UN CASO DI DEMENZA /
PSEUDODEMENZA,
CON INTOLLERANZA ALLE
BENZODIAZEPINE,
TRATTATO CON FARMACI.
Renato Cocchi, neurologo e psicologo medico
Riassunto.
Viene presentato il caso di un uomo di 74
anni, che di già aveva mostrato sintomi di deterioramento intellettivo, in cui
una colica renale con febbre elevata aveva determinato un crollo delle
prestazioni cognitive. Erano inoltre presenti chiari aspetti depressivi, e,
scoperta per caso, intolleranza alle benzodiazepine. Una farmacoterapia più
attenta a queste variabili e in corso da 10 mesi ha permesso, accanto al
recupero del sonno, un discreto miglioramento delle prestazioni cognitive.
Una quota di pseudodemenza, di varia
estensione, é sempre adesa anche alle forme sicuramente demenziali, ed essendo
dovuta a disfunzionalità neuronale, è l'unica sulla quale si può intervenire
con una terapia.
Key words, Demenza senile tipo
Alzheimer, pseudodemnza, stress, ipersensibilità alle benzodiazepine, depressione,
farmacoterapia.
Modulazione con farmaci delle risposte di stress
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Nel 1997, nel mio articolo "Possibilità
e limiti della farmacoterapia delle demenze" scrivevo:
"Se si vuol proporre anche una qualche
terapia nelle forme demenziali, occorre che vengano chiariti alcuni concetti di
base, e scordarsi subito ogni eccessiva fiducia nel farmaco efficace che agisce
da solo, in monoterapia, come alcuni pretenderebbero.
Si deve partire da una affermazione ovvia,
ma troppo spesso dimenticata: non si può resuscitare il neurone che e' già
morto. Per identificare quindi l'oggetto di una nostra azione terapeutica,
bisogna che ci chiariamo meglio il concetto di pseudodemenza.
L'elaborazione del termine
"pseudodemenza" in opposizione a quello di "demenza" trova
la sua origine nell'incrocio di due assi concettuali: uno causale, connesso con
la depressione in senso lato, e uno clinico-terapeutico derivato dalla
reversibilita'. (Savoldi, Zerbi, Cocchi, 1986; Zerbi e Cocchi, 1986)
Forme cliniche che si sono rivelate
pseudodemenziali pure, in quanto del tutto regredite con un terapia medica
appropriata, all'esame iniziale non presentavano sintomi specifici che
permettessero subito di individuarne l'origine funzionale (Cocchi, 1996).
E' indubbio che la presenza di aspetti
francamente depressivi può orientare diagnosi e terapia, ma non sempre essi
sono evidenti. Alla fine pero' e' il criterio ex juvantibus, vale a dire il
risultato favorevole, che, oggi come oggi, resta il mezzo più sicuro per
differenziare i due quadri: demenza come malattia organica irreversibile, e
pseudodemenza come malattia funzionale reversibile (Fisman, 1985; Bulbena e
Berrios, 1986; Savoldi, Zerbi e Cocchi, 1986).
Nella distinzione tra demenza e
pseudodemenza, la reversibilità della pseudodemenza si contrappone alla
irreversibilità della demenza (Reifler e Sherril, 1990). Ma questa reversibilita',
che e' quindi il criterio distintivo, e' valutabile solo dopo terapia. Se un
quadro di deterioramento cognitivo regredisce dopo una adeguata terapia, vuol
dire che esso era di tipo pseudodemenziale.
Un superamento di questo groviglio di contraddizioni
può essere proponibile solo se invece di depressione, caso particolare e già
caratterizzato da un punto di vista psichiatrico, ci si limitasse al concetto
di inibizione funzionale, che ha il vantaggio di lasciare impregiudicata ogni
discussione sui fattori causali (Savoldi, Zerbi e Cocchi, 1988).
Che il SNC possa trovarsi in situazioni
reversibili di ridotta o abolita funzionalità, e' cosa ben nota.
Questo implica che non tutte le cellule
cerebrali di una area colpita, ad esempio, da un ictus, sono o lese o sane. Tra
una parte sicuramente lesa e una sicuramente sana c'e' di certo anche una parte
intermedia che ha risentito meno dell'insulto, ma che attualmente e' mal
funzionante. Lo stesso deve verificarsi nelle forme demenziali, in cui una
quota di pseudodemenza, causata da inibizione funzionale dei meccanismi
cognitivi (attenzione, concentrazione, percezione, memoria a breve termine,
memorizzazione a lungo termine, mobilita' del pensiero, capacita' di
utilizzazione di meccanismi integrativi di secondo e di terzo ordine, ecc.) e'
costantemente presente, ed in grado di peggiorare la risposta globale alla
valutazione neuropsicologica.
E' proprio su questa quota di pseudodemenza
nella demenza che si attua e può aver successo, sia pur parziale, il nostro
agire terapeutico, perché solo essa e' potenzialmente reversibile."
Ho riportato quanto scritto allora, perché
il caso di cui verrà dato un resoconto si adatta bene ad esemplificare questa
duplicità di demenza e contemporanea pseudodemenza, che credo, é poi la norma.
Quello che può variare é la quota di psudodemenza, che in questo soggetto era
molto estesa.
Il caso.
06 Febbraio 2003.
Soggetto di sesso maschile, di 74 anni al
momento della prima visita. Ha in corso terapia con zuclopentixolo, biperidene cloridrato,
e citalopram, a dosaggi medi. Nel dicembre precedente fu fatta diagnosi di
demenza di Alzheimer, sulla scorta dei seguenti sintomi: Psiche confusa e
disorientata, turbe mnesiche, disturbi comportamentali, insonnia, deficit
bilaterale visivo e uditivo. Dal 2001 riscontrata presenza di meningioma
frontale destro, non necessitante di escissione.
Nel gennaio 2003 un neurologo conferma la
demenza su base degenerativa (Morbo di Alzheimer) e prescrive olanzapina 5 mg.
In passato, specie negli anni Ottanta,
soffriva di puntate febbrili che duravano 3-4 ore con febbre fino a 40 gradi,
che poi scendeva a 35 gradi. Non gli dava confusione. In ospedale non sono mai
riusciti a trovarne la causa. I parenti ammettono che negli ultimi anni c'erano
elementi di difficoltà cognitiva, specie per la memoria a breve termine e
qualche prassia, che però non erano particolarmente preoccupanti e che avevano
attribuito all'età.
Nelle ultime due settimane ha avuto febbre
elevata e colica renale, trattate in ambiente ospedaliero con antibiotici. Da
allora c'é stato un crollo cognitivo.
Attualmente é molto inibito e confuso, con
un disturbo cognitivo, che però, a prima vista, potrebbe essere meno grave di
quel che appare. Il linguaggio é povero, scarsamente fluente, ma complessivamente
corretto. Sono evidenti aspetti depressivi e ansiosi. La confusione mentale é
particolarmente presente di notte, quando si risveglia dopo 1-2 ore di sonno, e
non vuol più restare a letto. Cammina per casa, senza scopo e senza ragione,
costringendo l'anziana moglie a stargli appresso, per evitare che esca di casa.
Fa confusione con spazi della casa, usa scorrettamente il bagno, di notte non
riconosce la moglie.
Terapia: Sospesi citalopram e biperidene
cloridrato.
Si prescrive (a dosi giornaliere, per via
orale): Glutammina 250 mg, vit. B1+B6+B12, 75 mg + 75 mg + 250 mcg,
carbamazepina 100 mg, zuclopentixolo 4 mg, amitriptilina 8 --> 14 mg,
oxazepam 15 mg.
20 febbraio 2003. Ci sono elementi positivi
e negativi. Di notte fa fatica a mantenere il sonno. Tende a non restare fermo.
Cammina come prima. Sta peggio al pomeriggio. Sempre scarsa la memoria recente.
Sembra avere allucinazioni visive. Non trova la via per il bagno o le altre
camere. Intestino stitico, atonico o spastico.
Ha meno dolore alle gambe, fa con più
impegno la riabilitazione. L'appetito é discreto. A volte parla in maniera più
coerente e più a lungo. E' più presente. Ricorda di più il passato.
Variazione terapeutica (dosi giornaliere,
per via orale): Sospesi amitriptilina zuclopentixolo e oxazepam; si prescrive:
carbamazepina 200 mg, lorazepam 0.5 mg, amitriptilina + perfenazina 25 + 2 mg,
glutammina 62.5 mg, S-adenosil-l-metionina 100 mg.
20 marzo 2003. Depresso con idee di rovina,
riesce a dormire 2-3 ore, poi solo a brevi periodi. Quando si sveglia é molto
confuso. Non si lamenta più nel sonno. Non ricorda la disposizione della casa
per cui non ritrova le stanze. Non sempre riconosce la moglie. Ora sta seduto
quando mangia.
Per circa 2 mesi vengono fatti vari
tentativi per migliorare il sonno, aggiungendo e togliendo, niaprazina 30 mg,
5-idrossi-triptofano 50 mg, clotiapina 3.3-6.6 mg, acido barbiturico 25 mg,
mianserina 20 mg, clonidina 0.075 mg, amide dell'acido valproico 300 mg,
bromazepan 1.5 mg, delorazepam 1 mg senza risultati apprezzabili. Viene il
dubbio che sia ipersensibile alle benzodiazepine, per cui viene sospeso il
delorazepam e sostituito con trazodone 1.3 mg.
Dalla notte stessa della sospensione del
delorazepam con assunzione di trazodone dorme molto di più sia pur con qualche
risveglio, ma senza gravi aspetti confusionali.
A metà maggio la terapia viene pertanto
stabilizzata (a dosi giornaliere, per via orale): niaprazina 30 mg, trazodone
1.3 mg, carbamazepina 200 mg, amitriptilina 14 mg, 5-idrossi-triptofano 50 mg,
diidroergotossina mesilato 3 mg, glutammina 125 mg, , vit. B1+B6+B12, 75 mg +
75 mg + 250 mcg.
27.11.2003: Ultimo controllo. Ha sempre
fatto la terapia.
Risultati positivi: Per il figlio é molto presente, riconosce le persone
di casa, ha ripresa a guardare la televisione. Di notte dorme. Dal maggio
scorso é migliorato e non ha più allucinazioni. Si sveglia verso le 6 del
mattino per andare in bagno. Non più ansioso. Ha fatto operazione di cataratta,
con anestesia locale. Ha avuto un rialzo febbrile, con confusione mentale, ma
si é ripreso subito. Ha una disortografia con difficoltà al dettato. La firma é
più leggibile. Mangia da solo e sta seduto a tavola. Usa bene la forchetta, ma
non il coltello. Non si sporca con i cibi. E' disponibile se si chiede qualche piccolo
aiuto in casa. Il linguaggio é abbastanza fluido. Ha ripreso a dire qualche
frase scherzosa. Va al centro riabilitativo 3 volte alla settimana.
Sintomi invariati: Fa confusione con gli accessori del bagno, sia di
notte che di giorno. Non riesce a vestirsi da solo, e fa fatica ad utilizzare i
servizi. Non é più in grado di piantare un chiodo, né di usare la chiave nella
porta. Non esce di casa perché non si orizzonta. Ha difficoltà ad accendere e
spegnere le luci. La memoria recente é difficoltosa. Ora non é più in grado di
giocare a carte, pur essendo stato un buon giocatore
Terapia invariata.
Discussione.
Il soggetto é sicuramente affetto da
demenza, ma, tenuto conto della anamnesi, la diagnosi più probabile é
"Demenza senile a tipo Alzheimer" (SDAT per gli americani). La vera
Demenza di Alzheimer ha un esordio più precoce.
I familiari si erano accorti di qualche
disturbo di memoria e di qualche difficoltà prassica, ma il tutto non aveva
inizialmente destato un particolare allarme.
Qui era presente un quota di pseudodemenza
piuttosto estesa, diagnosticata retrospettivamente sulla scorta della
reversibilità. Il sospetto di una componente pseudodemenziale però era venuto
fin dalla prima visita al racconto parentale del peggioramento catastrofico dopo
la colica renale e la febbre elevata. La presenza di depressività sembra più la
norma, che un fatto occasionale, e può essere considerata una reazione di
stress alla malattia.
Da ultimo, e la cosa e' stata scoperta in
maniera del tutto fortuita, c'era anche una ipersensibilità alle
benzodiazepine, con insonnia ritardata e confusione. La confusione mentale era
comunque presente anche quando non trattato con benzodiazpine, come nei due
ultimi regimi terapeutici prescritti avanti il mio incontro con questo paziente.
L'aspetto depressivo, che allora mi fu subito evidente, era stato prima
trattato con citalopram, e, in precedenza, ignorato.
Dall'anamnesi compare anche un'altra
informazione. Il centro ipotalamico della termoregolazione era fragile, e
questo portava ad improvvise puntate febbrili che duravano poche ore, e il
centro si riequilibrava passando attraverso una fase di ipotermia
(ipercompenso?). L'ipotalamo è una struttura cerebrale molto ricca di recettori
GABAergici, e quello del GABA é il primo recettore che si modifica a seguito di
stress, di qualsiasi origine, esterna o interna.
Fino ad una certa età l'organismo del
paziente sembra aver compensato la situazione che é durata anni, ma
ultimamente, e ne abbiamo due resoconti, alla febbre é seguita la confusione
mentale, che, occorre ricordarlo, e' anche una reazione da stress intenso.
L'idea che demenza e pseudodemenza possano
coesistere, in vario grado, nel medesimo soggetto, pur essendo la più logica,
ha scarso seguito. Il risultato è una diagnosi poco funzionale e a volte, come
in questo caso, un errore di impostazione terapeutica, che porta a dare per
scarsamente o non modificabile una condizione che aveva, come ha avuto,
notevoli margini di recupero.
Si é trattato di un caso eccezionale? Gli altri
tre casi da me riferiti (Cocchi, 1996) fanno pensare ad una condizione
tutt'altro che infrequente, con tutte le conseguenze che ne derivano, per i
soggetti stessi e per i loro familiari.
Conclusioni.
Una quota di pseudodemenza, di varia
estensione, é sempre adesa anche alle forme sicuramente demenziali, ed è
l'unica sulla quale si può intervenire con una terapia.
Come esemplificazione, é stato riferito il
caso di un uomo di 74 anni, che di già aveva presentato sintomi di
deterioramento intellettivo, in cui una colica renale con febbre elevata
avevano determinato un crollo delle prestazioni cognitive. Non mancavano chiari
aspetti depressivi, e, scoperta per caso, intolleranza alle benzodiazepine.
Una farmacoterapia più attenta a queste a
queste variabili e in corso da 10 mesi ha permesso, accanto al recupero del
sonno, un discreto miglioramento di prestazioni cognitive che erano state
considerate ormai perdute.
Bibliografia.
Bulbena A., Berrios G.E.: Pseudodementia:
Facts and figures. Br. J. Psychiatry 1986, 148: 87-94.
Cocchi R.: Drug therapy of
pseudodementia as modulation of stress reactions: Three cases. It. J.
Intellect. Impair. 1996, 9: 173-180.
Cocchi R. Possibilità e limiti di una
farmacoterapia delle demenze. Riv. It. Disturbo Intellet. 1997, 10:
69-74.
Fisman M.: Pseudodementia. Prog.
Neuro-Psychopharmacol. & Biol. Psychiat. 1985, 9: 482-484.
Reifler B., Sherril K.: Dementias:
Reversible and irreversible. In. Tasman A., Goldfinger S.M., Kaufman C.A.
(eds): Review of psychiatry, Vol. 9. American Psychiatric Press, Washington DC
1990: 220-231
Savoldi F., Zerbi F., Cocchi R.:
Sull'entita' clinica di pseudodemenza. In: Atti del 1^ Congresso SIPG, Vol. I.
Idelson, Napoli 1986: 251-256.
Savoldi F., Zerbi F., Cocchi R.:
Possibilita' teoriche e pratiche di una prevenzione delle demenze. Minerva
Psichiatrica 1988, 29/2: 61-65
Zerbi F., Cocchi R.: La pseudodemenza
depressiva. Minerva Psicogeriatrica 1986, 1/2: 77-79.
Immesso in Internet nel dicembre 2003. Copyright by Renato Cocchi, 2003.
Corrispondenza : dr Renato COCCHI, via
Rabbeno, 3
42100 Reggio Emilia
renatococchi@libero.it
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