UN QUARTO CASO DI DEPRESSIONE ATIPICA, CON
FENOMENI DI DEREALIZZAZIONE, RICORRENTE, E CON EEG ALTERATO (PROBABILE
DEPRESSIONE EPILETTICA) IN UNA DONNA DI 36 ANNI ALLA PRIMA VISITA.
Renato Cocchi, neurologo e psicologo medico.
Riassunto.
Una donna di 36 anni alla prima visita
nel 1998, nata da parto molto prolungato, aveva episodi ricorrenti di
depressione atipica, a volte con tratti persecutori o fenomeni di
derealizzazione.
Un esame EEG dopo 3 anni rivelò anomalie
aspecifiche (sequenze theta e ritmo beta) bilaterali prevalentemente a destra
che coinvolgevano le aree frontali, temporali e occipitali. A 6 anni
dall'inizio della farmacoterapia, ora prevalentemente antidepressiva, e
antistress, questa donna continua ad aver ricadute ogni uno-due anni, dovute
anche alla ripetuta interruzione dei farmaci, dopo un periodo di benessere. Il
caso fa pensare ad un fenomeno simil-epilettico ad espressione psichica pura
(probabile depressione epilettica).
Parole chiave: Depressione atipica,
derealizzazione, stress, epilessia, EEG, onde theta, onde beta, depressione
epilettica, farmacoterapia, amitriptilina, carbamazepina, benzodiazepina.
Modulazione con farmaci delle risposte di stress.
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Dopo aver pubblicato 3 casi di depressione
atipica ricorrente come possibile depressione epilettica (Cocchi 2004; Cocchi
2004; Cocchi, 2005), ne ho rintracciato un altro, in una donna in terapia da 6
anni, venuta a visita di controllo settembre del 2004.
Anche questo è un caso degno di interesse
per caratteristiche particolari, anamnestiche, psicopatologiche e EEG, e il suo
resoconto, qui di seguito, diventa il quarto di quella appare come una piccola
serie.
Il caso.
Donna di 36 anni, sposata con un figlio.
Nata da parto prolungato (72 ore dall'inizio dei primi dolori), era
macrocefalica in epoca neonatale per stress da parto. Alla nascita pesava 3800
grammi.
Agosto 1998. Mentre da luglio era al mare,
improvvisamente ha avuto l'impressione di terreno inquinato per una guerra
batteriologica.
Sintomi di dominanza emisferica
fluttuante: Al test "Qual'è il contrario
di Rosso?" risponde: Verde. Non Bastian Contrario. Ha bisogno di contare
senza che sia necessario.
Sintomi di stress: Pensa troppo, con pensiero intrusivo fluttuante. Se
si stanca perde il controllo dei suoi pensieri. Ha difficoltà di concentrazione.
Soffre il caldo. Non riesce a far colazione prima delle 9 e mezzo - 10 del
mattino. Se sta bene, mangia volentieri dolci. Non gradisce il brodo di carne.
Nessuna scelta alimentare particolare. Il latte le dà fastidio all'intestino.
Non parla nel sonno, non perde saliva. In passato ha avuto crampi muscolari
notturni. Non iperattiva. Ha coliche e diarree senza ragione. Non bruxismo. Ha
iperidrosi palmare. Ha sensazioni di sbandamento e sensazioni di svenimento.
Sintomi di depressione: Da tre notti non dorme. Non ha mai avuto episodi
maniacali. Non oppressione mediastinica e non bolo esofageo. Le danno fastidio
luce, rumore e confusione. Piange, ma non molto. Ingurgita aria e la erutta.
Altro: Ha avuto un episodio simile a 26 anni. Ha la sensazione che gli oggetti
si dilatino o si restringano. Andava meglio in matematica. Capelli secchi.
Ciclo mestruale lungo con sindrome premestruale accentuata.
Terapia di prova (dosi giornaliere, per via
orale): Piritinolo 100 mg, Piridossina 150 mg, aloperidolo 0.5 mg;
Amitriptilina 10 mg + Perfenazina 2 mg; Bromazepan 1.5 mg; Valopromide 300 mg;
Carbamazepina 200 mg.
Settembre 1998, dopo 28 giorni di terapia.
Sta meglio da un punto di vista fisico. Di solito dorme, ma non sempre. Ridotto
il pensiero intrusivo fluttuante. Non ha assunto l'aloperidolo.
Non variazione terapeutica, ma compreso
l'aloperidolo.
Inizio giugno 2000. Ha continuato la terapia
per un anno circa, poi l'ha sospesa di sua iniziativa perché stava bene. Sta
facendo fatica per addormentarsi. Da qualche mese è irritabile. L'appetito è
buono, ma ha mal di stomaco.
Variazione terapeutica (dosi giornaliere,
per via orale): Sospesa amitriptilina + perfenazina e sostituita con
Amitriptilina 16mg + Clordiazepossido 8 mg.
Metà giugno 2000: Dorme solo con l'aggiunta
di 2 mg di lorazepam, che già prendeva in passato. Dimentica le cose e si sente
molto confusa. Ha avuto un po' di pianto. Fa sempre molta fatica ad
addormentarsi.
Nuova prescrizione (a dosi giornaliere, per
via orale): Sospesa Valpromide, sospeso Bromazepam sospeso Piritinolo. Si
prescrive Oxcarbamazepina 300 mg; Alfoscerato di colina 400 mg; Piridoxina 150
mg; Lorazepam 2 mg; Aloperidolo 1 mg.
Metà luglio 2000: Afferma di sentirsi bene,
ma parla troppo e vuol far troppe cose (episodio ipomaniacale iatrogeno?).
L'appetito è buono e l'intestino è regolare. Il mal di stomaco è scomparso. Si
sente la testa meno ingombra di pensieri.
Variazione terapeutica (a dosi giornaliere,
per via orale): Oxarbamazepina 450 mg.
Aprile 2001; Si era ripresa bene, per cui ha
smesso la terapia alla fine dell'anno precedente. Ha consultato un altro
psichiatra per idee dereali, e ha avuto terapia con aloperridolo 3 mg al giorno
e orfenadrina 50 mg.
Ora le è ripresa l'ansia, ma dorme molto.
Tende un po' a bloccarsi sia nella motricità che nel linguaggio (effetto
dell'aloperidolo?). Sostiene che era ingrassata, e questo le dava fastidio. Con
le nuove cure è un po' meno gonfia.
Variazione terapeutica (a dosi giornaliere,
per via orale): Aloperidolo 2 mg; orfenadrina 50 mg; bromazepam 1.5 mg.
Esame EEG: Ritmo alfa a basso voltaggio,
stabile, asimmetrico e scarsamente reagente, su cui si inseriscono attività
rapide particolarmente evidenti nelle aree occipitali. Sono inoltre presenti
sequenze theta e delta, prevalentemente frontali, a destra.
EEG mapping: Elaborazioni grafiche
effettuate con epoche di 2 e di 8 secondi. Scale di potenza da 0 a 28.8 (per
epoche di due secondi) e da 0 a 22.4 (per epoca di 8 secondi). Presenza di
artefatti oculari.
L'esame delle potenze delle 4 bande di
frequenze ha messo in rilievo:
- Lieve aumento di potenza, anomalo,
della banda delta, simmetrico, diffuso per epoche di 8 secondi, di dubbio
significato patologico;
- Moderato aumento di potenza, anomalo e
probabilmente patologico, della banda theta, parziale, da zone frontali dei due
lati, a parietale a sinistra, e a occipitale a destra, con incremento nelle
zone frontali posteriori;
- Distribuzione anomala e patologica
della banda alfa, diffusa, prevalente a destra e con netta riduzione della
normale accentuazione occipitale;
- deciso aumento anomalo e patologico di
potenza della banda beta, diffuso, asimmetrico, con prevalenza a destra,
accentuato nelle aree occipitali e con picco di potenza in regione occipitale
destra.
Fine maggio 2001: Sta meglio. Ha diminuito
di sua iniziativa le medicine perché dormiva troppo, e ora assume (a dosi
giornaliere, per via orale): bromazepam 0.75 mg; aloperidolo 1 mg; orfenadrina
50 mg. E' più attiva e più tranquilla.
Ha avuto del pianto prolungato. Riesce a
parlare di più.
Variazione terapeutica (a dosi giornaliere,
per via orale): Aloperidolo 1 mg; Orfenadrina 50 mg; Bromazepam 0.75 mg;
carbamazepina 100 mg.
Marzo 2003. Come al solito, ha sospeso le terapie,
a fine giugno 2002, perché stava bene e si era illusa di essere guarita. Da 10
giorni è in crisi, con ansia e depressione, idee di rovina riferite al lavoro
del marito. Si è rivolta al medico di famiglia che, in attesa della mia visita,
le ha fatto fare fiale di delorazepam 2 mg, una al giorno. TRV = V. Ha perso
l'appetito ed è diventata stitica.
Nuova terapia (dosi giornaliere, per via
orale): Delorazepam 2 mg; Carbamazepina 100 mg; Amiitriptilina 10 mg +
perfenazina 4 mg, polivitaminico con sali minerali 1 cp per 10 giorni.
Aprile 2004. Sta male da 15 giorni. Vorrebbe
far troppo per tutti. Fa fatica a tirare fuori le parole. Non tende a
rinchiudersi in casa. Non riesce a fare niente. Ha spesso un serrato dentale.
Il dentista le fa portare il bite. Dorme 5-6 ore, poi si alza e mangia o
fuma. Mangia di tutto, pane, dolci. ecc. Dimentica facilmente. Le si chiudono
le palpebre. Ha pensieri intrusivi. Ha ripreso a contare, specie all'indietro.
E' un po' stitica. Fa colazione presto. L'estate 2003 ha sofferto il caldo [In
Italia è stato molto caldo). Le mestruazioni sono molto abbondanti e ha una
sindrome premestruale, per le quali è seguita dal ginecologo. Le vien da
piangere spesso. Non ha crampi muscolari notturni. Non perde saliva nel sonno.
In questo periodo non ricorda i sogni. La depressione non è dovuta a problemi
familiari o ad altre cause esterne.
Assume (dosi giornaliere, per via orale):
delorazepam 2 mg; carbamazepina 200 mg. Di sua iniziativa ha sospeso
amitriptilina + perfenazina, perchè non aveva problemi di sonno [??].
Variazione terapeutica (dosi giornaliere,
per via orale): S-adenosil-l-metionina 200 mg; Piridossina 75 mg; Carbamazepina
300 mg; Delorazepam 2 mg; Amitriptilina 10 mg + perfenazina 2 mg.
Fine settembre 2004. A fine giugno, sentendosi
bene, ha di nuovo sospeso tutta la terapia . Da 10 giorni l'ha ripresa perché
le mancavano le forze, era irritabile, non riusciva a far niente. Di notte, se
non dorme, si alza a mangiare e a fumare. Dalla madre, presente alla visita, si
apprende che c'è stata una qualche familiarità per la depressione.
Continua la terapia in corso.
Discussione.
Anche in questo caso, la depressione è
atipica, ricorrente. Di tanto in tanto ha avuto improvvise cadute del tono
dell'umore, a volte con idee di rovina o interpretative, o sensazioni di
derealizzazione.
L'esame EEG effettuato nel 2001, ha mostrato
segni di "irritabilità" probabilmente da mettere in rapporto con il
parto prolungato e complicato. Anche in questo caso sono interessate le aree
temporali, ma anche quelle frontali e occipitali.
L'intolleranza alla luce, potrebbe appunto
essere un segno di irritabilità delle aree cerebrali occipitali. Questi
fenomeni psichici sono raramente collegabili con eventi stressogeni esterni con
funzione scatenante. Infatti, potrebbe esserci stato un eccesso di stimolazione
luminosa e iodica dell'aria di mare, al momento dell'episodio interpretativo
che l'ha condotta a visita per la prima volta, nell'agosto 1998.
Anche in questo caso possono essere
riscontrate le caratteristiche di
- cambiamento del tono dell'umore ricorrente
e accessuale che può mantenersi tale a lungo (settimane o mesi);
- mancanza di rapporto con cause esterne
chiaramente identificabili;
- EEG alterato, ma non significativo per
epilessia;
- buona risposta agli antiepilettici e
antistress.
Non ci sono state variazioni positive di
personalità a seguito della terapia (Cocchi 2004; Cocchi 2004; Cocchi 2005)
perché la paziente non la mantiene a lungo, e la sospende poco dopo aver avuto
un miglioramento.
In questo caso non si può parlare di scarsa
risposta ai farmaci serototoninergici, triciclici perché questi farmaci hanno
invece sempre funzionato sia sul tono dell'umore che sull'induzione del sonno.
Ci sono sintomi di dominanza
emisferica fluttuante, anche per il bisogno di contare, confermato, nel 2004 ,
quando dice che "Ha ripreso a contare, specie all'indietro."
Conclusioni.
Sono sempre più convinto dell'esistenza di
depressioni atipiche che hanno la loro base in un disturbo accessuale del ritmo
EEG, segno di una sofferenza cerebrale nel passato. Qui c'é stato un parto
prolungato e complicato, nei tre casi precedenti due parti complicati e una
meningite a 5 anni. Tra l'altro, le aree temporali dei due emisferi cerebrali
hanno segni EEG di "irritabilità". Il disturbo si esprime in forma
psichica, prevalentemente depressiva, con sporadici fenomeni di
derealizzazione.
Bibliografia.
Cocchi R. Una depressione atipica con EEG
alterato (depressione epilettica?) e suo netto miglioramento con terapia
antiepilettica e antistress. 2004
<www.stress-cocchi.net/Depression6-it.htm>
Cocchi R. Un secondo caso di depressione
atipica ricorrente con EEG alterato (depressione epilettica?) in un soggetto di
27 anni. 2004 <www.stress-cocchi.net/Depression7-it.htm>.
Cocchi R. Un terzo caso di depressione
atipica ricorrente con EEG alterato (probabile depressione epilettica) in una
ragazza di 22 anni alla prima visita.
2005<www.stress-cocchi.net/Depression8-it.htm>.
Immesso in internet il 22 febbraio 2005.
Copyright by Renato Cocchi, 2004.
Corrispondenza: Dr Renato COCCHI, via
Mercalli 10
42100 Reggio Emilia
renatococchi@aliceposta.it
Modulazione con farmaci delle risposte di stress.
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