L'APPROCCIO FARMACOLOGICO AL TRATTAMENTO

DELLE PSICOSI INFANTILI: BASI TEORICHE

Renato COCCHI MD, neurologo e psicologo medico

 

Riassunto

Il trattamento farmacologico delle psicosi infantili trova fondamento sia nella sempre maggiore evidenza di un primitivo disturbo biologico, sia anche nella necessita` di non ignorare l'inscindibile unita` bio-psichica dell'organismo umano.

Ritenuta per ora impraticabile l'ipotesi americana, che postula un unico errore biologico correggibile con un unico farmaco, l'approccio da noi attuato da almeno 8 anni (documentato nella sezione videotapes) parte da queste premesse:

i. come tutte le malattie, anche le psicosi infantili presentano sintomi di stress metabolico endogeno, dovuto alla malattia stessa (per non parlare anche di quello psicologico secondario), sintomi che possono  essere trattati con farmaci;

ii. i sintomi, che sono segnali della disfunzione di una o piu` vie neurochimiche, possono essere corretti a ritroso, con farmaci, riducendo per questa via il  presumibile squilibrio neurochimico complessivo e l'espressivita` della malattia stessa.

In questo approccio l'uso di sostanze fisiologiche occupa un posto fondamentale, mentre e` del tutto ignorato, fino all'eta` pre-adolescenziale, quello dei neurolettici.

Questo tipo di terapia e` perfettamente compatibile con ogni altro genere di intervento (psicologico, in senso lato) che viene ad essere facilitato.

Diversi casi cosi` trattati sono stati presentati, con tutte le indicazioni specifiche, nella sezione di videotapes del Convegno di Urbino.

Parole chiave: Psicosi infantili, autismo, stress, farmacoterapia, GABA, glutammina, carbamazepina.

Testo in inglese 

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Le basi teoriche dei trattamenti farmacoterapici che attuo in casi dé psicosi infantile fin dal 1981 non sono semplici, ma, almeno credo, hanno una loro linearita`.

Innanzitutto ho bisogno di fare uná serie di premesse che ritengo indispensabili per comprendere sia il mio lavoro, sia quello di altri operatori, che, pur agendo con mezzé non farmacologici, tuttavia sostengono di ottenere risultati apprezzabili.

Esclusa la terapia comportamentale, che giudico una tecnica a se` stante, i casi sono due:o qualcuno di noi sta interpretando troppo favorevolmente il proprio lavoro, o tutti stiamo dicendo la verita`, anche se si tratta sempre di una verita` parziale.

Ritengo valida, fino a prova contraria, questa seconda ipotesi.

Devo pero` aggiungere subito che seni cattivi, fortezze vuote e pesci-bambini, quando diventano articoli di fede, trascendono l'ambito della scienza, come oggetto verificabile sperimentalmente, o almeno prevedibile con grande approssimazione statistica.

Una cosa e` la descrizione di un comportamento, un'altra e` la sua interpretazione. Quando quest'ultima, espressa in modo metaforico, viene utilizzata per imporre ai genitori una camicia di forza ideologica, i rischi sono tanti e vanno da una inutile attribuzione di colpa ai genitori stessi (ammesso che cio` abbia un senso) ad una perdita di tempo prezioso nella cura del bambino.

In questo concordo perfettamente con quanto a suo tempo scritto da Ritvo e Laxer (1983).

Ho gia` affermato che non considero un trattamento psicologico del bambino psicotico come un errore terapeutico, ma solo un approccio molto incompleto. Il fatto che nella sessione di videotape abbia presentato un caso di terapia farmacologica in corso dal 1982 (Cocchi, 1990a) dovrebbe essere la dimostrazione che quanto sto facendo non e` frutto di una recente conversione.

Da tempo sono convinto che le psicosi infantili non solo abbiano una base biologica (vedi per una rassegna del problema: Cordella 1989c e 1990), ma anche che un approccio biologico sia uno dei mezzi indispensabili per poterle affrontare con maggiori probabilita' di riuscita.

Nonostante cio`, a differenza di tanti colleghi, non ho mai sconsigliato i genitori di servirsi anche di altre terapie integrative. Molto spesso pero` sono dovuto scendere nelle catacombe, vale a dire ho dovuto e devo tuttora accettare che i genitori neghino che il figlio ha in corso una terapia farmacologica, affinche` esso possa usufruire degli altri trattamenti erogati dai servizi pubblici.

Anche questa, purtroppo, e` una caratteristica dell'approccio farmacologico, oggi in una Italia, in cui una mancata conoscenza sistematica dell'uso dei farmaci neuropsicoattivi non si trasforma iî un "non sappiamo", bensi` in un acritico "non vogliamo".

Quanto agli aspetti psicologici, in ogni malattia, ed anche nelle psicosi infantili, c'e` sempre una componente psicologica negativa, secondaria alla malattia stessa. Il punto critico sta nel non confondere questo, che e` un fenomeno secondario, e che si riscontra sempre, con la causa primaria.

Nei malati terminali, ad esempio in quelli affetti da cancro, questo aspetto psicologico sta ricevendo attenzione e trattamento, com'e` giusto e logico, ma nessuno si illude che esso possa invertire il corso fatale della malattia.

Per anni nelle psicosi infantili sé e` fatto invece questo errore e, purtroppo, temo che lo si continuera` a fare, con il risultati che i bambini autistici di 20 anni fa adesso sono degli adulti autistici.

Dato che non sono diventati, ad esempio, degli schizofrenici, il loro trattamento e` ancor piu` difficile, anche se, e lo dico per esperienza, qualcosa si puo` sempre fare, specie sul versante comportamentale.

Ho cosi` concluso questa parte, che non e` uno sfogo, ma un semplice rendiconto e un avvertimento per chi vorra` percorrere la strada dell'approccio farmacologico nella terapia delle psicosi infantili.

Non ho pero` finito con le  premesse indispensabili per comprendere il mio lavoro.

Da almeno vent'anni sono convinto che i meccanismi cerebrali non funzionano sulla base di una serie di relazioni lineari e indipendenti di causa ed effetto, ma come sistema multivariabile, in cui i vari meccanismi sono interconnessi, sia pur con qualche gerarchia.

Da cio` consegue:

  1. che non sara` mai un singolo neurotrasmettitore il responsabile di sindromi complesse come quelle delle psicosi infantili;
  2. che la terapia non potra` mai essere fatta con un singolo farmaco, quand'anche fosse la vitamina B6, che entra in piu` di 60 diversi meccanismi del metabolismo cerebrali e che io adopero da almeno 15 anni.

Nelle psicosi infantili la politerapia, che io applico abitualmente, consente sempre bassi dosaggi, bilanciamento tra i vari farmaci, sinergismi, mancanza di assuefazione, e la possibilita`, se ben condotta, di una interruzione senza fenomeni di rimbalzo.

Tuttalpiu`, dopo un certo lasso di tempo, si ritorna alla situazione precedente, cio` che dimostra che la terapia e` stata, almeno fino a quel momento, soltanto di tipo sostitutivo.

Purtroppo molti medici non hanno chiara la nozione di "terapia sostitutiva", e, in caso di interruzione della terapia, confondono il ritorno alla condizione di pre-cura con il fenomeno dell'assuefazione, che e` ben diverso.

Una politerapia che agisca sul SNC dovrebbe essere condotta, secondo me, con sostanze fisiologiche, fin dov'e` possibile, cio` che permette di ridurre i tanto paventati e tanto poco dimostrati rischi di tossicita`.

Per quanto riguarda solo le vitamine, il cervello umano le usa in maniera differenziale a seconda delle varie zone (Baker et al., 1984). Non e` quindi assurdo che un malfunzionamento di strutture come il ponte ed il mesencefalo, quale sé deve presumere nella maggior parte degli strabismi, possa essere corretto anche somministrando le due vitamine maggiormente utilizzate iî queste strutture, la piridossina e la biotina.

La mia esperienza in proposito e` gia` stata pubblicata, per il nistagmo spontaneo (Cocchi e Branchesi, 1989; Cocchi e Maniscalco, 1990) e lo sara` per lo strabismo convergente.

Ne consegue che, fatto salvo il resto del quadro clinico, in presenza dei sintomi "nistagmo spontaneo" o "strabismo convergente¢ (spesso associati), - e esclusa, per lo strabismo, una origine refrattiva -, si ha indicazione per l'uso di queste due sostan-ze fisiologiche.

In altri termini, tutta una serie di sintomi possono indirizzare verso i meccanismi neurochimici malfunzionanti. A questo proposito non e` detto pero` che un funzionamento deficitario corrisponda necessariamente ad un deficit del neurotrasmettitore interessato.

Nelle psicosi infantili c'e` spesso un'iniziale ipersensibilita` sensoriale, particolarmente evidente per i suoni, ma anche, sembra, per gli altri canali sensoriali.

Poiche` pare ormai accertato che le vie afferenti sensoriali utilizzino principalmente il glutammato, come neurotrasmettitore, (Fagg, 1985) un'ipersensibilita` di questo tipo deve far pensare non ad un deficit, bensi` ad un eccesso di glutammato. Il risultato sara` quello di uno stress sensoriale (come avviene, anche per individui normali in presenza di un rumore eccessivo continuo, ad esempio). Nella condizione di ipersensibilita` sensoriale acustica, anche il suono normale raggiungerà la soglia del dolore e produrra` ulteriore stress.

Se la cosa dovesse avvenire per tutti i canali sensoriali, per questa via si avrebbe il blocco del passaggio degli stimoli, che sembra tipico delle psicosi infantili.

Il glutammato non ha un punto critico in grado di limitarne la sintesi nel SNC a differenza di queì che avviene con la GAD per il GABA (Baxter, 1976), del qual ultimo il glutammato stesso e` il piu` importante precursore.

Dato che il glutammato arriva al SNC o come derivato dalla glutamminá o dal glucosio, tramite il ciclo di Krebs (Ward, Thanki e Bradford, 1983), l'unica via per limitarne l'apporto puo` essere quella della riduzione dell'apporto alimentare di queste sostanze, limitando l'introduzione dei cibi che ne sono piu` ricchi: brodo, per la glutammina, dolci per il glucosio (Cocchi, 1990b) o riduzione complessiva dell'alimentazione per il tutto.

Ecco altri tre sintomi di grande rilievo informativo.

Anche qui pero` salta fuori un'altra variabile: il bisogno di pastasciutta o di pane, che si trova spesso in questi bambini puo` indicare un altro tentativo di compensazione. Ormai e` certo che nei cereali, tra cui il grano, si trovano, pari pari, due benzodiazepine, il diazepam e il N-demetildiazepam (De Blas, 1988), che sono pertanto anche sostanze naturali, benche` siano state scoperte innanzitutto come sostanze di sintesi.

C'e` da chiedersi se non sia la necessita` di queste sostanze che orienta l'alimentazione del bambino sui cereali. E` un punto importante sul quale, forse, dovremo far ritorno. Gia`, a proposito dell'autoagressivita`, avrete compreso che l'organismo tenta di compensare, prima di attestarsi su uno stato di funzionamento piu` deficitario (Cocchi e Bonaduce, 1988).

Si tratta di un dato comune della fisiologia, anche se poco considerato in relazione al funzionamento cerebrale. Ogni compenso sara` pero` sempre parziale, altrimenti, se funzionasse al 100% non avremmo la malattia.

Con l'autoagressivita` il rischio piu` probabile da combattere e` il collasso cardiocircolatorio.

L'aumento dell'increzione adrenergica e noradrenergica periferica e cortisolica e` una via per ridurre questo rischio (Cocchi e Bonaduce, 1988).

Una difficolta` di addormentamento e` sempre segno di un deficit serotoninergico centrale (Puizillout et al., 1981), e c'e` chi ha bisogno, alla sera, prima di addormentarsi di un bicchiere di latte, uno degli alimenti piu` ricchi di triptofano (Geigy Scientific Tables, 1981), il precursore della serotonina.

Ma non si deve dimenticare che anche l'aumentata increzione di cortisolo e` in grado di promuovere la sintesi di serotonina (Rastogi e Singhal, 1978) , e lo sbattere la testa contro il capoletto, con un'azione autoaggressiva, o semplicemente il dondolarsi, l'autocullarsi, potrebbero avere la funzione di indurre il sonno.

Altro elemento da prendere in considerazione e` il rapporto tra SNC e SN Vegetativo.

Ormai e` chiaro che continuare a chiamarlo SN Autonomo e` un errore, essendo stata dimostrata una sua attivazione a partenza ipotalamica, (Goto et al., 1985) specie nelle condizioni di stress intenso o cronico, attivazione che e` prevalentemente parasimpaticotonica vagale. Una facilita` alle diarree improvvise, di corta durata e senza  ragione sara` un altro sintomo di notevole valore.

Di qui l'utilita` di conoscere tutti i sintomi di questa attivazione, proprio perche` ci rimandano a meccanismi centrali.

La conoscenza di 40-50 sintomi di questo tipo ci possono quindi dare informazioni sul funzionamento cerebrale e cerebellare del glutammato, del GABA, della serotonina, della noradrenalina, dell'acetilcolina, della dopamina, degli oppiati endogeni, tanto per citare i piu` conosciuti tra i neurotrasmettitori.

E` stato dimostrato come in condizioni di stress tutti questi neurotrasmettitori possano essere coinvolti contemporaneamente, per effetto dell'eccesso di inibizione B-GABAergica (vedi sotto, per i riferimenti bibliografici).

Credo che il punto critico sia appunto lo stress, e di qui si puo` ripartire per tentare una comprensione sia delle ragioni di una farmacoterapia come da me condotta, sia della possibile causa delle psicosi infantili.

L'increzione corticosteroidea da stress, di per se stessa, ha effetté neurotossici sui recettori cortisolici ippocampali, che inibiscono retroattivamente l'increzione corticosteroidea stessa. Per questa via gia` si riducono le capacita` dell'organismo di rispondere adeguatamente agli stress successivi.

Per di piu` aumenta anche l'effetto ipersensibilizzante prima, neurotossico poi del glutammato, anche sulla corteccia frontale (vedi Cordella 1989a e 1989d, per una rassegna del problema).

Questo pero` e` un meccanismo secondario, molto importante per una comprensione globale, ma non ancora esplicativo della causa scatenante. Per la comprensione di quest'ultima occorre rifarci ai rapporti tra stress e GABA. Sotto l'influenza di un agente stressogeno i recettori GABAergici di tipo A, quelli sensibili all'azione delle benzodiazepine, cambiano rapidamente di conformazione (Medina et al., 1983), riducendo la potenza dell'inibizione GABAerica di tipo A.

Cio` puo` essere un evento temporaneo, ma se lo stress e` moltï intenso o dura a lungo puo` diventare una condizione stabile (Braestrup e Nelsen, 1983; Biggio et al., 1984) e determinare una cascata di eventi successivi quali:

Questo, molto sommariamente, per quanto gia` si conosce. Il tipo di stress che ha piu` probabilita` di scatenare questa catena di eventi e` lo stress pre-, peri- e neonatale (Cordella 1989a e 1989b), non tanto grave da determinare la morte neuronale massiva, cosa che puo` avvenire, ma in questo caso i quadri saranno  quelli delle paralisi cerebrali infantili, dell'insuffi-cenza mentale e dell'epilessia.

Evidentemente, un neonato che inizia la sua vita relazionale in queste condizioni, puo` in partenza avere una soglia emotiva piu` bassa, con tutte le conseguenze del caso, neurovegetative, psicologiche e psicodinamiche secondarie.

Ma spesso il quadro non e` tale fin dalla nascita.

Ben noto e` invece il caso del bambino autistico che, per il primo o parte o per tutto il secondo anno di vita non solo non ha mostrato alcun segno di psicosi, ma si era sviluppato con ritmi accelerati, per quel che riguarda deambulazione autonoma e linguaggio.

Se si fa un'indagine retrospettiva si scopre che c'erano, se si sapevano valutare, dei sintomi di intacco neurovegetativo, e comportamentale (Negri, 1990) ma la loro importanza e` solo quella di segnali di rischio, tra l'altro non ancora quantificato, a questo proposito.

Poi il crollo e la regressione, coî la comparsa di sintomi francamente psicotici. E` possibile interpretare anche questo accadere nell'ottica dello stress? Secondo me si`, se si tiene conto di tre fatti:

  1. che uno stress puo` avere anche un agente scatenante metabolico interno;
  2. che il secondo anno di vita e` un momento molto delicato, in cui viene reclutato il funzionamento di meccanismi cerebrali che hanno raggiunto in quest'epoca la loro maturazione e che potrebbero essere stati intaccati dalla causa primaria, senza che sia stato possibile accorgersi, fino a quel momento, del loro stato di malfunzionamento;
  3. che lo squilibrio funzionale tra aree cerebrali intatte ed intaccate potrebbe esso stesso essere causa di ulteriore stress, raggiungendo livelli che l'organismo non e` piu` in grado di controllare.

Nella sindrome di Down, lo stress metabolico continuo, dovuto alla presenza del terzo cromosoma 21 e all'effetto dose conseguente ha molte piu` possibilita` di innescare un viraggio psicotico, per la cronicita` dello stimolo, e per la riduzione, documentata sperimentalmente, delle capacita` di risposta allo stress (Cocchi, 1989).

Il perche` poi, a parita` di agente stressogeno, sia nei Down che nei bambini normali, non avvenga un viraggio psicotico in tutti i casi, questo fa parte della variabilita` costituzionale individuale delle capacita` di risposta allo stress (Vogel., 1985). Se questa molto sommaria introduzione ad un problema che richiederebbe un seminario di almeno 30 ore per essere completamente sviscerato e` riuscita a far intravedere la multivariabilita` dei meccanismi implicati, si puo` comprendere come tutte le tarapie proposte, dalla vitamina B6, cofattore della GAD e quindi implicata nella sintesi del GABA, alla fenfluramina, al naltrexone, alla correzione dietetica, agli interventi psicologici con azione prevalentemente ansiolitica possano, ognuna di per se stessa, portare a qualche effetto.

Ognuna di esse infatti puo` correggere il relativo meccanismo neurochimico malfunzionante. Ognuna di esse sara' pero` sempre e solo una terapia parziale. Non solo cio`, ma l'aumento delle dosi in monoterapia, dal farmaco alla stimolazione sensoriale, puo` essere responsabile di aggravamento in quanto causa di ulteriore squilibrio neurochimico da stress.

Se vi stupisce, pensate a quanto avviene con le terapie antibiotiche fatte a bambini gia` fragili, con paralisi cerebrale infantile o insufficienza mentale, ad esempio. Occorre sempre ricordare che bastano 250.000 unita` di penicillina per portare in convulsione un gatto adulto (Van Gelder et al.,1983), e la reazione convulsiva viene ora considerata come risultato di uno squilibrio tra neurotrasmettitori inibitori (tipo GABA) ed eccitatori (tipo glutammato) (Meldrum, 1984).

Con quali criteri allora si puo` impostare una terapia farmacologica nel bambino psicotico?

In sommario:

  1. Valutare i sintomi per determinare il particolare squilibrio neurochimico di quel bambino;
  2. cominciare a correggere, riaprendo la funzionalita` del recettore GABAergico di tipo A; i maggiori farmaci anti stress sono, come e` noto, le benzodiazepine e la migliore tra esse e` ancora il diazepam.
  3. usare bassi dosaggi dei farmaci, per evitare azioni di stress metabolico da farmaci;
  4. utilizzare, il piu` possibile, sostanze fisiologiche;
  5. non aspettarsi ne` far intravedere risoluzioni a breve termine, ma basarsi su piccoli e successivi progressi; bisogna prospettare anni di terapia farmacologica (Cocchi, 1990c);
  6. mettere in conto momenti di stasi o di regressione, che possono sempre esserci e che vanno interpretati (Cocchi, 1990b). Una terapia che andava bene, puo` diventare improvvisamente insufficiente per controllare uno stress aggiuntivo (spesso di natura stagionale);
  7. non ignorare eventuali effetti eccitatori, cosiddetti "paradossali", dei farmaci utilizzati (Cocchi, 1990c);
  8. per quel che e` la mia esperienza, non e` necessario usare neurolettici, fino all`eta` pre-adolescenziale;
  9. non tutte le variabili sono ancora conosciute, per cui i successi possono essere molto modesti o nulli nel 10% dei soggetti, almeno per quel che e` la mia esperienza (Cocchi 1990c);
  10. iniziare la terapia al piu` presto, perche` questo e` anche il solo modo di sperare in un maggiore intervento della plasticita` neuronale, se non altro sinaptica.

Sicuramente i videotape da me presentati e i due casi descritti in particolare (Cocchi 1990a e 1990b) vi avranno chiarito, almeno in parte, il momento pratico di questo approccio che, per sua natura, puo` essere solo individualizzato, essendo le risposte di stress diverse da bambino a bambino per ragioni costituzionali, genetiche e acquisite (Vogel, 1985).

Oltretutto saranno risposte variabili, con tendenza a essere meno efficaci in dipendenza dell'eta` e della durata dello stress. E la malattia stessa, come ogni malattia, e` una continua fonte di stress, anche se la si volesse vedere esclusivamente da un punto di vista psicologico.

Cio` purtroppo implica che non potra` mai esserci un protocollo terapeutico, nuovo oggetto transazionale per tutti coloro che non sanno piu` fare della clinica. Mi auguro di trovare il tempo per scrivere un libro, o per fare un programma computerizzato che preveda tutte le variabili da me conosciute e sperimentate, di modo che questa mia esperienza possa essere non solo replicata, ma arricchita dall'apporto di altri.

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Relazione presentata al Convegno Internazionale "Teorie e terapie a confronto nelle psicosi infantili", Urbino 8-10 settembre 1989.

Stampato su Riv. It. Disturbo Intellet. 1990, 3: 211-217.

 

Author's address: dr Renato COCCHI, via Rabbeno, 3

42100 Reggio Emilia (Italy)

renatococchi@libero.it

 

Testo in inglese

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