calzoni sono diventati corti. Strappa di più i
bottoni dalle magliette e dalle federe del letto, ma lo fa con meno rabbia.
Canterella come in passato. Collabora di più con il fratello. In generale, è
più affettuoso. La stimolazione genitale è come prima, o un po' diminuita. Al
mattino è meno lento. Nel frattempo, non ha diminuito l'interesse per il
cioccolato. Tende a bere tè, soluzione di sali minerali per gli sportivi, bevande
gassate. Di notte non si alza più per andare in bagno. Non conta più in
contrario. Tende meno a svestirsi.
Terapia prescritta (a dosi giornaliere, per
via orale): S-adenosil-l-metionina 200 mg; Clonidina 0.075 mg; Amantadina 25
mg; Delorazepam 0.5 mg; Amitriptilina 10 mg; Carbamazepina 400 mg.
Inizio settembre 2005, quinto
controllo. I genitori dicono che va benino. Il linguaggio è migliorato, con
qualche frase in più. Interviene a tono nei discorsi famigliari. La quantità di
linguaggio non è aumentata, ma usa parole nuove.
Ha avuto una tonsillite, curata con
antibiotici, e ha in corso un raffreddore. L'appetito è buono, e la scelta
alimentare è più variata. Si controlla di più nel mangiare. E' meno avido, ma
ha sempre preferenze per la carne e il cioccolato. L'intestino è più regolato.
In passato andava in bagno anche 10 volte al giorno, ora 3-4 volte. Beve tanto
come in passato, ma meno bevande gassate. Di solito dorme tutta la notte.
E' stato più irritabile e aggressivo, perché
a casa dal centro, per le vacanze estive. In più, il padre operato, non poteva
portarlo fuori a spasso. Infatti, ha bisogno di fare del movimento. Utilizza
grida e saltelli per "scaricarsi". E' aumentata la masturbazione.
Secondo gli assistenti del Centro che frequenta, sta progredendo sia pur a
piccoli passi. Il rocking è diminuito. Risente dei cambiamenti del tempo. Più
vivace e riesce a scherzare. Segna ancora con la saliva le cose che lo
interessano. Strappa sempre le federe, ma meno le magliette. Collabora di più
con il fratello, e in generale è più affettuoso. Solo una volta ha contato
all'indietro.
Nessuna variazione terapeutica.
Ultima decade di febbraio 2006, sesto
controllo dopo 28 mesi di terapia con farmaci. I genitori dicono che va meglio
e lo trovano più disponibile alla relazione interpersonale. Parla di più e in
maniera più corretta. Al Centro Diurno che frequenta lo trovano nettamente
migliorato.
E' un po' dimagrito perché non è più
bulimico di continuo e tende a mangiare solo ai pasti. Il sonno è regolare,
anche se gli piacerebbe restare a letto un po' di più al mattino. Sono
diminuiti gli scatti d'ira, ma se lo provocano reagisce.
E' sempre iperattivo, ma non più
affaccendato senza ragione. Usa meno il bagno, ma si masturba sempre spesso. Il
dondolamento è aumentato. E' un po' euforico, non ha più bisogno di contare
(numerare) all'indietro, non è stato più autoaggressivo.
Variazione terapeutica (a dosi giornaliere,
per via orale): Amantadina 100 mg.
Prima decade di settembre 2006, settimo
controllo dopo 35 mesi di terapia con farmaci.
E' ancora migliorato, in particolare nel
linguaggio espressivo. Si esprime meglio e in maniera concreta. Risponde a tono
(il padre dice: "in merito"). Socializza di più con chi è più
disponibile a comprenderlo. Dimostra più interesse a quello che lo circonda. Ha
cambiato faccia, che è più distesa e serena.
Il personale del Centro Diurno lo trova
ancora migliorato. Si distrae facilmente. Qualche volta si irrita ancora se lo
si richiama. Sopporta sempre male di essere richiamato, ma meno che in passato.
Pur in sovrappeso, è ancora dimagrito. L'alimentazione è più controllata, ma ha
periodi in cui si ingozza di cibo. Solitamente mangia in maniera meno avida e
meno frettolosa. E' sempre iperattivo, Non sempre riesce a finire un pasto
senza alzarsi dalla sedia. Si chiude spesso in bagno per masturbarsi, e
talvolta lo fa ancora anche in pubblico.
Si dondola ancora, ma di meno. Non conta
più. Si interessa a letture di tipo araldico. Ora guarda la televisione.
Scomparsa l'autoaggressività, non aggredisce più la madre, quando questa lo
sgrida. I genitori hanno sospeso da tempo il delorazepam, senza avvertire,
perché di notte il figlio andava in apnea [???].
Variazione terapeutica (a dosi giornaliere,
per via orale): Mantenuta la sospensione del delorazepam, si prescrive oxazepam
30 mg.
Discussione.
Anche questo caso è stato affrontato con una
farmacoterapia le cui ragioni erano state riportate in un articolo precedente
(Cocchi 1990).
Il tentativo fatto da altri medici di utilizzare
dei neurolettici si risolse in un peggioramento. Se il problema non è la
dopamina o fosse anche un suo deficit, agire riducendone l'azione potrebbe
portare ad altri squilibri.
Si direbbe che chi aveva prescritto quei
farmaci, abbia affrontato il quadro psicopatologico allo stesso modo con cui si
affrontano i disturbi psicotici dell'adulto, non necessariamente con ritardo
mentale.
In effetti si voluto agire sulla
aggressività e sull'agitazione psicomotoria con una azione prevalentemente
sedativa.
Ammesso che questa condotta terapeutica sia
valida per l'insufficiente mentale adulto - e c'e' chi la discute decisamente,
e io tra questi - resta da chiedersi se essa possa essere trasferita tale e
quale all'individuo autistico diventato adulto. Di fatto mi sembra proprio che
sia avvenuto questo.
Come abbiamo detto nella ricerca precedente
(Cocchi 1994), un tale modo di procedere sembra avere almeno tre
giustificazioni, come ho già scritto (Cocchi 1995).
La prima è che la condizione di adulto ha
determinato un passaggio di competenza tra il neuropsichiatra infantile e uno
psichiatra che molte volte non ha alcuna esperienza di autismo infantile.
I genitori, spesso sfiniti dopo i tanti
tentativi terapeutici inconcludenti quando non del tutto assurdi, intrapresi
durante l' infanzia del figlio, si sono ormai rassegnati e chiedono il minimo,
per una situazione che è cambiata in peggio con l'aumento dell'età del figlio.
Di solito si accontenterebbero di una condizione più vivibile per il figlio e
per se stessi, invecchiati e spesso rimasti soli a gestire il peso della
malattia del figlio.
La terza è che lo psichiatra interviene
secondo le linee di guida della psichiatria degli adulti e pertanto affronta i
disturbi dell' autistico adulto in maniera prevalentemente sedativa, sperando
di agire così sul sonno, sull' eccitamento psicomotorio e sull' aggressività e
autoaggressività.
Non sempre, come si e' visto anche in questo
caso, questo risultato viene raggiunto.
D'altra parte, chiunque abbia avuto a che
fare con gli insufficienti mentali non ha difficoltà a notare che un autistico
adulto, pur essendo un evidente ritardato mentale, ha comportamenti e modalità
di approccio alla realtà che differiscono nettamente da quelli di un
insufficiente mentale diventato adulto.
Si tratta di aspetti molto tipici e visibili
immediatamente. Di solito, permettono di fare diagnosi di autismo dopo pochi
minuti di osservazione, ancor prima di aver cominciato a raccogliere
l'anamnesi.
Comunque, nella attuale terapia di questo
caso non sono stati utilizzati neurolettici.
C'è un problema nuovo, che però ho già
incontrato con altri pazienti.
Se all'inizio i genitori chiedono il minimo,
quando sono stati ottenuti i risultati che permettono loro di essere meno
direttamente implicati, forse sperano in una guarigione. Per questa ragione non
sono più grado di notare i pur piccoli miglioramenti tra un controllo e
l'altro, e non avendo quello in cui speravano, danno una informazione negativa.
In passato, come detto nei resoconti del
terzo e del quarto controllo, alla mia domanda iniziale, generica (Come va?
Meglio, peggio, tale e quale?) i genitori rispondevano di non aver visto
variazioni. Poi, se facevo domande specifiche, si scopriva che c'erano state
variazioni positive. Ora ammettono subito il miglioramento.
Io non avevo mai promesso
"guarigioni" di sorta, e avevo detto loro che la terapia sarebbe
stata lunga e difficile. Bisognava "convincere" il cervello che
poteva funzionare ad un livello più evoluto, e non si trattava di certo di una terapia
con tempi rapidi.
D'altra parte, nei miei resoconti della
prima visita e dei controlli, riporto sempre e solo quanto rispostomi dai
genitori, e eventuali miei dubbi sono inseriti tra parentesi quadre.
L'evoluzione di questo caso, comunque,
sembra migliore di quelle riportate negli 8 casi precedenti (Cocchi 1995).
Bibliografia.
Cocchi R.: L'approccio farmacologico al
trattamento delle psicosi infantili: basi teoriche. Riv. It. Disturbo Intellet.
1990, 3: 211-217. <www.stress-cocchi.net/Autism7-it.htm>
Cocchi R.: Autisti diventati adulti: 8 casi.
Riv. Ital. Disturbo Intellet. 1994, 7: 241-248.
<www.stress-cocchi.net/Autism5-it.htm>
Cocchi R. Terapie con farmaci per i
disturbi del sonno, l'agitazione psicomotoria e l'aggressività in giovani
adulti autistici. Riv. It. Disturbo Intellet. 1995, 8: 235-240.
<www.stress-cocchi.net/Autism4-it.htm>
Immesso in internet il 7 marzo 2005. Copyright by Renato Cocchi, 2005
Corrispondenza: dr. Renato COCCHI, via Rabbeno 3
42100 Reggio Emilia (Italy)
renatococchi@libero.it
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