TERAPIE CON FARMACI PER I DISTURBI DEL SONNO, L'AGITAZIONE PSICOMOTORIA E L'AGGRESSIVITA' IN GIOVANI ADULTI AUTISTICI

Renato COCCHI, neurologo e psicologo medico

Riassunto

I genitori di 8 autistici adulti di eta' 16-25 anni con precedenti e diagnosi di Disturbo Evolutivo Generalizzato (DSM-III, R: 299.00: Disturbo Autistico ad insorgenza precoce) avevano chiesto una terapia per i disturbi del sonno, l'agitazione psicomotoria e l'aggressivita' dei loro figli. Sei di essi avevano gia' in corso terapia con farmaci, in prevalenza neurolettici.

A distanza di 6 mesi dalla revisione delle terapie precedenti, una prescrizione individualizzata ha portato a notevoli miglioramenti in tutti i 6 casi in cui i parenti hanno eseguito la cura.

Una farmacoterapia negli adulti autistici non dovrebbe essere un replica di quello che si fa negli adulti psicotici. Gli autistici adulti sembrano avere un quadro psicopatologico diverso, e richiedere una impostazione farmacoterapica specifica.

 Parole chiave: Autismo,adulti,sonno,aggressività,agitazione psicomotoria,farmacoterapia.

Testo in inglese

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In una precedente ricerca e' stato erano stati esaminati i dati epidemiologici e clinici di 8 autisti in eta' adulta, portati a visita dai genitori per turbe comportamentali (Cocchi 1994).

Di ognuno di essi era stata riportata un breve storia clinica. Erano anche stati raccolti i sintomi piu' appariscenti e le richieste dei genitori per un migliore controllo farmacologico di essi. Questa seconda ricerca costituisce un approfondimento di questa casistica, con particolare riguardo alla terapia prescritta e ai suoi risultati, quando sia stata assunta.

Risultati

Le cartelle di 8 autistici diventati adulti hanno permesso la raccolta di una serie di dati, epidemiologici e clinici, raccolti nelle tabelle 1-6.

Tabella 1: Riassunto dei dati epidemiologici.

Dato	Caso 1	Caso 2	Caso 3	Caso 4	Caso 5	Caso 6	Caso 7	Caso 8
Sesso	M	M	M	M	F	F	M	M
Eta', in anni, alla prima visita	25	21	19	17	20	16	21	18
Diagnosi retrospettiva al DSM-III,R: 299.00
	Si'	Si'	Si'	Si'	Si	Si'	Si'	Si'
Insorgenza <36 mesi	Si'	Si'	Si'	Si'	Si'	Si'	Si'	Si'
Scolarita'	No	No	No	Si'	No	No	No	No
Disturbi EEG	No	No	No	Si'	No	No	No	No (*)

(*) accessi epilettici senza che ai controlli (pochi) sia stato trovato EEG+

Tutti gli 8 casi - in accordo con il DSM-III,R - hanno avuto la conferma retrospettiva della diagnosi di Disturbo Autistico, insorto prima dei 3 anni.

Il livello di scolarizzazione indica un grave ritardo mentale per 7 soggetti e un ritardo meno grave, ma sempre presente per uno di essi (caso 4).

Tabella 2: Riassunto dei sintomi piu' significativi.

Sintomo	Caso 1	Caso 2	Caso 3	Caso 4	Caso 5	Caso 6	Caso 7	Caso 8
Sonno disturbato	+++	++	+	+	++	+++	+++	++
Improvvisi cambi di umore	?	++	+++	++	+++	+++	++	+++
Agitazione psicomotoria	+(#)	++	+++	++	+++	++	++	+++
Aggressivita'	+++	++	+++	++				+++
Autoaggressivita'	++		+++	+
Bulimia	+++				+++

Simboli: (+) presente in grado modesto; (++) medio; (+++) grave; (#) attualmente sedato.

I disturbi del sonno, le repentine variazioni del tono dell'umore (probabili anche nel caso 1, con l'aggressivita' come sintomo derivato) e l'agitazione motoria, abbastanza sedata nel caso 1, sono sintomi comuni, mentre l'aggressivita' manca in due femmine e in un maschio.

E' curioso notare come i disturbi del tono dell'umore, ben distinguibili da una depressione reattiva accennata dal DSM-III, R, benche' presenti sicuramente in 7 casi su 8 e quasi certamente anche nel caso 1, non abbiano poi avuto alcun tentativo di trattamento.

Tabella 3: farmacoterapia in corso (dosaggi giornalieri in mg).

Farmaco	Caso 1	Caso 2	Caso 3	Caso 4	Caso 5	Caso 6	Caso 7	Caso 8
Aloperidolo						4.5
Clozapina	60		120				(*)
Clopentixolo	25				25	25
Flunitrazepam					2
Carbamazepina	600
Levomepromazina	100				100
Fenobarbital								100
Delorazepam						1.5

(*) dosaggio variabile non sempre somministrato, se comparivano effetti collaterali.

L'intervento di uno psichiatra per adulti e' stato richiesto per questi sintomi frequenti e disturbanti, e la terapia prescritta e' stata prevalentemente impostata ricorrendo ai neurolettici. Il caso 8 ha avuto solo un trattamento con barbiturico, per una forma clinica di epilessia, probabilmente temporale.

Tabella 4: Richieste dei genitori.

Controllo del sintomo:	Caso 1	Caso 2	Caso 3	Case 4	Caso 5	Caso 6	Caso 7	Caso 8
Sonno	Si'	Si'	Si'		Si'	Si'	Si'	Si'
Aggressivita'	Si'	Si'	Si'					Si'
Agitazione		Si'	Si'	Si'	Si'	Si'	Si'	Si'
Bulimia	Si'			Si'

I genitori hanno chiesto l'intervento di uno psichiatra per questi sintomi abituali e disturbanti.

Tabella 5: farmacoterapia proposta (dosaggi giornalieri in mg).

Farmaco (nuova prescrizione)	Caso 1	Caseo2	Caso 3	Caso 4	Caso 5	Caso 6	Caso 7	Caso 8
Clotiapina	80	10	30
Carbamazepina	600	100	400	300		200	100	400
Delorazepam			2	0.5		1		2
Nortriptilina			25
Piridossina				15'	150	150	75	150
Glutammina + pemolina				90 + 10			90 + 10
5-idrossi-triptofano				50				100
Viloxazina				50	100			100
Clopentixolo					25
Flunitrazepam					1
Clonidina (gamma)	75					75		75
Bromazepam							0.75
Diazepam		2
Naltrexone		5
Clobazam	20
Amitriptilina	10

Rispetto alla terapia in corso, la terapia da me prescritta e' molto piu' modulata, utilizzando 16 farmaci al posto di 8. Di essi solo 2 sono neurolettici (25%) mentre erano 4 i neurolettici utilizzati nelle terapie in corso (50%).

Compaiono gli antidepressivi, non utilizzati in precedenza (25%) e una scelta piu' ampia di tranquillanti benzodiazepinici. Come stabilizzatore dell'umore e' stata utilizzata la carbamazepina.

Tab. 6: Risultati terapeutici sui sintomi principali, a 6 mesi di distanza.

Sintomo indagato	Caso 1	Caso 2	Caso 3	Caso 4	Caso 5	Caso 6	Caso 7	Caso 8
Sonno (prima)	+++	++	+	+	++	+++	+++	++
(dopo)	+	++(#)	=	(&)	+	=	+	+
Umore (prima)	(?)	++	+++	++	+++	+++	++	+++
(dopo)	=	++	+		=	+	+	+
Agitazione (prima)	+	++	+++	++	+++	+++	++	+++
(dopo)	=	++	+		++	=	=	+
Aggressivita' (prima)	+++	++	+++	++				+++
(dopo)	+	++	=					=
Autoaggressivita' (prima)	++		+++	+				+++
(dopo)	+		+	+				++
Bulimia (prima)	+++				+++
(dopo)	++				++

(#) ha assunto solo naltrexone, senza risultati apprezzabili (Cocchi, 1991); (&) la terapia non e' mai stata assunta

Sia pure con variazioni individuali, i risultati sono stati decisamente buoni su tutti i comportamenti disturbanti, ad eccezione della bulimia, che pur ha avuto un suo lieve miglioramento.

Discussione

Questo e' il seguito di una ricerca precedente, sugli stessi 8 casi, limitata agli aspetti epidemiologici e clinici, con un breve resoconto per ogni caso (Cocchi, 1994).

Si direbbe che gli psichiatri che avevano prescritto i farmaci in corso abbia affrontato il quadro psicopatologico allo stesso modo con cui si affrontano i disturbi psicotici dell'adulto non necessariamente insufficiente mentale.

In effetti si e' agito di massima con i neurolettici, tentando una azione prevalentemente sedativa e in parte antipsicotica.

Ammesso che questa condotta terapeutica sia valida per l'insufficiente mentale adulto - e c'e' chi la discute decisamente - resta da chiedersi se essa possa essere trasferita pari pari all'autistico adulto. Di fatto ci sembra proprio che avvenga questo.

Come abbiamo detto nella ricerca precedente, un tale modo di procedere sembra dovuto ad almeno tre ragioni.

La prima e' che la condizione di adulto ha determinato un passaggio di competenza tra il neuropsichiatra infantile e uno psichiatra che molte volte non ha alcuna esperienza di autismo infantile.

I genitori, spesso sfiniti dopo i tanti tentativi terapeutici inconcludenti quando non del tutto assurdi, intrapresi durante l' infanzia del figlio, si sono ormai rassegnati e chiedono il minimo. Di solito si accontentano di una situazione piu' vivibile per il figlio e per se stessi, invecchiati e spesso rimasti soli a gestire il peso della malattia del figlio.

La terza e' che lo psichiatra interviene secondo le linee di guida della psichiatria degli adulti e pertanto affronta i disturbi dell' autistico adulto in maniera prevalentemente sedativa, sperando di agire cosi' almeno sul sonno, sull' eccitamento psicomotorio e sull' aggressivita' e autoaggressivita'.

Non sempre, come si e' visto da questa piccola casistica, questo risultato viene raggiunto.

D'altra parte, chiunque abbia avuto a che fare con gli insufficienti mentali non ha difficolta' a notare che un autistico adulto, pur essendo un evidente ritardato mentale, ha comportamenti e modalita' di approccio alla realta' che differiscono nettamente da quelli di un insufficiente mentale divenuto adulto.

Si tratta di aspetti molto tipici e visibili immediatamente; di solito, permettono di fare diagnosi di autismo dopo pochi minuti di osservazione, ancor prima di aver cominciato a raccogliere l'anamnesi.

Bibliografia

American Psychiatric Association: Diagnostic and statistic manual of mental disorders. Third edition, revised. A.P.A., Washington D.C., 1987 (Seconda edizione italiana: Masson, Milano 1993).

Cocchi R.: The pharmacological approach to treating childhood psychoses. Theoretical basis. Ital. J. Intellect. Impair. 1990, 3: 185-193.

Cocchi R.: Esperienze sull'uso del naltrexone in soggetti autistici. Uno studio clinico. Riv. Ital. Disturbo Intellet. 1991, 4: 261-266.

Cocchi R.: Autisti diventati adulti: 8 casi. Riv. Ital. Disturbo Intellet. 1994, 7: 241-248.

Stampato su Riv. It. Disturbo Intellet. 1995, 8: 235-240

Author's address : dr. Renato COCCHI, via Rabbeno, 3

42100 Reggio Emilia (Italy)

renatococchi@libero.it

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