UN TERZO CASO DI
DEPRESSIONE ATIPICA, CON UN ACUFENE, IN UNA DONNA DI 38 ANNI. SUO MIGLIORAMENTO
CON TERAPIA ANTISTRESS.
Renato Cocchi, neurologo e psicologo medico.
(Altri due casi con depressione atipica, stress e acufene (o tinnitus)
Riassunto.
Viene riferita la storia di una donna di
38 anni sofferente da mesi di depressione atipica che, nonostante avesse in
corso terapia con escitalopram e alprazolam, non manifestava segni di
miglioramento. Erano presenti disturbi della dominanza emisferica. Di recente
aveva cominciato ad avvertire un acufene ad entrambi gli orecchi, ma più a
sinistra, tipo acqua che scorre.
Una diversa farmacoterapia con farmaci
antistress (glutammina, piridossina, carbamazepina e oxazepam) +
clorimipramina, dopo 35 giorni, secondo la paziente, aveva portato a scarsi
risultati o nulli, mentre invece c'é stato una risoluzione pressochè totale a
152 giorni dall'inizio della terapia dopo il raddoppio della carbamazepina e
dell'iniziale raddoppio della clorimipramina. Anche l'acufene è praticamente
scomparso.
Parole chiave: Depressione, stress,
pensiero parassitario, tinnitus, acufene, farmacoterapia, glutammina,
piridossina, clorimipramina, carbamazepina, oxazepam.
Modulazione con farmaci delle reazioni di stress
E' pervenuto alla mia osservazione un altro
caso di depressione atipica durante da più mesi, nonostante la terapia
antidepressiva-ansiolitica in corso, in una donna di 38 anni. Di recente era
comparso un acufene (tinnitus) bilaterale. Poiché il caso ha mostrato
caratteristiche insolite, anche per l'acufene, ne è stata qui riportata la
storia.
Il caso.
Fine luglio, 2004, prima visita. Donna, di
38 anni e 5 mesi, ha un forte legame affettivo non legalizzato, e un figlio.
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Ha cominciato mesi fa con attacchi di
panico, che continuano, ma ora è molto depressa, sfiduciata, con perdita della
speranza di guarigione.
Nata post-matura, con taglio cesareo, non
ebbe ittero neonatale patologico. Non è a conoscenza di particolari sintomi o
disturbi del primo anno di vita. A scuola andava meglio in italiano. Forse era
timida. E' stata gelosa di una cugina. Non è mai stata cefalgica. Da piccola
parlava tanto nel sonno, ed era sonnambula. In gravidanza è stata bene.
Sintomi di disturbi della dominanza
emisferica: Al test "Qual è il
contrario del colore Rosso?" risponde Blu. Tende a vedere le cose
negativamente. Sempre indecisa. Ha la testa ingombra di pensieri. Non conta
senza necessità.
Altri sintomi depressivi: E' particolarmente depressa al mattino. Non si
alzerebbe mai, per non affrontare la giornata. Ha fame d'aria ed è tachicardica
Non manifesta irritabilità. Non iperidrosica.
Le piacciono i formaggi [introduzione compensativa di triptofano]. Ha qualche
idea anticonservativa.
Sintomi di stress: Astenica. Sopporta male sia il freddo che il caldo.
Ora è intollerante alla luce, al rumore e alla confusione. Si sente la testa
pesante, tonta. Normale gradimento per i dolci, ma rifiuta il brodo di carne o
di dado. La dieta è bilanciata, con introduzione di verdura e frutta, ma
l'appetito è scarso. Ha capelli grassi. Non sbava nel sonno. Raramente parla
nel sonno, non ha crampi muscolari notturni. Non coliti o diarrea. In periodo
premestruale fuma molto di più. Ha sensazioni di sbandamento e di svenimento.
E' calato il desiderio sessuale.
Assume escitalopram, alprazolam e fiori di
Bach.
Terapia di prova (dosi a giornaliere, per
via orale): Sospesi escitalopram e alprazolam. Prescritti: Carbamazepina 100
mg; Oxazepam 7.5 mg; Clomipramina 10 mg; Glutammina 125 mg; Piridossina 150 mg.
Inizio settembre 2004, primo controllo dopo
34 giorni di terapia.
Afferma di non aver avuto variazioni di
rilievo sul suo stato di benessere o forse di stare appena meglio. Dice che ora
fa piccoli movimenti con il capo [sussulti o tic?].
Sintomi depressivi: Si sente molto agitata, molto paurosa, fa fatica a
riprendersi. Sta un po' meglio al mattino, ma al pomeriggio ancora male. Scarsi
attacchi di panico e più controllati: in tutto ne ha avuto uno solo. Al mattino
riesce ad alzarsi meglio. Ha meno fame d'aria. Forse meno tachicardia.
Sintomi di stress: Ha più energia. Forse meno sensazioni di sbandamento
e di svenimento. Ha ancora bisogno di urinare spesso, come prima. Migliorato il
desiderio sessuale. Non sopporta la confusione, sopporta di più il rumore, ma
la luce le dà ancora un po' fastidio. I capelli sono più grassi.
Sintomi di disturbi della dominanza
emisferica: Non sempre pensiero
negativo. Forse un po' meno indecisa.
Tinnitus: Da una settimana ha un tinnitus a tipo acqua che
scorre, in entrambi gli orecchi, però più a sinistra. Il suo udito è normale.
Variazione terapeutica (dosi a giornaliere,
per via orale): Clorimipramina 20 mg; carbamazepina 200 mg.
Inizio ottobre 2004, comunicazione personale
per email, dopo 64 giorni di terapia con farmaci:
Note positive:
- da 10/15 giorni ho un miglioramento
generale;
- riesco con sempre meno difficoltà a
frequentare posti affollati;
- sono diminuiti la paura del rumore e il
fastidio della luce;
- ho meno pesantezza di testa;
- ho più energia per fare le cose;
- lo sguardo non è più come dietro un
acquario;
- l'appetito si è normalizzato;
Note negative:
- Il problema degli acufeni è diminuito
ma c'è ancora;
- dormo sempre molto rispetto alla mia
normalità;
- ho paura delle altezze (con un piccolo
istinto di buttarmi di sotto);
- da quando è iniziata questa depressione
ho un dolore a indice e medio della mano destra (artrite?)
- ho attacchi di stitichezza prolungati;
- non ho ancora riacquistato fiducia in
me stessa e di conseguenza non sono ancora tornata alle responsabilità della
mia vita;
- combatto ancora un po' con la
tristezza.
Circa metà novembre, per email.
Note nuove:
- Il problema degli acufeni è migliorato
ancora, praticamente continua ad abbassarsi di volume.
- dormo sempre molto rispetto alla mia
normalità, mi perseguitano gli sbadigli nella giornata.
- la paura delle altezze non so dirle.
- il dolore alle dita della mano non lo
sento più.
- come le scrivevo, ora soffro di mal di
testa e di stitichezza prolungata (4/5 giorni e più).
- non ho ancora riacquistato fiducia in
me stessa e di conseguenza non sono ancora tornata alle responsabilità della
mia vita ma più che altro non mi sento creativa, non ho idee su come investire
il mio tempo.
- la forza di volontà per reagire è
aumentata ma non è ancora sufficiente.
- sono emotiva, ma non triste.
Variazione terapeutica (Dosi giornaliere,
per via orale) : Clomipramina, 10 mg.
Prima decade di dicembre 2004, secondo
controllo dopo 126 giorni di farmacoterapia. Va meglio. Ha recuperato le
forze. Non ha ripreso il lavoro, per paura di non riuscire. Non ha nemmeno
recuperato la tranquillità per andare ad accompagnare a scuola il figlio e per
riprenderlo. Lamenta attacchi improvvisi di tachicardia. Continua a
sbadigliare, ma meno. Dorme bene. E' molto stitica. Da un mese ha una dermatite
alla pianta dei piedi. L' iperidrosi è sempre esagerata [?]. Ancora mioclonie
al capo (sussulti o tic), ma sembrano diminuite. Le sensazioni di sbandamento
sono forse meno intense. Ha la testa più libera dai pensieri. A paragone dello
stato iniziale, il tinnitus è diminuito dell' 80% (valutazione soggettiva).
Sempre preoccupata se deve restare sola, ma meno di prima. Ha sempre giornate
in cui ha occhiaie evidenti. Fa meglio le cose che deve fare perché è "più
cosciente" [meno abulica?].
Variazione terapeutica (Dosi giornaliere,
per via orale) : Sospesa la Clomipramina. Si prescrive Amitriptilina +
Perfenazina 10 + 2 mg; Carbamazepina 300 mg; Bromazepam 1 mg.
Primi dieci giorni di Gennaio 2005, per
email dopo 152 giorni di terapia: ... mi ha dato la possibilità di
festeggiare un Bel Natale.
Da quando ci siamo visti ho avuto un
forte miglioramento. Ho quasi riacquistato il pieno controllo della mia vita.
Come al solito di seguito segue l'elenco
dei sintomi:
- iI problema degli acufeni (tinnitus) è
migliorato ancora, praticamente nullo;
- non dormo più come qualche mese fa;
- la paura delle altezze è sparita;
- il dolore alle dita della mano non lo
sento più;
- ora non soffro più di mal di testa e di
stitichezza;
- ho riacquistato fiducia in me stessa e
di conseguenza sono tornata alle responsabilità della mia vita o quasi;
- sono ancora emotiva ma non più triste;
- la dermatite ai piedi c'è ancora:
- ho microscopiche crisi di inizio di
paura (come un piccolo capogiro) se parlo con qualcuno senza ascoltarlo e
quando sono sola con mio figlio all'aperto ma riesco a vincerle non dandogli
troppo peso,
Questo mi sembra un buon inizio d'anno.
Inizio marzo 2005, terzo controllo dopo 7
mesi di terapia. Sta molto meglio. E' "molto più reale con se stessa e con
gli altri". Da un mese ha ripreso il lavoro, ci si reca a piedi senza
difficoltà. Non ci va ancora in automobile, per paura di un attacco di panico,
mentre guida. Ancor qualche episodio di fame d'aria. La tachicardia si è
ulteriormente ridotta. Ha ripreso ad andare a prendere il figlio a scuola.
Sbadiglia molto meno. Meno stitica. Ridotta l'iperidrosi, scomparse le
mioclonie. Le senzazioni di sbandamento sono molto diminuite, e la testa è più
libera dai pensieri. Attualmente valuta il tinnitus al 2%. Sopporta di più se
deve stare da sola. Non più giorni di pallore con occhiaie. La sindrome
premestruale è diminuita ed è più sopportabile. Le cefalee sono scomparse. Ha
sempre molta voglia di fumare.
Continua terapia in corso.
Discussione.
Oltre ai sintomi depressivi usuali, la forma
atipica viene definita dalla capacità di sentirsi temporaneamente meglio a
seguito di un evento positivo, più due dei criteri che seguono: Sonnolenza
eccessiva, eccessiva ingestione di cibo, sensazione di pesantezza agli arti e
sensibilità al rifiuto nei rapporti interpersonali.
La diagnosi della forma depressiva di questo
caso, secondo il DSM-IV, 1994, potrebbe essere Depressione Maggiore (F32.2). Il
fatto però che la depressione si mantenga nonostante terapia con escitalopram
ne conferma l'atipicità, che, del resto, corrisponde a specifici criteri per
cui, alla diagnosi, si può aggiungere "con Manifestazioni Atipiche".
Nonostante sia detta atipica, questo tipo di
depressione è attualmente il più comune sottotipo, secondo Nierenberg e coll., 1998.
Tra l'altro la depressione atipica avrebbe
una migliore risposta agli IMAO rispetto ai triciclici, e ai triciclici
piuttosto che ai SSRI (Nelson e McElroy, 2003). L'escitalopram assunto da
questa paziente è appunto un farmaco SSRI.
Può essere interessante notare che la
depressione è migliorata sostituendo il farmaco SSRI con un triciclico (la
clomipramina, aggiungendo farmaci antistress (carbamazepina, piridossina,
oxazepam al posto dell'alprazolam, glutammina). La risposta favorevole non è
stata pronta, e si son dovute aumentare le dosi del triciclico e della
carbamazepina.
I problemi di disturbo della dominanza
emisferica sono un po' migliorati (Non sempre pensiero negativo. Forse un po'
meno indecisa).
Interessante l'esito sull'acufene, che però
era comparso da poco. Afferma che è "diminuito ma c'è ancora".
Probabilmente la paziente non conosce l'usuale prognosi degli acufeni, che sono
considerati ribelli a qualsiasi terapia medica. Anche nel caso precedente di
depressione ricorrente, forse atipica, con tinnitus (Cocchi, 2004), l'acufene
era diminuito, ma dopo un tempo di terapia quasi doppio.
Da notare che in entrambi i casi l'acufene
era insorto su una base depressiva, e i rapporti tra depressione, stress e
acufeni sono oggetto di molto interesse.
Il resoconto qui portato mette in rilievo un
aspetto particolare della relazione medico-paziente.
Al primo controllo la sua ammissione
complessiva "di non aver avuto variazioni di rilievo sul suo stato di
benessere" non corrisponde a quello che è poi scaturito dal colloquio, con
un controllo preciso dei vari sintomi e comportamenti. Tutte le affermazioni
che cominciano con un "forse" in realtà si riferivano tutte a dati
positivi, ma la paziente sembrava fare fatica ad accettarli. Per non contrariarla
inutilmente, le si è offerto il compromesso di trascriverle in maniera
dubitativa. L'impressione personale è che il suo atteggiamento negativista, da
disturbo della dominanza emisferica, influisse anche sulla autovalutazione e di
conseguenza sulle risposte date al medico.
Quest'ultimo, se non fa una raccolta e un
controllo puntuale dei sintomi, può venire fuorviato e portato a prescrizioni
errate per quantità e qualità dei farmaci.
Questa strana maniera di rapporto era ancora presente
al controllo del dicembre 2004. Nel gennaio 2005 la situazione è in via di
completa risoluzione. Quasi del tutto scomparso il tinnitus.
Per di più, anche la sindrome premestruale si è
attenuata (Cocchi, 2003).
Conclusioni.
Una donna di 38 anni sofferente da mesi di
depressione atipica, nonostante avesse in corso terapia con
escitalopram-alprazolam, non riusciva a uscirne fuori e ultimamente ha
cominciato ad avvertire un acufene bilaterale.
La prescrizione di farmaci antistress
(piridossina, carbamazepina, e glutammina) e la sostituzione dell'escitalopram
con clomipramina e del alprazolam con oxazepam, dopo 152 giorni ha portato ad
una scomparsa della depressione, a una riduzione dei disturbi della dominanza
emisferica e ad quasi scomparsa dell'acufene, come nel precedente paziente
(Cocchi, 2004).
Quest'ultimo dato, se ulteriormente
confermato, potrebbe portare a ipotesi nuove sull'origine degli acufeni, e sul
loro trattamento.
Bibliografia.
American Psychiatric Association. Diagnostic
and statistical manual of mental disorders (4th ed). Washington DC: American
Psychiatric Association, 2000.
Cocchi R. Resoconto di un caso di sindrome
premestruale ormai ribelle alle usuali terapie e trattata favorevolmente con
farmaci antistress.
Cocchi R. Depressione ricorrente
(atipica?) di lunga durata con acufene in un uomo di 37 anni. Suo miglioramento
con terapia antistress. Ottobre 2004
<www.stress-cocchi.net/Depression3-it.htm>
Nelson EB, McElroy SL. Atypical
depression: Piecing together symptoms, treatments; and which antidepressants
are most effective? Current Psychiatry On-line Vol. 2, No. 4 / April 2003.
Nierenberg AA, Alpert JE, Pava J,
Rosenbaum JF, Fava M. Course and treatment of atypical depression. J Clin
Psychiatry 1998, 59 (suppl 18): 5-9.
Immesso in Internet il 6 Ottobre 2004. Copyright by
Renato Cocchi, 2004.
Corrispondenza: dr Renato COCCHI, via Rabbeno, 3
42100 Reggio Emilia
renatococchi@libero.it
Modulazione con farmaci delle
reazioni di stress