DOMINANZA DELL’EMISFERO
OPPOSTO
PER FUNZIONI SPECIFICHE?
UN ALTRO CASO
IN UNA BAMBINA DOWN IN
TERAPIA CON FARMACI
Renato COCCHI, neurologo e psicologo
medico
Riassunto
L’emergenza di parole di significato
opposto in una bambina Down di 8 anni viene riportata assieme al suo sviluppo e
all’andamento della terapia con farmaci assunta da quando aveva 20 mesi. L’uso
delle parole opposte nell’ambito di un linguaggio verbale normale sembra
limitato al campo semantico senza alcuna implicazione emozionale.
La spiegazione che viene suggerita fa
riferimento alla debole funzione di soppressione dell’engramma opposto. Il
fatto starebbe per una dominanza temporanea dell’emisfero cerebrale opposto per
solo una parte del campo semantico, cio’ che porta all’emergenza della parola
opposta.
Parole chiave: sindrome di Down, dominanza cerebrale opposta, campo
semantico, farmacoterapia.
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Facendo seguito ad un articolo speculativo
sulla dominanza emisferica difettiva e il comportamento cognitivo (Cocchi.
1994), scrissi un primo articolo sul pensiero emotivo opposto. Ho riportato il
caso di una donna gia’ trattata come affetta da una sindrome schizo-affettiva
(Cocchi, 1996) . In tale articolo confermai l’ipotesi che un certo numero di
comportamenti incongrui, sia normali che patologici, potevano essere dovuti a
una dominanza emisferica cerebrale difettiva. Nel primo articolo (Cocchi, 1994)
avevo affermato che questo meccanismo di opposizione poteva avere alla base una
dominanza cerebrale inversa temporanea, stabile o stabilizzata, per aree,
strutture o funzioni.
Per sostenere questo punto di vista, avevo
ricordato molti dati, alcuni dei quali derivati dalla comune evidenza. Dalla neurologia
avevo sottolineato la scrittura, la lettura e il linguaggio a specchio in
persone con trauma cranico, ed anche il focolaio epilettico a specchio. La fase
del "no" nell’infanzia, le condotte oppositive e l’alta incidenza di
mancinismo nei ritardati mentali o negli affetti da danni cerebrali me erano
stati suggeriti dalla neuropsichiatria infantile. Lo stesso, per quel che
riguarda le condotte oppositive dell’eta adolescenziale. La psicologia mi aveva
fornito il cosiddetto pensiero "gianusiano" e l’uso delle
prescrizioni "paradossali" nella psicoterapia. In piu’ avevo aggiunto
dati provenienti da ricerche sul digit span e sulle Matrici Colorate di Raven
in alcolisti, dementi o studenti universitari. Il "Bastian contrario"
veniva dalla cultura popolare. Infine la psichiatria degli adulti aveva
contribuito con il negativismo di certe psicosi e il comportamento
"dissociato" dei tossicodipendenti da oppiacei.
In una nota del mio primo caso riportato
(Cocchi, 1996) avevo brevemente riportato un secondo caso di un oculista che
era venuto a visita per sintomi di depressione neurotica. Quando lo avevo
interrogato su comportamenti contrari nella sua vita giornaliera, ammise che
erano proprio questi il suo problema maggiore. In questo medico la co-presenza
dell’opposto emergeva usualmente in maniera tanto forte da costringerlo a
comportamenti contraddittori. La moglie, presente alla visita, aveva confermato
il fatto. Questa emergenza dell’opposto non riguardava solo pensieri negativi.
Ora riportero’ in altro caso riferito ad una
bambina Down con un resoconto dettagliato dell’andamento della sua terapia.
Il caso
Femmina. con trisomia 21 libera, fu
rifiutata dai genitori alla nascita (il padre e’ un medico) e
adottata da un’altra famiglia.
I genitori adottivi la portarono a visita
all’eta’ di 20 mesi. Non erano a conoscenza di disturbi in epoca fetale. Era
nata post-matura alla 43 settimana di gestazione, con peso alla nascita di 3120
grammi ittero non fisiologico. Aveva camminato da sola all’eta’ di 16 mesi.
Presente una facilita’ alle malattie infettive respiratorie, nistagmo e
strabismo, e stimolazione della mucosa orale con le mani. Per di piu’ era
ipercinetica, con stitichezza spastica, scarsa tolleranza al caldo, scarsa
appetitivita’ per i dolci ma normale quella per il brodo di carne. Allora era
alta 84 cm e pesava 12.8 kg.
Il linguaggio non eccedeva le 10 parole,
usando esclusivamente la parola-frase.
La terapia con farmaci comincio’ con
glutammina + pemolina 90+10 mg, piridossina 75 mg, tetraidrofolati 7.5 mg e
diazepam 1 mg (dosi giornaliere).
Tredici mesi dopo aveva perso la facilita’
alle malattie infettive respiratorie; il nistagmo e lo strabismo apparivano
meno evidenti. Nel linguaggio c’era stata una notevole crescita del vocabolario
con uso normale della frase di due parole. L’altezza aveva raggiunto 91.5 cm e
il peso 14 kg.
La terapia in corso era: glutammina +
pemolina 90 + 10 mg; tiamina+piridossina+ cianocobalamina 250+250 + 5 mg,
s-adenosil-l-metionina 200 mg, diazepam 2 mg.
Due anni e mezzo dopo la prima visita era
100.5 di altezza e 18 kg di peso. Parlava moltissimo e molto bene, ed era in
grado di comprendere ed eseguire gli ordini doppi. La stimolazione della mucosa
orale era pressoché ridotta a zero, il nistagmo era sul punto di scomparire,
come, in parte, lo strabismo e la cosiddetta faccia mongoloide, se non era
sotto stress.. Il collo, le mani e i piedi erano meno tozzi. Era cominciata una
golosita’ per i dolci, e non era piu’ ipercinetica.
Terapia in corso: Glutammina 250 mg; tiamina
+ piridossina + cianocobalamina 125+125+ 0.25 mg; s-adenosil-l-metioninan 200
mg; carbamazepina 50 mg; diazepam 2 mg (dosi giornaliere).
Tredici mesi piu' tardi, dopo 41 mesi di
terapia con farmaci, aveva 6 anni e 3 mesi ed era migliorata nella motricita',
per quanto ancora incapace di scendere le scale alternando il passo. Il tono
muscolare era aumentato; frequentava abitualmente una piscina. La facilita'
alle MIR si limitava a un po' di raffreddore e di tosse.
Il linguaggio aveva acquisito una pronuncia
migliore, con strutture grammaticali e sintattiche piu' sviluppate, e maggiore
lunghezza delle frasi. Dimostrava di aver acquisito i concetti di spazialita' e
di topografia. Il nistagmo era quasi nullo mentre lo strabismo era divenuto alternante.
La bambina si stimolava la mucosa orale solo in rare occasioni.. Le insegnanti
della scuola materna avevano riferito di trovarla sempre meglio. Attualmente
era alta 106.5 cm e 21.5 kg di peso. Scomparsa l'enuresi notturna.
Terapia in corso: Glutammina 250 mg; tiamina
+ piridossina + cianocobalamina 125+125+ 0.25 mg; s-adenosil-l-metioninan 200
mg; carbamazepina 75 mg; diazepam 2 mg (dosi giornaliere). + una volta per
settimana un composto di vitamine e sali minerali (DIAGRAN MINERALE RAFFORZATO).
Un anno piu' tardi la bambina ritorno' a
controllo, all'eta' di 7 anni e 4 mesi. La madre disse che andava quasi tutto
bene, benche' ci fosse stato un po' di piagnucolio nell'ultimo mese. In inverno
aveva avuto spesso tosse e raffreddore. Il nistagmo era definitivamente
scomparso, ma lo strabismo alternante era sempre uguale.
Il linguaggio aveva acquisito gli articoli,
le preposizioni e l'uso dei tempi giusti nei verbi. La dieta della bambina ora
si basava su pane e pasta, riso, brodo di carne, latte e derivati, pesce,
carne, verdura cotta, e in misura minore, uova, dolci, verdura cruda e frutta.
L'intestino era regolare. Non c'erano stati progressi nell'uso della
bicicletta, e non era ancora capace di scendere le scale a passo alternato. Le
insegnanti della scuola materna la trovavano piuttosto bene e lo stesso avevano
detto all'ambulatorio della associazione dei genitori. Ora era alta 109 cm e
pesava 23.5. Le sue dita si erano allungate specie nella falange ungueale.
Terapia in corso. : Glutammina 250 mg;
tiamina + piridossina + cianocobalamina 125+125+ 0.25 mg; carbamazepina 100 mg;
diazepam 2 mg (dosi giornaliere). + una volta per settimana un composto di
vitamine e sali minerali (DIAGRAN MINERALE RAFFORZATO).
Dopo un altro anno circa la bambina ritorno'
a controllo, quando aveva gia' 8 anni e 3 mesi.
Negli ultimi mesi aveva avuto un periodo di
astenia, che era stato notato anche a scuola e in piscina, ma ora lo aveva in
parte superato. Forse c'era stato un legame con un periodo di malattia della
madre adottiva. Si erano anche notate alcune regressioni nel senso
dell'equilibrio, nella tolleranza ai rumori e nella scelta alimentare. Era
ricomparsa una iponeofagia con aumentata richiesta di dolci.
Ora era alta 117.5 cm e 26.5 kg di peso. La
memoria era buona, e lo strabismo era scomparso. Il linguaggio era migliorato,
ma era comparso un curioso fenomeno. La bambina talvolta usava la parola di
significato opposto (Ad es. "Accendi la radio" per "spegni la
radio", "apri" per "chiudi" e cosi' via. Chiesi alla
madre di tenere d'occhio il suo linguaggio e di annotare le parole opposte.
Terapia in corso: Glutammina 125 mg; tiamina
+ piridossina + cianocobalamina 125+125+ 0.25 mg; carbamazepina 100 mg;
tetraidrofolati 7.5 mg; diazepam 2 mg (dosi giornaliere). + una volta per
settimana un composto di vitamine e sali minerali (DIAGRAN MINERALE
RAFFORZATO).
Nel maggio 1998, quando la bambina aveva 9
anni e 4 mesi, i genitori ritornarono per un ulteriore controllo. Stava
frequentando la prima elementare ed era in grado di leggere parole di due
sillabe e di tre sillabe. Conosceva la sequenza dei numeri fino a 10, e faceva
addizioni e sottrazioni di un numero nell'ambito della prima decina. Scriveva
in stampatello sotto dettato. Il suo comportamento in classe era pienamente adeguato.
Era piu' organizzata e ordinata con maggiore autonomia in tutti i campi. Ora
sta mangiando abitualmente un po' di verdura cruda e di frutta. Dorme
regolarmente e ha un intestino regolato. E' alta 121.7 cm e pesa 30 kg. Da
ultimo aveva smesso di succhiarsi il pollice.
La madre aveva raccolto una serie di parole
opposte usate di frequente: "caldo" per "freddo" e
viceversa, "accendi" per "spegni", "dolce" per
"salato", "alto" per "basso", "spingere"
per "tirare", "pranzo" per "cena",
"piu'" per "meno", "sopra" per "sotto",
"dentro" per "fuori", "alzare" per
"abbassare", "aprire" per "tirare via",
riferendosi a un cerotto.
Lungo, grande e alto erano termini che
confondeva facilmente. Il padre era "alto" per "grande
d'eta'" e un oggetto era "lungo" per "grande".
Terapia in corso: glutammina 125 mg;
piritinolo 50 mg; piridossina 150 mg, tetraidrofolati 7.5 mg; carbamazepina 100
mg; diazepam 2 mg + una volta per settimana un composto di vitamine e sali
minerali (DIAGRAN MINERALE RAFFORZATO).
Discussione
Questo e' il primo caso che ho trovato nella
serie di 550 Down da me visitate. Posso dire questo perché sono piu' di 10 anni
che sono particolarmente attento al problema dell'opposto nella percezione e
nel linguaggio delle persone.
Bisogna che ricordi qui i miei lavori
precedenti su questo argomento.
Quando delle persone hanno avuto un insulto
cerebrale, spesso nella forma di un ictus, ma anche come risultato di un trauma
accidentale, o di un intervento di neurochirurgia. Possono comparire azioni
speculari. Si puo' vedere una scrittura a specchio o una lettura a specchio
(Critchley 1928; Paradowski e Ginzberg, 1971; Streifler e Hofman, 1976, Fisher,
Liberman e
Shankweiler, 1978; Heilman, Howell, Valenstein
e Rothi, 1980; Tankle e Heilman, 1982; Feinberg e Jones, 1985) o anche un
linguaggio a specchio (primo caso descritto da Cocchi et al., 1986). I
comportamenti a specchio sono opposti, almeno come opposizione spaziale.
C'e' una spiegazione sostenuta anche da
ricerche sull'animale (Orton, 1928; Noble, 1968; Bradshaw, Nettleton e
Patterson, 1973). Gli stimoli percettivi, di solito visivi, producono
contemporaneamente sia un engramma in un emisfero che il suo opposto
nell'altro. Normalmente il cervello sopprime l'opposto, che ha sede
nell'emisfero non dominante.
In particolari circostanze il meccanismo di
soppressione si blocca, e cosi' l'opposto emerge come immagine a specchio. Non
solo nella lettura, nella scrittura e nel linguaggio puo' comparire questo
comportamento a specchio, ma anche la manipolazione di oggetti puo' diventare
alla rovescia (Feinberg e Jones, 1985).
Questi ultimi ricercatori ipotizzano che
l'orientamento sinistra-destra possa non essere una caratteristica unitaria.
Essi ritengono che ci possa essere un legame con l'attivazione differenziale
degli emisferi cerebrali, in occasione di compiti motori o di altro genere. La
presenza di scrittura a di linguaggio a specchio fa supporre la presenza di due
engrammi pure per gli stimoli interni, anche di tipo emotivo, come accadeva
alla donna di cui ho riportato il caso (Cocchi, 1996).
Come scrissi allora, in quella donna si
dove' tener conto della presenza di un pensiero emotivo opposto incontrollato
di tipo intrusivo. C'e' una asimmetria emisferica per le emozioni, con
l'emisfero cerebrale destro sicuramente piu' implicato nelle emozioni negative
.(Wittling e Roschman, 1993; Schiff e Lamon, 1994; Schiff e Gagliese, 1994).
Sulle emozioni positive c'e' un dibattito
che dura da lungo tempo, e alcuni ricercatori asseriscono per esse la
superiorita' dell'emisfero di sinistra (Sackeim et al., 1982, Coffey, 1987;
Davidson e Tomarken, 1989; Davidson et al., 1990; Schiff e Lamon, 1994).
Da cio' si potrebbe arguire che l'emisfero
cerebrale destro di quella paziente fosse pesantemente implicato in questo tipo
di comportamento verbale anormale, dato che i suoi pensieri incontrollabili
avevano un contenuto emotivo molto negativo.
Lo stesso avveniva per il medico oculista di
cui ho riportato in nota il caso, nel medesimo articolo (Cocchi, 1996)
Per quanto riguarda il caso presente, esso
mostra con evidenza che il comportamento opposto puo' riferirsi a campi diversi
da quello emotivo, cio' che porta a pensare che questo strano meccanismo ha a
che fare con la struttura del cervello e non con i suoi contenuti mentali.
Naturalmente, in questa bambina Down si
potrebbe sospettare una possibile debolezza dell'emisfero di sinistra. Questo
comportamento non coinvolge l'intero emisfero non dominante, cioe' quello di
destra, ma solo una sua particolare funzione.
Quando emerge il comportamento opposto, esso
riguarda il campo semantico che e' solo una parte di quella complessa struttura
che forma il linguaggio verbale. Qui, per alcune parole, il cervello della
bambina non e' in grado di sopprimere l'opposto, ma e' proprio questo che
diventa la scelta dominante.
Quali sono poi le caratteristiche del
linguaggio verbale opposto di questa bambina?
L’emergenza di esso durante l’eta’ evolutiva
e l’acquisizione del linguaggio e’ di certo una caratteristica piuttosto
importante, Una seconda e’ quella di avere il ritardo mentale di una sindrome
di Down. Per terza c’e’ la presenza di un aumento di mancinismo tra questi
soggetti.
Questo fatto e’ il segnale di problemi di
stabilizzazione della dominanza emisferica (Pickersgill e Pank, 1970 , Batheja
e McManus, 1985, Cordella 1988)
L’emergenza delle parole opposte non
comprende l’intero campo semantico della produzione verbale, ma solo una
piccola parte di esso. Questo introduce delle nuove difficolta’ di
interpretazione. Sembra che il campo semantico sia segmentato.
Per ora non sono in grado di prevedere il
futuro di questo comportamento in opposizione. Potrebbe essere solo un momento
durante la normale acquisizione del linguaggio, come lo e’
la dislessia fisiologica durante
l’apprendimento della lettura, ma l’essere l’unico di tutta la mia casistica
non da’ sostegno a questa ipotesi.
Se si tratta di una caratteristica
patologica, e’ un comportamento temporaneo o stabile? Non so rispondere a
queste domande anche perche’ mi manca una qualsiasi esperienza precedente.
.
Conclusione
Questo terzo caso di comportamento opposto
visto nell’uso del linguaggio verbale di una bambina Down di 8 anni mostra che
non ci troviamo di fronte ad eventi rari.
La normale dominanza per la scelta verbale
all’interno del campo semantico sembra avere una frattura neuropsicologica
parziale. Cosi’ porta a pensare che ci sono due posti (o il loro equivalente
cerebrale) dove puo’ essere fatta una tale scelta, quello normale e il suo
opposto.
Sembra inoltre che questo emergere
dell’opposto possa derivare da funzioni neuropsicologiche diverse. Fa comunque
riferimento alla disfunzione di un meccanismo di base aspecifico che serve alla
soppressione dell’engramma opposto.
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Corrispondenza: Renato COCCHI, via Rabbeno, 3
42100 Reggio Emilia
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