UN TERZO CASO DI DEPRESSIONE ATIPICA
RICORRENTE CON EEG ALTERATO (PROBABILE DEPRESSIONE EPILETTICA) IN UNA RAGAZZA
DI 22 ANNI ALLA PRIMA VISITA.
Renato Cocchi, neurologo e psicologo medico.
Riassunto.
Una ragazza di 22 anni alla prima visita,
colpita da meningite a 5 anni, e lamentante episodi depressivi ricorrenti,
atipici, improvvisi e senza causa chiaramente identificabile, fu curata con
terapia antidepressiva e antistress, con netto miglioramento e allontanamento
nel tempo delle ricadute.
Un esame EEG dopo 4 anni rivelò anomalie
aspecifiche prevalentemente a sn. Un controllo EEG a 11 anni di distanza dal
primo e a 15 anni dall'inizio della farmacoterapia, la situazione EEG era
migliorata ma non scomparsa, con segni "irritativi" limitati alla
regione temporale sn. Il caso fa pensare ad un fenomeno simil-epilettico ad
espressione psichica pura (probabile depressione epilettica).
Parole chiave: Depressione atipica,
stress, epilessia, EEG, onde theta, depressione epilettica, meningite,
farmacoterapia, amitriptilina, carbamazepina, benzodiazepina.
Modulazione con farmaci delle risposte di stress.
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Ho pubblicato ultimamente due casi di
depressione atipica ricorrente come possibile depressione epilettica (Cocchi
2004; Cocchi 2004).
Nel frattempo è venuta a visita di controllo
una donna con una depressione atipica in qualche modo similare, seguita dal
1990, in cui era stato fatto, nel 1994 un esame EEGrafico che aveva avuto un
referto di alterazioni di tipo "irritativo", ma che allora non avevo
messo in rapporto diretto con la depressione. Poiché il caso è interessante, il
suo resoconto qui di seguito diventa il terzo di quella che probabilmente sarà
una piccola serie.
Il caso.
Giugno 1990: F, di 22 anni alla prima
visita, fidanzata. Ha interrotto l'università dopo aver dato due esami, per
scarsa concentrazione e per presenza di pensiero parassitario, due sintomi che
ha tuttora. Non fuma, non assume caffè, non beve alcolici.
Non vengono riferiti fattori di rischio alla
nascita. Nega pertosse, ma meningite a 5 anni. Ha cominciato a star male verso
i 14 anni. Non sindrome premestruale. Talvolta ciclo mestruale corto. Alvo
tendenzialmente stitico.
Non sono presenti segni di disfunzione
neurologica entrale o periferica.
Sintomi di depressione: Depressa da tempo,
le vien da piangere, ha fatto cure con S-adenosil-l-metionina. Non ci sono
altre persone depresse in famiglia ora e in passato. Si alza tardi, stanca e
sta male, ma non ha nausea né vomito. Ora sta male anche di pomeriggio. Ha una
cefalea che localizza male, ma probabilmente è a partenza frontale. Abulica e
un po' anaffettiva. Non ansiosa. Ha momenti di irritabilità, però non li
esterna. Tende ad avere occhiaie. In passato fame d'aria, e bolo esofageo. Non
oppressione mediastinica. Non bruciori di stomaco. Le dà fastidio essere
ingrassata. Sopporta male il rumore e la confusione. A volte le tremano le
mani. Spesso ha tachicardia.
Sintomi di stress: Mangia un po' in
continuazione e cerca quasi sempre dolci, tra cui tantissima cioccolata. Non ha
particolare gradimento per il brodo di carne. Capelli grassi. Non pelle secca,
ma grassa. Soffre il freddo. Dorme molto. Ha dolore mandibolare perché ha
bruxismo sia di giorno che di notte. A volte parla nel sonno. Perde saliva
durante il sonno. Non crampi muscolari notturni. Non ricorda e non fa brutti
sogni. Non si stira al mattino. Non ha mai avuto torcicollo. Talvolta
dislalica. Linguaggio rallentato. Ha momenti di astenia. Pollachiuria. Non
iperidrosi. Non sensazione di svenimento, ma sensazione di sbandamento, che
aveva già avuto in passato.
Altro: Nelle scuole medie inferiori e
superiori andava meglio in italiano. Aveva un ritmo di apprendimento un po'
rallentato. Sta meglio d'estate. Non ha notato alterazioni della vista. Motricità
rallentata. Ha tratti di derealizzazione.
Terapia iniziale (A dosi giornaliere, e per
via orale): Glutammina 125 mg; Piridossina 150 mg; Nimodipina 60 mg;
Nortriptilina 10 mg; Oxazepam 7.5 mg.
Ottobre 1990, primo controllo dopo 111
giorni di farmacoterapia.
Sta meglio. Non piange più. Il volto è più
bello. Meno pensiero parassitario. Dorme meglio, e si alza di buon ora.
L'alimentazione è più equilibrata. Non più mal di testa. Non modificati i
capelli. Sempre freddolosa. Perde meno saliva nel sonno. Meno dolore
mandibolare, perché ridotto il bruxismo. Sopporta di più il rumore e la
confusione. Ha ancora giornate con le occhiaie. Meno tachicardica: Meno
sensazioni di sbandamento. Sta bene tutto il giorno. E' diventata un po'
iperattiva. Ha ancora un po' di tremore alle mani. Meno dislalica, meno astenia
e meno irritabile. In alcune giornate è ancora pollachiurica.
Variazione terapeutica (A dosi giornaliere,
e per via orale): Oxazepam 22.5 mg.
Gennaio 1991, secondo controllo dopo sette
mesi di farmacoterapia. Va bene. Più tranquilla. Ha trovato un lavoro che le
piace molto. Anche il rapporto con i famigliari è migliorato. Dorme bene.
Appetito discreto. E' diminuita di peso, e questo l'ha resa contenta. Il ciclo
mestruale è regolare, l'intestino è regolare. Si alza riposata. I capelli sono
diventati più forti. Non più tachicardia, non più sensazioni di sbandamento,
non più cefalalgica. Le dislalie sono scomparse. Meno pollachiurica. Forse
sente meno il freddo. Ha ancora giornate con le occhiaie.
Variazione terapeutica (A dosi giornaliere,
e per via orale): Glutammina 250 mg; Oxazepam 30 mg.
Fine aprile 1991, terzo controllo. Ricaduta
dopo 10 mesi con farmacoterapia in corso. Sta male. Dice che la vita le sta
sfuggendo dalle mani. Le è tutto indifferente anche il dolore e la
disperazione. Non trova un senso in quello che fanno gli altri. Dorme male, fa
fatica a prender sonno, e si sveglia presto per le sue abitudini (verso le sei
del mattino). Non ha fame ed è ulteriormente dimagrita. L'intestino è di nuovo
stitico. Di tanto in tanto le vien da piangere e le è ritornato il tremore alle
mani. Ha pensieri parassitari e ambivalenti, con idee di morte, più esibite che
vere. Ricomparsa l'intolleranza ai rumori. Si sente senza forze, stanca, e
rallentata nei movimenti.
Nuovo regime terapeutico (A dosi
giornaliere, e per via orale): Sospesi Nimodipina; Oxazepam, Nortriptilina e
Glutammina. Si prescrive Piritinolo 100 mg; Tiamina 125 mg + piridossina 125 mg
+ cianocobalamina 0.5 mg; Carbamazepina 200 mg; Bromazepam 1 mg; Aloperidolo 1
mg; Clomipramina 25 mg.
Marzo 1992, quarto controllo. Ha avuto un
momento di astenia nell'autunno scorso, trattato con glicina 150 mg e creatina
2 gr per un mese, e superato. Sempre fidanzata con lo stesso ragazzo, piccolo
imprenditore, ma sembra scontenta del rapporto. Nel lavoro, in cui è
responsabile dei rapporti con l'estero, si trova bene. Il sonno è regolare. Non
è ulteriormente dimagrita, anzi ha ripreso il suo peso-forma. Non ha
intolleranza al rumore, non ha tremori alle mani. Il linguaggio è molto più
sciolto. Da una settimana avverte un po' di stanchezza, cosa che l'ha messa in
allarme. Non piange. Meno pensiero parassitario.
Variazione terapeutica temporanea(A dosi
giornaliere, per via orale): Carbamazepina 300 mg; Bromazepam 2 mg. L'aumento
di questi due farmaci dovrà durare due mesi, poi si ritornerà alla dose
precedente.
Fine luglio 1993. Quinto controllo. Ora sta
bene. Il lavoro va molto bene, e ha molti riconoscimenti, e l'ambiente di
lavoro le piace. Dice che non ha ancora trovato un equilibrio interiore.
Attualmente è senza fidanzato, ma la scelta di un nuovo compagno le è difficile
perché ora ha molte pretese, anche in relazione al suo ruolo lavorativo. Non ha
più sofferto di cefalea. Appetito regolare. Alvo regolare. Dorme bene, ma forse
un po' troppo. Non ha pianto immotivato, non più testa ingombra di pensieri,
non idee di morte. Il linguaggio è molto sciolto. Si sente un po' stanca.
Terapia attuale (A dosi giornaliere, per via
orale): Carbamazepina 400 mg; Tiamina 62.5 mg + piridossina 62.5 mg +
cianocobalamina 0.25 mg; Aloperidolo 0.5 mg; Bromazepam 1.5 mg; Fluoxetina 20
mg; Amitriptilina 20 mg.
Fine aprile 1994, sesto controllo. Dice che
ha avuto alti e bassi, ma se l'è sempre cavata. Ha in corso una psicoterapia.
Si sente più sicura. L'appetito è normale, ma tende a dormire molto; si alza
poco volentieri. Pensa di nuovo troppo, e anche il lavoro, secondo lei, ne sta
risentendo. Nessuno dei suoi colleghi di lavoro sembra però essersene accorto.
Viene chiesto un esame EEG.
Variazione terapeutica: Bromazepam 2.25 mg x
2 mesi, poi ritorna a 1.5 mg.
EEG effettuato in data 09 maggio 1994.
Referto: Attività alfa a 10-11 Hz
bilaterale e simmetrica, con reazione di arresto. Comparsa saltuaria di onde
angolari, anche di banda theta, raccolta in sequenze, a prevalente espressione
diffusa, talvolta più evidenti sull'emisfero di sinistra. Non variazioni alla
SLI.
La HP accentua le suddette onde angolari.
In conclusione, buona attività di base,
frammista ad irregolarità lente con aspetti "irritativi" bilaterali,
accentuati dall'iperpnea.
Fine settembre 1996. Settimo controllo. In
questi due anni non è stata male, anche se talvolta, per qualche mese ha dovuto
aumentare la dose giornaliera di bromazepam. Sta bene, ma se sente un po' senza
appetito e ha qualche problema di memoria per i nomi. Di sua iniziativa aveva
sospeso la terapia del mattino, per cui da mesi assume solo (a dosi
giornaliere, per via orale): Carbamazepina 200 mg; amitriptilina 10 mg;
aloperidolo 0.5 mg; bromazepam 1.5 mg.
Variazione terapeutica (a dosi giornaliere,
per via orale): Colina alfoscerato 400 mg x sei mesi.
Gennaio 1997, ottavo controllo. Come al
solito, ogni tanto ha dovuto aumentare il bromazepam per momenti di disforia. Questa
volta tale strategia si è rivelata inefficiente. Ha una caduta di energia. Si
sente molle. E' comparsa anche qualche paura. La riduzione della forza è
comparsa dopo le ultime mestruazioni e il ciclo si è allungato. Il sonno è
regolare. Comparsa molta fame negli ultimi giorni. Ritiene che l'astenia sia
contemporaneamente fisica e psichica.
Prescritta terapia iniettiva di fosfatidi
diencefalici 500 mg ogni due giorni e S-adenosil-l-metionina 500 mg, ogni due
giorni, per un mese, e (a dosi giornaliere, per via orale): glutammina 250 mg;
amitriptilina 25 mg.
Aprile 2001, nono controllo. Ha passato
discretamente gli ultimi 4 anni, aggiustando di volta in volta il dosaggio del
bromazepam o ripetando la terapia iniettiva almeno una volta all'anno. Attualmente
ha una piccola ricaduta, per cui si sente abulica e un po' disforica. Fa fatica
a mantenere il suo ritmo di lavoro, che in effetti è piuttosto alto. Non riesce
a concentrarsi e ha sonnolenza. Sempre più scontenta del fidanzato che ora non
ritiene più adeguato al suo sviluppo di personalità. Ritornata stitica. Si
sente la pancia gonfia, tesa. Il ciclo mestruale si è di nuovo allungato.
Terapia prescritta: Piridossina 75 mg;
Glutammina 250 mg; aloperidolo 1 mg; delorazepam 0.5 mg; carbamazepina 400 mg;
amitriptilina + perfenazina 10 mg + 2 mg; fluoxetina solubile 30 mg.
Gennaio 2005, decimo controllo. Per tutto
questo tempo se l'è cavata. Nel febbraio dell'anno scorso ha rotto
definitivamente con il vecchio fidanzato e ha tentato storie affettive
"serie" con altre persone, ma senza successo. Questo la deprime un
po' ma si obbliga "a imparare a vivere da sola". Un po' astenica e
sonnolenta, ma non in maniera preoccupante. Nel frattempo è stato richiesto un
nuovo EEG.
31.01.2005: Controllo EEG.
Ritmo di fondo alfa a 10 Hz/sec,
bilaterale e simmetrico con reazione di arresto. Rare e isolate onde cuspidate
in regione temporale sn, in corso di iperpnea. Nessuna anomalia a riposo e
durante Stimolazione Luminosa Intermittente.
Conclusione: Rari aspetti "irritativi"
aspecifici in corso di Iperpnea senza anomalie epilettiformi specifiche e senza
segni di sofferenza a focolaio.
Discussione.
Nell'anamnesi è interessante il fatto che ha
interrotto l'università a causa della scarsa concentrazione e del pensiero intrusivo.
Al momento della prima visita, pur avendo annotato i due sintomi e la loro
conseguenza, non avevo chiaro il rapporto tra di loro, cosa che avverrà anni
dopo (Cocchi, 1994)
L'esame EEG effettuato per la prima volta
nel 1994, e ricontrollato nel 2005, ha mostrato segni di
"irritabilità" probabilmente da mettere in rapporto alla meningite da
cui è stata colpita a 5 anni. La terapia con carbamazepina, mantenuta per quasi
15 anni, sembra aver migliorato il tracciato EEG con la scomparsa delle sequenze
theta (il secondo tracciato non è stato controllato personalmente). I segni di
"irritabilità" sono ora evocabili solo dall'iperpnea.
Purtuttavia di tanto in tanto ha improvvise
cadute del tono dell'umore di solito modeste, e non sempre collegabili con
eventi esterni scatenanti, e affrontabili con qualche variazione terapeutica
della banzodiazepina. Più rare le ricadute asteniche con sonnolenza, e tratti
di derealizzazione.
Anche in questo caso possono essere
riscontrate le caratteristiche di
2. cambiamento del tono dell'umore
ricorrente e accessuale che poteva mantenersi tale a lungo (settimane o mesi);
3. mancanza di rapporto con cause esterne
chiaramente identificabili;
4. EEG alterato, ma non significativo per
epilessia;
5. buona risposta agli antiepilettici e
antistress;
6. variazioni positive di personalità a
seguito della terapia (Cocchi 2004; Cocchi 2004)).
Non si può parlare di "1. scarsa
risposta ai farmaci serototoninergici, triciclici e SSRI;" perché questi
farmaci non erano e non sono mai stati utilizzati da soli, o con una
benzodiazepina, ma sempre in combinazione con farmaci antistress.
Sono sempre più convinto dell'esistenza di
depressioni atipiche che hanno la loro base in un disturbo accessuale del ritmo
EEG, segno di una sofferenza cerebrale nel passato. Qui c'é stata una meningite
a 5 anni, nei due casi precedenti un parto complicato. Solitamente è implicata
una area cerebrale temporale, non necessariamente a dx. Il disturbo si esprime
in forma psichica, prevalentemente depressiva.
Bibliografia.
Cocchi R. Disturbi dell'attenzione e della
concentrazione, e interruzione degli studi in liceali o universitari: Rapporto su
quattro casi tipici. Riv. It. Disturbo Intellet. 1994, 7: 63-72.
<www.stress-cocchi.net/Droping1-it.htm<
Cocchi R. Una depressione atipica con EEG
alterato (depressione epilettica?) e suo netto miglioramento con terapia
antiepilettica e antistress. 2004
<www.stress-cocchi.net/Depression6-it.htm>
Cocchi R. Un secondo caso di depressione
atipica ricorrente con EEG alterato (depressione epilettica?) in un soggetto di
27 anni. 2004 <www.stress-cocchi.net/Depression7-it.htm>.
Immesso in internet il 6 gennaio 2005. Copyright by Renato Cocchi, 2004.
Corrispondenza: Dr Renato COCCHI, via
Rabbeno, 3
42100 Reggio Emilia
renatococchi@aliceposta.it
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