UNA
DEPRESSIONE ATIPICA CON EEG ALTERATO (DEPRESSIONE EPILETTICA?) E SUO NETTO
MIGLIORAMENTO CON TERAPIA ANTIEPILETTICA E ANTISTRESS.
Renato COCCHI, neurologo e psicologo medico.
Riassunto.
Un adulto di 32 anni aveva in corso una
forma depressiva atipica, non rispondente a
amitriptilina e etizolam. Con una terapia più complessa, in cui erano stati
aggiunti carbamazepina, glutammina e piridossina dopo un iniziale buon
miglioramento, c'era stata una ricaduta improvvisa e senza ragioni evidenti. Un
controllo EEG aveva mostrato onde theta in zona parieto-temporale, frammiste ad
un ritmo di fondo alfa tendenzialmente rallentato. Un
incremento del dosaggio della carbamazepina e dell'etizolam ha portato ad una
quasi totale scomparsa degli elementi depressivi da quasi 9 mesi.
E' possibile che esistano epilessie
parziali la cui unica manifestazione è di tipo psichico in forma di depressione
accessuale.
Parole chiave: Depressione
atipica, stress, epilessia, EEG, onde theta, depressione epilettica, disturbo
perinatale, farmacoterapia.
Modulazione con farmaci delle reazioni di stress
Ho
avuto occasione di osservare una curiosa forma di depressione inusuale che direi atipica anche se non corrisponde
interamente ai criteri del DSM-IV per questa diagnosi.
L'EEG
alterato, sia pur con un tracciato non epilettiforme, almeno come si intende usualmente per tale, mi ha indotto il sospetto
che il disturbo del ritmo cerebrale fosse il punto di partenza per il
cambiamento dell'umore. A distanza di 13 mesi dall'inizio della terapia ho
deciso di farne il resoconto.
Il caso.
Primo
terzo di ottobre
Afferma
di essere depresso da 4 mesi, per problemi inerenti al lavoro che non gli
piace. Per la stessa ragione si è licenziato di recente da un'altra ditta.
Prodromi: E' nato
da parto complicato. Il primo anno di vita non dormiva, era pallido e prendeva facilmente malattie da raffreddamento. Dice che è sempre stato un po' solitario, o con pochi amici.
A scuola andava meglio in matematica.
Depressione:
Abitualmente sta meglio al pomeriggio. Gli viene da
piangere. Se sta male tende a farlo sapere, ma non
cerca la compagnia. Ha episodi di panico. Si addormenta bene, ma non ricorda i
sogni. Se interrompe il sonno, non riesce a
riprenderlo. Non ha difficoltà nei fine settimana, per cui
non è costretto ad inventarsi attività che lo tengano impegnato. Talvolta è
tachicardico senza ragione. Non ha fame d'aria. Ha senso di oppressione
mediastinica, con bolo esofageo. Ha in corso terapia
con amitriptilina + perfenazina e etizolam.
Possibili
problemi di dominanza emisferica alterata: Ha sempre avuto difficoltà
a prendere delle decisioni. Tende a vedere la realtà come
negativa. Al test "Qual'è il contrario del
colore Rosso" risponde con qualche indecisione: Nero. Forse ha improvvisi
ed estranei sentimenti negativi verso persone a cui vuole
bene. Sembra che gli dia fastidio ammetterlo. Ha la testa sempre piena di
pensieri che gli disturbano l'attenzione e la concentrazione. A volte ha in
testa motivetti musicali che si ripetono. In certi momenti si accorge di
mettersi a contare oggetti in serie, senza necessità di farlo (es. gradini di
una scala, piastrelle di un pavimento, ecc.).
Sintomi
di stress: E' tendenzialmente pallido. Soffre di qualche colica
con diarrea. Si alza stanco. Indifferente a caldo e freddo. Talvolta è
iperidrosico. Al mattino non ha fame subito. Non è dislalico. Raramente ha sensazioni
di sbandamento, ma non di svenimento. I suoi capelli non sono né grassi né
secchi. Di giorno ha bisogno di urinare spesso. Tende a
svegliarsi con il sesso in erezione. Non ha crampi notturni. Sopporta
male il rumore, ma forse non la confusione. Ha qualche episodio di cefalea temporale dx. Ha sensazione di bruciore agli occhi. Tende a mangiare più dolci del normale, in particolare più
cioccolata. Ha una normale preferenza per il brodo di carne o di dado.
Terapia di prova (a dosi giornaliere, per via orale):
Glutammina 250 mg; piridossina 150 mg; carbamazepina 100 mg; amitriptilina +
perfenazina 25 + 2 mg; etizolam 1 mg.
Secondo terzo di novembre 2003. Primo
controllo dopo 37 giorni di terapia con farmaci. Va meglio e sopporta di più il
lavoro. Ha avuto scarse crisi di panico. Si sente più lucido mentalmente, e
meno indeciso, con la testa meno ingombra di pensieri. Ha ridotto il bisogno di
contare inutilmente degli oggetti in serie. Mangia meno cioccolata. E' ancora
iperidrosico, come prima. Non ha più avuto coliche e diarree. Ora dorme bene e
si alza meno stanco. Ora sta bene sia al mattino che
al pomeriggio. Fa colazione più volentieri di prima mattina. Non sa se è stato
meno pallido. Ha avuto meno oppressione mediastinica e meno bolo esofageo. Il
pianto senza ragione è molto diminuito. E' cresciuta la sua disponibilità a
stare con le altre persone. La tachicardia è diminuita. E' ancora presente il
bisogno di urinare spesso. Ha sempre qualche intolleranza al rumore. Non ha più avuto cefalea. Il bruciore agli occhi si è ridotto.
Non sono insorti problemi nell'attività sessuale.
Variazione terapeutica (a dosi giornaliere, per via orale):
Etizolam 1.5 mg.
Inizio del secondo terzo del gennaio 2004, secondo controllo
anticipato dal paziente. E' ricomparsa una crisi depressiva senza ragione
evidente. Vede di nuove tutto nero, compreso il lavoro. Teme che non guarirà
mai più. Non ha però tachicardia ed è ricomparsa la necessità di urinare
spesso. Gli occhi gli bruciano quando piange. Non è
ricomparsa la cefalea. Chiesto controllo EEGrafico.
Variazione
terapeutica (a dosi giornaliere, per via orale): Carbamazepina 200 mg; Etizolam
2.5 mg (da cominciare subito dopo aver effettuato
l'esame EEGrafico).
EEG:
Il ritmo di fondo alfa è di 8-9 c/s, di media
intensità, asimmetrico, e inframmezzato da ritmo theta, con prevalenza a destra
in zona parieto-temporale. Considerato normale dal neurologo che lo ha
refertato.
Primo
terzo del maggio 2004, terzo controllo.
Ora
sta bene. A marzo aveva ancora qualche sbalzo di umore,
ma da aprile c'é stata una stabilizzazione. Il lavoro non va male, e lo sta
accettando. Non ha problemi di rapporti interpersonali. Non ha più avuto
tachicardia e il bisogno di urinare spesso si è di nuovo ridotto. La cefalea temporale destra è diventata un fatto molto raro. Il
pianto è cessato.
L'appetito
è regolare, senza abuso di dolci e cioccolata. Il viso è più colorito. Sono
scomparsi i motivetti musicali ripetitivi. Non ha più la testa ingombra di
pensieri. Ha meno bisogno di contare oggetti, senza ragione. Si alza stanco
solo se va a letto tardi. L'attività sessuale non ha subito alterazioni.
Variazione terapeutica (a dosi giornaliere, per via orale):
Amitriptilina + perfenazina 10 + 2 mg.
Fine novembre 2004: Quarto controllo, dopo 13 mesi di
terapia con farmaci, e 9 di benessere.
A
giugno si è sposato. La situazione psicofisica è molto buona. Si aspettava la
consueta ricaduta stagionale, che però non c'è stata,
nonostante la variazione stagionale sia stata probabilmente intensa perché
molto risentita da altri pazienti. Il lavoro comincia a piacergli e a dargli
soddisfazioni.
Il
rapporto con il proprio "territorio" è molto migliorato. Anche tante altre persone lo trovano diverso, e migliorato.
Tra questi, il suo ex dirigente, molto favorevolmente stupito. L'attenzione e
la concentrazione sono buone. Gli capita di rado di contare oggetti, senza
ragione. Riprende il bisogno di urinare spesso solo nei giorni in cui è un po'
in tensione. Molto meno iperidrosico.
Chiede
di ridurre la quantità di farmaci e viene accontentato
prospettandogli i rischi di un tale provvedimento.
Variazione
terapeutica (a dosi giornaliere, per via orale): Glutammina 125 mg; piridossina
75 mg; Carbamazepina 200 mg, etizolam 0.5 mg al
mattino; Amitriptilina + perfenazina 10 + 2 mg, solo 5 giorni per settimana).
Discussione.
Ho
voluto riportare questo caso perché esso esemplifica un accadimento che non mi
è nuovo. Anche in altri soggetti con depressione sicuramente atipica e con
comparsa accessuale, alla mia richiesta di controllo EEG ho avuto risposte di
normalità pur in presenza di anomalie del tracciato.
Ora
è ben vero che quasi sempre il tracciato non era di
tipo epilettiforme, ma il referto usuale di normalità è dicotomico in maniera
semplicistica. O si è epilettici (per come conosciamo l'epilessia) o non lo si è. Come dire: o siamo a Roma o siamo a Milano. Ma tra Roma e Milano ci sono tantissime cose che non
dovrebbero essere ignorate, e andrebbero valutate nel loro possibile rapporto
con il dato clinico. L'aspetto accessuale deve subito dare dei sospetti.
Una iperosmia e cefalea accessuale da stimolo olfattivo
intenso stanno rispondendo bene a una terapia antiepilettica e antistress (Cocchi 2004).
D'altra parte degli improvvisi brevi episodi di colorazione verde dell'intero
campo visivo, persistenti dopo sei mesi da un trauma
cranico (Cocchi 2004) sono spiegabili solo in termini di "equivalente
epilettico" tanto per usare una vecchia specificazione.
Per
quanto riguarda la depressione, o si dà per certo che essa non abbia basi biologiche - ma i farmaci antidepressivi stanno a dimostrare
il contrario - oppure relative e specifiche aree cerebrali, in quanto tali,
possono andare anch'esse incontro ad instabilità bioelettrica dando depressione
improvvisa e senza apparente ragione.
In
altri termini, e mi scuso della grossolanità della definizione, ci possono
essere delle depressioni epilettiche, che hanno come unico sintomo di epilessia la variazione improvvisa (accessuale) del tono
dell'umore, e saranno pertanto delle epilessie parziali.
Ho
il sospetto che l'uso degli antiepilettici in psichiatria come cosiddetti
neuromodulatori , - e per il valproato (acido
dipropilacetico) io iniziai oltre 25 anni fa (Cocchi et al., 1977) -, in realtà
sia proprio quello di una vera terapia antiepilettica.
Il presente
caso ha caratteristiche particolari. Ha avuto una
sofferenza di parto e lo ha indicato con specifici disturbi nel primo anno di
vita. Ne bastavano 2 su 6, ma lui ne ha avuto almeno tre. Ha avuto un
cosiddetto carattere introverso, con difficoltà di socializzazione,
mentre era una depressione infantile di tipo inibitivo (Cocchi, 1986). Quando è
stato visto per la prima volta aveva tutta una serie
di sintomi indicanti disturbi della dominanza emisferica. Aveva una tendenza al
pessimismo e al vedere le situazioni di lavoro come negative, segnali di una
depressione di fondo, che lo avevano portato a
cambiare lavoro e ad essere scontento del lavoro attuale.
Bene
o male l'organismo, pur con qualche difficoltà, se l'è cavata fino all'inizio
del quarto decennio di vita, poi non ce l'ha più fatta
a mantenersi in discreto compenso ed è insorta una evidente depressione, che
non stava rispondendo ad un antidepressivo triciclico e ad una benzodiazepina.
Aggiunti
in terapia anche dei farmaci antistress e antiepilettici, dopo un miglioramento
a breve termine ha avuto una ricaduta inesplicabile,
ciò che ha spinto alla richiesta del controllo EEG.
La
presenza di onde theta, che non dovrebbero più essere
rilevabili dopo i 25 anni, ha fatto ipotizzare un rapporto tra la sua
depressione e il disturbo EEG, quasi certamente residuo della sofferenza
perinatale.
Reimpostati
i dosaggi dei farmaci, di cui 4 su 5 sono anche degli antiepilettici (glutammina,
piridossina, carbamazepina, etizolam) da 9 mesi ha un
tono dell'umore compensato e sta modificando positivamente il suo rapporto con
il lavoro e con l'ambiente in cui è sempre vissuto.
D'altra
parte questi farmaci sono anche dei farmaci antistress
e occorre ricordare che lo stress è l'elemento scatenante degli attacchi
epilettici.
Se
poi si vuol dire che sta cambiando carattere, si
potrebbe anche dirlo, ma è una affermazione superficiale. In
realtà quasi certamente si sta togliendo una quota di depressione somatica che
il paziente si è trascinata dietro fin dalla nascita.
Resta
un ultimo problema. Se questa forma, come sembra, è una epilessia
depressiva, perché non scompare da sola, dopo l'accesso, come accade per tutte
le altre forme epilettiche ad esclusione, forse, dello stato di male? Non c'è
risposta a questa domanda, per quanto siano state
descritte epilessie depressive di lunga durata, con depressione episodica o
permanente, come epilessie a localizzazione nel lobo temporale (Matarazzo,
1976).
Bibliografia
Cocchi
R. Le
depressioni infantili. In. Cocchi R. Strutture e dinamiche
psicopatologiche in età evolutiva. Montefeltro, Urbino 1985: 163-183.
Cocchi R. Improvvisi brevi episodi di
colorazione verde dell'intero campo visivo, persistenti
dopo sei mesi da un trauma cranico. 2004 <www.reversebrain.net/Case10-it.htm>
Cocchi R, Mastruzzo A, Ciccone
A, Osvaldi ML. L-glutamine et acide dipropylacetique comme
psychotropes subsidiaires dans le traitement des patients psychiatriques
hospitalisés. L'effect sur la consommation des
neuroleptiques. Encephale. 1977,
3:121-32.
Matarazzo
EB: [Chronic depression and temporal lobe dysrhythmia]
: Arq Neuropsiquiatr. 1976, 34: 173-187. (In portoghese, citato da Medline).
Immesso in Internet il 29 novembre 2004, Copyright by
Renato Cocchi, 2004.
Corrispondenza: dr. Renato COCCHI, via Rabbeno, 3
42100 Reggio Emilia
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Modulazione con farmaci delle reazioni di stress