DEPRESSIONE RICORRENTE
(ATIPICA?) DI LUNGA DURATA CON ACUFENE IN UN UOMO DI 37 ANNI. SUO MIGLIORAMENTO
CON TERAPIA ANTISTRESS.
Renato Cocchi, neurologo e psicologo medico.
(Un altro caso con depressione atipica, stress e acufene)
Riassunto.
Viene riferita la storia di un uomo di 37
anni sofferente di depressione ricorrente da 13 anni e che, nonostante avesse
in corso terapia con paroxetina, ha avuto una nuova ricaduta. Erano presenti
disturbi della dominanza emisferica. Nel frattempo ha cominciato ad avvertire
un acufene all'orecchio sinistro. L'aggiunta in terapia di farmaci antistress
(piridossina, carbamazepina e oxazepam) dopo 110 giorni ha portato ad un
nettissimo miglioramento della depressione, a una riduzione dei disturbi di
dominanza emisferica e a una diminuzione del 18.75-27% dell'acufene, valutata
soggettivamente con una scala analogica.
Parole chiave: Depressione, stress,
pensiero parassitario, tinnitus, acufene, farmacoterapia, glutammina,
piridossina, paroxetina, carbamazepina, oxazepam, bromazepam
Modulazione con farmaci delle reazioni di stress
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E' pervenuto alla mia osservazione un caso
di depressione di lunga durata con continue ricadute, nonostante la terapia
antidepressiva, in una persona di 37 anni. Di recente é comparso un acufente
(tinnitus) monolaterale. Poiché il caso ha mostrato una evoluzione singolare,
specie per l'acufene, ne è stata qui riportata la storia.
Il caso.
Inizio giugno, 2004, prima visita. Maschio,
di 37 anni e 10 mesi, sposato, con un figlio, e un altro figlio in arrivo.
Attualmente amministratore delegato di una compagnia cinematografica, un lavoro
di cui non è contento. In passato ha avuto un soggiorno tra i frati
francescani.
Lamenta depressione, scontentezza,
difficoltà volitiva. Ha una familiarità per la depressione nella linea paterna,
e qualche depressione nella madre. Non ci sono stati problemi in epoca fetale.
Nato in 41 settimana, con un parto prolungato, e ingestione di liquido
amniotico. Pesava 3730 grammi. Non cianosi, non distress respiratorio. non
ittero patologico neonatale. Nel primo anno di vita ha avuto problemi di sonno.
In età adolescenziale ricorreva molto alla
masturbazione [compenso adrenergico?].
Ebbe già un "esaurimento nervoso"
[una depressione] nel 1991 attribuito a stress. Fu curato, ma dopo un periodo
di benessere ha già avuto 3 ricadute con intervalli di circa 18 mesi tra l'una
e l'altra. Quando la depressione migliora, sembrerebbe entrare in uno stato
ipomaniacale, anche se non ha mai avuto episodi maniacali. Attualmente, da un
anno, ha in corso terapia con paroxetina, una compressa da 20 mg al giorno, che
però non gli ha impedito la ricaduta attuale. Ha avuto attacchi di panico.
Fuma 15 sigarette al giorno, e in un recente
passato anche qualche sigaretta di cannabis indica (marijuana). Dice che
ha smesso per il figlio e per quello che deve nascere.
Sintomi di disturbi della dominanza
emisferica: Lamenta pensiero
parassitario, con emergenza di sentimenti ostili, cattivi, con idee aggressive
"istintive"(che lui chiama "i pugni") contro persone a cui
vuole bene. Probabilmente ha emergenza mentale di musichette parassitarie
(canzoni), ma non ricorda bene.
Non è un Bastian Contrario. Al test
"Qual è il contrario del colore Rosso?" risponde Nero.
Sintomi di stress: Soffre il caldo, ma al mare sta bene. Il vento gli
dà irritabilità. Ha un aumentato consumo di dolci e ha normale gradimento per
il brodo di carne o di dado. E' ipoteso e bradicardico [prevalenza vagale?]. E'
intollerante al rumore e alla confusione. Al mattino non ha subito fame.
Ha modesta iperidrosi palmare. Non sbava nel
sonno, non parla nel sonno, non ha crampi notturni, ma ha bruxismo notturno e
serrato dentale diurno.
Si alza stanco, e al mattino è senza forze.
In qualche giorno si accorge di non pronunciare correttamente delle parole
(dislalie). Forse ha avuto sensazioni di sbandamento, ma sicuramente ne ha
avute di svenimento. Non ha pallore né occhiaie. Ha necessità di urinare spesso
(pollachiuria).
Altri sintomi depressivi: Le cefalee, a localizzazione emicranica sn, sono
rare, non più di una ogni due mesi. In età adolescenziale ricorreva molto alla
masturbazione.
In passato ha avuto sensazioni di
oppressione mediastinica. Non ha mai avuto sensazione di restringimento
doloroso alla gola (nodo alla gola). Talvolta ha fame d'aria [bisogno di
detendere i muscoli intercostali?]. Non ha mai tachicardie ma extrasistoli che
tempo fa lo avevano anche un po' preoccupato. Sta meglio al pomeriggio, dalle
18 in poi. Ha capelli grassi. Tenderebbe ad alzarsi tardi.
Tinnitus: Lamenta un acufene in forma di fischio all'orecchio
sn, quando fuma ed è stanco. Comincia subito, appena svegliato e lo sente in
posizione centrale interna. L'intensità è non eccessiva, perché non ha troppe
difficoltà di addormentamento. Con una scala da 0 a 10 lo valuta 8-9. Il suo
udito è normale.
Terapia di prova in aggiunta alla paroxetina
20 mg (a dosi giornaliere, per via orale): Piridossina 75 mg; carbamazepina 100
mg; oxazepam 15 mg.
Settembre 2004, primo controllo dopo 110
giorni di terapia con farmaci.
Sta meglio. Più allegro e sereno. Ha voglia
di fare. E' chiaramente in uno stato ipomaniacale modesto (parla molto).
Ha lasciato il vecchio lavoro per uno nuovo
in campo socio-assistenziale.
Sintomi di stress: Non ha più avuto sensazioni di svenimento.
Aumentata iperidrosi. Sopporta meglio rumore e confusione. Forse meno bruxismo,
ma serrato dentale invariato. Meno astenico, anche al risveglio. Non più
pollachiurico. Ora, al mattino, ha fame subito.
Sintomi di disturbi della dominanza
emisferica: Ha la testa più sgombra
di pensieri, specie al mattino. Non più sentimenti cattivi (i
"pugni"). Ha avuto qualche ripetizione intracerebrale di motivetti
musicali.
Altri sintomi depressivi: Si alza di buon ora. Ha avuto accenni ad attacchi
di panico, dopo una serata "intensa", o dopo aver fumato marijuana.
Meno fame d'aria. Ha "pizzichi" di oppressione mediastinica, Meno
extrasistoli. Ora si sente bene anche al mattino. I capelli sono grassi come
prima.
Tinnitus: L'acufene è ridotto. Ora lo valuta 6.5 su 10
(riduzione del 18.75-27%). Compare in tarda mattinata, tutti i giorni. Aumenta
se consuma caffè, se fuma troppo, se è stanco, se mangia cibi pesanti.
Variazione terapeutica (a dosi giornaliere,
per via orale): Glutammina 125 mg: Carbamazepina 200 mg; Bromazepam 1 mg. Sospeso
Oxazepam.
Discussione.
La diagnosi della forma depressiva di questo
caso, secondo il DSM-IV, 1994, si porrebbe come Depressione Maggiore Ricorrente
F33.1 con Recupero Interepisodico Completo. Il fatto però che almeno l'ultima
ricaduta sia intervenuta durante terapia con paroxetina ne indica una certa
atipicità. D'altra parte questa atipicità non corrisponde a specifici criteri
per cui, alla diagnosi, si possa aggiungere "Con Manifestazioni
Atipiche".
L'evidenza che sostiene i criteri attuali
delle caratteristiche atipiche secondo il DSM-IV è debole (Benazzi, 2002). Tra
l'altro la depressione atipica avrebbe una migliore risposta agli IMAO rispetto
ai triciclici, e ai triciclici piuttosto che ai SSRI (Nelson e McElroy, 2003).
La paroxetina assunta da questo paziente è appunto un farmaco SSRI.
Nonostante sia detta atipica, questo tipo di
depressione è attualmente il più comune sottotipo, secondo Nierenberg e coll.,
1998.
L'aspetto ipomaniacale, qui riportato, che
seguirebbe il miglioramento della depressione non è sconosciuto. Perugi et al.,
1998, indicano una prevalenza di leggera maniacalità ("soft bipolar (II)
features") nella depressione atipica.
Può essere interessante notare che la
depressione è migliorata senza alcun cambiamento del farmaco antidepressivo, la
paroxetina, ma solo aggiungendo farmaci antistress (carbamazepina, piridossina,
oxazepam).
Nella variazione terapeutica successiva al
primo controllo, l'azione antistress è stata intensificata con l'introduzione
della glutammina, l'aumento della carbamazepina e la sostituzione dell'oxazepam
con il bromazepam, una benzodiazepina a emivita più lunga ma l'eventuale deriva
maniacale è stata raffrenata con l'aumento della carbamazepina.
I problemi di disturbo della dominanza
emisferica sono migliorati (testa più sgombra di pensieri e scomparsa dei
sentimenti "cattivi" verso persone amate).
Più interessante l'esito sull'acufene, che
il paziente ha chiaramente messo in relazione con situazioni di stress. Dopo
110 giorni di farmacoterapia è stato valutato soggettivamente come ridotto tra
il 18.75 e il 27%. Non è più presente fin dal risveglio.
Conclusioni.
Un uomo di 37 anni sofferente di depressione
ricorrente da 13 anni, nonostante avesse in corso terapia con paroxetina, ha avuto
una nuova ricaduta e ultimamente ha cominciato ad avvertire un acufene
all'orecchio sinistro. L'aggiunta in terapia di farmaci antistress
(piridossina, carbamazepina e oxazepam) dopo 110 giorni ha portato ad un
nettissimo miglioramento della depressione, a una riduzione dei disturbi della
dominanza emisferica e ad una riduzione del 18.75-27% dell'acufene, valutata
soggettivamente con una scala analogica. Quest'ultimo dato, se confermato,
potrebbe portare a ipotesi nuove sull'origine degli acufeni.
Bibliografia.
American Psychiatric Association. Diagnostic
and statistical manual of mental disorders (4th ed). Washington DC: American
Psychiatric Association, 2000.
Benazzi F. Can only reversed vegetative
symptoms define atypical depression? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2002,
252(6):288-293.
Nelson EB, McElroy SL. Atypical depression:
Piecing together symptoms, treatments; and which antidepressants are most
effective? Current Psychiatry On-line Vol. 2, No. 4 / April 2003.
Nierenberg AA, Alpert JE, Pava J, Rosenbaum
JF, Fava M. Course and treatment of atypical depression. J Clin Psychiatry
1998, 59 (suppl 18): 5-9.
Perugi G, Akiskal HS, Lattanzi L, et al. The
high prevalence of "soft" bipolar (II) features in atypical
depression. Compr Psychiatry 1998, 39: 63-71.
Posto in Internet il primo Ottobre 2004. Copyright by Renato Cocchi,
2004.
Corrispondenza: dr Renato COCCHI, via
Rabbeno, 3
42100 Reggio Emilia
renatococchi@libero.it
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