UNA DEPRESSIONE
EPILETTICA CON PROBLEMI DI DOMINANZA EMISFERICA, GIA' DIAGNOSTICATA COME
DEPRESSIONE ATIPICA RICORRENTE, IN UNA RAGAZZA DI 26 ANNI ALLA PRIMA VISITA.
RESOCONTO DI 6 ANNI DI TERAPIA PREVALENTEMENTE CON FARMACI ANTIEPILETTICI E
ANTISTRESS.
Renato COCCHI, neurologo e psicologo medico.
Riassunto.
Una ragazza di 26 anni alla prima visita,
con diagnosi iniziale di depressione atipica ricorrente, e problemi di
dominanza emisferica cerebrale, é stata seguita per 6 anni con terapia
famacologica antistress e antidepressiva, (che includeva carbamazepina, una
benzodiazepina e una antidepressivo). L'ultimo controllo EEG ha portato alla
diagnosi definitiva di "depressione epilettica", anche sulla scorta
dei due esami EEG precedenti. Tale diagnosi era stata solo ipotizzata nei 5
casi precedentemente riferiti. Il disturbo EEGrafico, temporale destro,
riguarda una area cerebrale già nota per associare episodi critici con sintomi
motori e psichici. Il fatto che una forma epilettica parziale si manifesti
esclusivamente (o quasi esclusivamente) con sintomi psichici, non dovrebbe
quindi meravigliare.
Key words: depressione epilettica,
depressione atipica ricorrente, EEG, onde theta, aree temporali, dominanza
emisferica, stress, bulimia, farmacoterapia.
Modulazione con farmaci delle risposte di stress.
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A richiesta di un collega, nel 1999 ebbi a
consultazione una ragazza affetta da una forma depressiva decisamente atipica,
e ricorrente, già seguita da altri psichiatri, con scarsi risultati.
Ne riporto qui il resoconto fino all'ultimo
controllo avvenuto nel febbraio 2005, perché l'EEG richiesto allora ed
eseguito, mi ha permesso con sicurezza la diagnosi di "depressione
epilettica".
Nei 5 casi precedenti (Cocchi, 2004a; Cocchi
2004b; Cocchi 2005c; Cocchi 2005d; Cocchi 2005e) tale diagnosi aveva sempre
mantenuto un margine di dubbio, sia pur decrescente. In quest'ultimo caso non è
più possibile definire altrimenti questo tipo di depressione.
Il caso.
Ragazza di 26 anni alla prima visita,
nubile, non fidanzata, segretaria d'azienda. Vive con la madre, vedova e con
una sorella più giovane. Depressa, ha in corso terapia con citalopram
bromidrato e diazepam.
Luglio 1999: prima visita. Sono anni che
soffre di depressione ricorrente resistente alle comuni terapie con farmaci
antidepressivi e ansiolitici. Anche il tentativo di aggiungere un neurolettico
a bassa dose non ha variato il quadro clinico. Lavora come impiegata e resta
tutto il periodo di lavoro da sola.
Sintomi di depressione: Piange spesso. Si sente un nodo alla gola, tremore
interno, tachicardia. Di recente le sono morte le due nonne, e in più ha avuto
due grandi delusioni emotive e ora si sente molto sola. Al test "Qual'è il
contrario del colore Rosso?" risponde Nero. Soffre di cefalea frontale.
Utilizza la madre e la sorella per lamentarsi pesantemente della sua
condizione. Ha in corso una psicoterapia.
Sintomi di dominanza emisferica
instabile: E' sempre insoddisfatta.
Se deve prendere una decisione che la riguarda, ci deve pensare molto, ma non
appena decide in un senso, le sembra subito che l'alternativa tralasciata
sarebbe stata migliore. Pensa troppo, e in modo non costruttivo. Ha interrotto
l'università, senza aver sostenuto alcun esame. Ha paura di impazzire.
Sintomi di stress: Ha crisi di panico. Sempre sofferente per il freddo,
e si sente raffreddata in tutto il corpo. Ha paura di svenire [allora indicai
questo sintomo con (?!) come strano, mentre ora so che è un sintomo frequente.]
Non ha intolleranze alimentari. Mangia volentieri cose dolci, in particolare i
gelati. Non cerca brodo di carne o di dado. Ha sempre fame, ma si controlla
molto, perché teme di ingrassare. Non soffre di crampi muscolari notturni. Non
perde saliva durante il sonno. Di giorno deve urinare spesso. Ha capelli
grassi. Non soffre di allergie. E' tendenzialmente stitica.
Diagnosi: Depressione atipica ricorrente.
Terapia di prova (a dosi giornaliere, per
via orale): Sospeso citalopram; si prescrive: piritinolo 50 mg; glutammina 62.5
mg; piridossina 150 mg; carbamazepina 200 mg; diazepam 5 mg; amitriptilina 10
mg + perfenazina 2 mg.
Agosto 1999. Primo controllo dopo 34 giorni
di farmacoterapia. Va meglio, con meno crisi di panico. Non ha più avuto crisi
di pianto. Ha la testa meno affollata di pensieri. Non ha più il nodo alla gola,
ha meno tremore, meno tachicardia, meno paura di impazzire. Sempre
insoddisfatta di tutto. Ha meno paura di svenire. Ha interrotto la
psicoterapia. Sempre scarso controllo per le crisi bulimiche, e tenta di
attenuare l'eccesso ingurgitato facendo ginnastica in casa. Meno necessità di
urinare durante il giorno. Lo svuotamento dell'intestino non è cambiato. Ha
avuto vampate di calore. Ha sempre sensazione di freddo. Non più cefalea
frontale, ma tensione nucale.
Variazione terapeutica(a dosi giornaliere,
per via orale):
Glutammina 125 mg; carbamazepina 400 mg.
Ottobre 2000, secondo controllo. E' stata
abbastanza bene anche se nell'autunno 1999 e in primavera 2000, in
corrispondenza con il cambio di stagione, e della ricomparsa di crisi di panico,
ha dovuto aumentare le dosi del diazepam e della carbamazepina, ogni volta per
un mese circa. Il lavoro va bene. In periodo premestruale è irritabile. Non ha
più paura di impazzire. La cefalea si è molto ridotta, e compare non più di una
volta al mese, ed è meno dolorosa. Mangia sempre male perchè le vengono impulsi
di golosità. La frequenza dell'urinazione di giorno è a 3-4 episodi. Non ha più
avuto vampate di calore. Non si sente più raffreddata. La sua condizione
depressiva di base è evidente.
Variazione terapeutica(a dosi giornaliere,
per via orale): Sospeso amitriptilina 10 mg + perfenazina 2 mg. Si prescrive
aloperidolo 0.8 mg; amitriptilina 16 mg.
Aprile 2001, terzo controllo. Va abbastanza
bene. Non ha avuto momenti pesanti di crisi di panico. Si alimenta sempre male
alternando tentativi di dieta ad eccessi bulimici. Dice che ha tremori se va in
ipoglicemia (?!). Assume lassativi. Tende molto a dormire con sonnolenza
durante il giorno [siamo in Aprile!]. Sta facendo tennis. La cefalea è del tutto
scomparsa. Meno irritabile nel periodo premestruale. Meno golosa di dolci. Non
più pollachiuria. Di salute, ha avuto solo un raffreddore. Non anedonica nei
rapporti sessuali.
Terapia in corso (a dosi giornaliere, per
via orale): Glutammina 250 mg; carbamazepina 400 mg; piridossina 75 mg;
aloperidolo 0.8 mg; amitriptilina 16 mg; diazepam 5 mg.
Ottobre 2001, quarto controllo. Dice che non
ha più paura di impazzire [si spera!] Rare le crisi di panico. Forse assilla
meno la madre e la sorella, con i suoi problemi veri o supposti. Quando non va
al lavoro, dorme di più. Ora è fidanzata, con uno sportivo, ed è molto
contenta. Dice che le vien da piangere dalla felicità. Nel lavoro non le danno
molto da fare. Se non fa nulla, le vengono dei pensieri negativi, e rare volte
nei confronti del fidanzato. A volte dorme poco, perché fa tardi con il
fidanzato, che l'ha portata a casa dei genitori in altra città della regione.
Nei confronti del fidanzato è gelosa, non si sa se a ragione. Qualche volta si
sveglia di notte con la fame. Nonostante tutto, non va male.
Terapia in corso (a dosi giornaliere, per
via orale): Glutammina 250 mg; carbamazepina 400 mg; piridossina 75 mg;
aloperidolo 0.8 mg; amitriptilina 16 mg; diazepam 5 mg.
Fine aprile 2002, quinto controllo. Va
benino ed è soddisfatta del lavoro. Da un mese ha la solita sonnolenza
d'aprile. Mangia in maniera disordinata ed è stitica. La si gonfia la pancia.
Ha avuto un momento di confusione mentale. Ha problemi di memoria e qualche
tratto dismorfofobico. Ha paura di perdere il rapporto con la realtà. Ha avuto
solo 3 crisi di panico, di intensità modesta e di breve durata. In periodo
premestruale, ha spasmi intestinali.
Variazione terapeutica (a dosi giornaliere,
per via orale): Sospeso diazepam. Si prescrive Glutammina 125 mg;
S-adenosil-l-metionina 100 mg; Bromazepam 1.5 mg + propantelina bromuro 15 mg
---> bromazepam 1.5 mg.
Novembre 2002, sesto controllo. Non più
crisi di panico. Sempre disordinata nell'alimentazione. Fa ginnastica. Ha la
sensazione che le manchi il tempo. E' irritabile e ultimamente sonnolenta. Si
sveglia alle 6 del mattino per andare in bagno. Ha avuto dolori artrosici alle
spalle, e ha preso farmaci antinfiammatori che le hanno dato disturbi allo
stomaco, non del tutto superati. Afferma che la sua insicurezza non è cambiata.
Ha paura che succedano disgrazie alle persone care. il Bromazepam +
propantelina bromuro le dava fastidio alla vescica con pollachiuria, ridotta
con il solo bromazepam. Diventa cattiva con le persone a cui vuole bene.
Variazione terapeutica (a dosi giornaliere,
per via orale): Glutammina 250 mg; S-adenosil-l-metionina 200 mg.
Marzo 2003: Settimo controllo. Ha avuto una
ricaduta in febbraio, poi ha confessato di aver sospeso la carbamazepina dal
luglio 2002, di sua iniziativa, perché stava bene. A novembre non ne aveva
parlato. Ha avuto due crisi di panico in periodo premestruale e durante
l'ultimo ciclo. Sta facendo elettrostimolazione per la cellulite. Molto
irritabile e "rabbiosa" in famiglia. Chiesto controllo EEGrafico.
Variazione terapeutica(a dosi giornaliere,
per via orale): Carbamazepina 400 mg.
Maggio 2003, ottavo controllo. L'EEG è
stato refertato "nella norma", ma ho visto personalmente il
tracciato, e ho notato la presenza di sequenze theta con prevalenza nelle zone
temporali di destra. Per l'età (> 25 anni), non dovrebbero essere
considerate normali.
Ha improvvisi cambiamenti di umore, senza
ragione, ma non intensi come aveva in passato. Ha avuto un breve periodo in cui
si sentiva bene. Ora è spaventata, rallentata motoriamente, con coscienza un
po' confusa. Ha avuto idee di non rapporto con la realtà. Ha avuto sensazioni
di allerta. Si sente come ovattata. Le capitano improvvise reazioni
neurovegetative. Ha momenti di "buonismo" in cui non si riconosce. Quando
non fa ginnastica, a sera è più tesa. Ha qualche mioclonia e ipertono muscolare
all'emisoma sinistro. Rispetto a marzo, à meno irritata, ma più abulica. Ha
ancora attacchi di panico, anche se sembrano essere meno frequenti. Le sono
comparse varie fobie, che però non la bloccano. La sua autostima è molto
diminuita.
Variazione terapeutica (a dosi giornaliere,
per via orale): Carbamazepina 500 mg. Bromazepam 4.5 mg; Nicotinamide 250 mg.
Ottobre 2003, nono controllo.
Complessivamente è stata bene fino all'inizio di ottobre ma ora ha giornate
prevalentemente negative. Dall'inizio di agosto con l'assunzione di acido
acetilsalicilico 100 mg (in prova per un mese) e stata bene fino al 26
settembre. Ha avuto un piccola ricaduta che attribuisce a ragioni, non
facilmente credibili. Se sta a letto di più, peggiora.
Piange molto, si sente apatica, ha la
sensazione di freddo dentro il corpo. Ha un piccolo tremore oggettivo alla metà
sinistra del corpo. Ha sentimenti cattivi nei confronti degli altri. Fino al
periodo di vacanza in Sardegna, ha avuto ipersonnia.
Variazione terapeutica(a dosi giornaliere,
per via orale): Aloperidolo 1.2 mg; Acido acetilsalicilico 100 mg.
Gennaio 2004, decimo controllo. Ha rotto con
il nuovo fidanzato, per futili ("stupidi") motivi, di fatto
calunniando e insultando i genitori di lui, senza ragioni plausibili.
Dall'inizio di dicembre il bromazepam è passato a 6 mg al giorno, perché, dopo
un periodo di benessere, cominciava a stare un po' peggio.
Da metà dicembre si è accorta di avere
pensieri strani, sia aggressivi che persecutori. Subito dopo Natale ha avuto
cadute accessuali del tono dell'umore, seguite da astenia a abulia.
L'alimentazione è un po' più controllata, ma con molta fatica. Richiesto un
nuovo controllo EEG.
Terapia prescritta (a dosi giornaliere, per
via orale): Bromazepam 6.75 mg; Carbamazepina 300 mg; Etosuccimide 250 mg;
Amitriptilina 20 mg; Piridossina 150 mg; Aloperidolo 0.6 mg.
Giugno 2004, undicesimo controllo. Anche questa
volta l'EEG, fatto a marzo) è stato refertato "nella norma", e non è
stata data alcuna importanza alla presenza di sequenze theta con prevalenza
temporale, specie a destra. Rispetto a quello del 2003, il tracciato di fondo
alfa, è meglio caratterizzato.
Non è stata male se non per qualche episodio
che l'ha allarmata: un nodo alla gola, in periodo premestruale, un episodio
improvviso di agitazione con voglia di fuggire, che fortunatamente è durato
poco, e un episodio bulimico. Ultimamente, sempre in periodo premestruale,
mentre stava mangiando un gelato, ha avuto una impressione strana, fatta di
pensieri fortemente negativi che l'hanno agitata. Le è capitato di avere una
paura interna, senza ragione è si è bloccata per un certo tempo. Abusa sempre
di lassativi.
Variazione terapeutica (a dosi giornaliere,
per via orale): Clobazam 10 mg.
Febbraio 2005, dodicesimo controllo. Sta
meglio, anche se esce poco fuori casa. Dorme molto, 11 ore e mezza circa. Se
esagera nel mangiare, tenta di consumare l'eccesso di calorie facendo
ginnastica. E' diventata un po' dismorfofobica, o forse lo è sempre stata. A
volte ha paure strane, e a volte le è sembrato di sentire voci che non c'erano
[allucinazioni uditive?]. Di salute è stata bene.
Richiesto nuovo controllo EEG.
Terapia prescritta (a dosi giornaliere, per
via orale): S-adenosil-l-metionina 200 mg; Bromazepam 6 mg; Carbamazepina 400
mg; Etosuccimide 250 mg; Amitriptilina 20 mg; Piridossina 75 mg; Aloperidolo
0.6 mg.
Referto EEG (febbraio 2005): Tracciato di
fondo costituito da ritmo alfa di medio-basso voltaggio a 9-10 Hz,
particolarmente evidente nelle derivazioni posteriori, reagente, asimmetrico
con maggiore evidenza a sinistra, instabile nelle derivazioni centro-temporali,
privo di elementi parossistici, ma con presenza sparsa di elementi cuspidati,
meno rari a destra. Sono frammiste bilateralmente brevi sequenze theta a 5-6
Hz, diffuse nelle derivazioni centro-temporali, e più frequenti nelle temporali
di destra. L'iperpnea ne aumenta la frequenza mentre la SLI non modifica.
Conclusioni: Tracciato ai limiti della
norma, per la presenza di rallentamenti e onde cuspidate, probabili segni di
pregressa sofferenza cerebrale, entrambi sensibili all'iperpnea.
Discussione.
In questo caso la depressione epilettica è l'unica
diagnosi compatibile con una storia clinica così complicata e con la
persistenza del disturbi EEG. Delle caratteristiche individuate nei 5 casi
precedenti (non sempre tutte presenti) e qui riportate
1. scarsa risposta ai farmaci
serototoninergici, triciclici e SSRI;
2. cambiamento del tono dell'umore
ricorrente e accessuale che può mantenersi tale a lungo;
3. mancanza di alcun rapporto con cause
esterne chiaramente identificabili;
4. EEG alterato, ma non significativo per
epilessia;
5. buona risposta agli antiepilettici e
antistress;
6. Variazioni positive di personalità a
seguito della terapia (Cocchi,
2004b).
Le prime cinque sono riscontrabili anche in
questo caso, mentre per la sesta potrebbe esserci una pesante interferenza con
disturbi di dominanza emisferica.
Già alla prima visita erano presenti e sono
stati messi in rilievo, dei sintomi che indicavano problemi in quest'ambito. Ci
si sarebbe potuto aspettare che al test "Qual'è il contrario del colore
Rosso?" la risposta fossa stata Verde (complementare del Rosso) o Bianco
(contrario del Nero) (Cocchi 2003) ma, evidentemente, la situazione cerebrale
di depressività era dominante. Nei controlli successivi altri sintomi di
dominanza emisferica inversa sono stati riscontrati:
- Sempre insoddisfatta di tutto (Agosto
1999),
- Dice che le vien da piangere dalla
felicità (Ottobre 2001);
- Se non fa nulla, le vengono dei
pensieri negativi, e rare volte nei confronti del fidanzato (Ottobre 2001);
- Ha paura che succedano disgrazie alle
persone care (Novembre, 2002);
- Ha improvvisi cambiamenti di umore,
senza ragione (Maggio 2003);
- Ha momenti di "buonismo" in
cui non si riconosce (Maggio, 2003):
- Ha sentimenti cattivi nei confronti
degli altri (Ottobre, 2003);
- Ha rotto con il nuovo fidanzato, per
futili ("stupidi") motivi, di fatto calunniando e insultando i
genitori di lui, senza ragioni plausibili (Gennaio 2004);
- .... ha avuto una impressione strana,
fatta di pensieri fortemente negativi ...(Giugno, 2004).
Tre esami EEGrafici hanno escluso epilessia,
come comunemente intesa, ma nei primi due, da me ulteriormente esaminati, erano
presenti sequenze theta, specie riferibili a zone temporali dell'emisfero
destro, alla fine descritte anche dal neurologo che ha refertato il terzo EEG.
Essi corrispondono a quanto indicato da Matarazzo, 1976, in casi di depressioni
croniche.
" ... un episodio improvviso di
agitazione con voglia di fuggire ..." (giugno 2004) sembra proprio il
noto sintomo di epilessia temporale.
D'altra parte " ... qualche
mioclonia e ipertono muscolare all'emisoma sinistro" indicano
l'emisfero cerebrale destro come maggiormente disturbato.
La sospensione della carbamazepina "di
sua iniziativa, perché stava bene" (luglio 2002, portata a conoscenza
dell'autore nel marzo 2003) è stata seguita da un peggioramento delle
condizioni psichiche non completamente ritornate, per ora, alla condizione
precedente. Se si vuole, questo fatto può essere considerato una controprova
della implicazione epilettica.
Conclusioni.
Questo sesto caso riferito di depressione
atipica ricorrente in una ragazza di 26 anni alla prima visita, seguita per 6
anni con farmacoterapia, ha portato alla diagnosi definitiva di
"depressione epilettica", solo ipotizzata nei 5 casi precedenti. Il
disturbo EEGrafico, prevalentemente temporale destro, riguarda una area
cerebrale già nota per associare convulsioni con sintomi motori e psichici Il
fatto che una forma epilettica parziale si manifesti esclusivamente (o quasi
esclusivamente) con sintomi psichici, non dovrebbe quindi meravigliare. A meno
di non credere che l'epilessia possa mantenere una scissione esclusiva tra
mente e corpo.
Bibliografia.
Cocchi R. Una depressione atipica con EEG
alterato (depressione epilettica?) e suo netto miglioramento con terapia
antiepilettica e antistress. 2004a
<www.stress-cocchi.net/Depression6-it.htm>.
Cocchi R. Un secondo caso di depressione
atipica ricorrente con EEG alterato (depressione epilettica?) in un soggetto di
27 anni. 2004b <www.stress-cocchi.net/Depression7-it.htm>.
Cocchi R. Un terzo caso di depressione
atipica ricorrente con EEG alterato (probabile depressione epilettica) in una
ragazza di 22 anni alla prima visita. 2005c
<www.stress-cocchi.net/Depression8-it.htm>.
Cocchi R. Un quarto caso di depressione
atipica, con fenomeni di derealizzazione, ricorrente, con EEG alterato
(probabile depressione epilettica) in una donna di 36 anni alla prima
visita.2005d <www.stress-cocchi.net/Depression9-it.htm>.
Cocchi R. Un quinto caso di depressione
atipica, ricorrente, e con EEG alterato (probabile depressione epilettica) in
una donna di 44 anni alla prima visita. 2005e
<www.stress-cocchi.net/Depression10-it.htm>.
Cocchi R. Il test "Qual'è il contrario
del colore Rosso" in 325 pazienti ambulatoriali 2003 <www.reversebrain.net/domin11-it.htm>
Matarazzo EB: [Chronic depression and
temporal lobe dysrhythmia] : Arq Neuropsiquiatr. 1976, 34: 173-187. (In
portoghese, citato da Medline).
Immesso in internet il 18 aprile 2005. Copyright by Renato Cocchi, 2005.
Corrispondenza: Dr Renato Cocchi, via Rabbeno, 3
42100 Reggio Emilia
renatococchi@libero.it
Modulazione con farmaci delle risposte di stress.
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