DEPRESSIONE IN 45 SOGGETTI DOWN:

RESOCONTO CLINICO E TERAPEUTICO

Renato COCCHI, neurologo e psicologo medico

 

Riassunto

Un gruppo di 45 soggetti Down depressi (17 M + 28 F; eta' medie: M = 15 anni; F = 12 anni), gia' studiato da un punto di vista epidemiologico (Cocchi R.: Riv. Ital. Disturbo Intellet. 1994, 7: 93-100), ha avuto una seconda indagine centrata sulla terapia ed i suoi risultati. In presenza di sintomi come umore depresso, scarsa autostima, riduzione del gioco o dell'interazione sociale, riduzione dell'uso del linguaggio, ecc. i genitori avevano chiesto aiuto.

Questi sintomi erano comparsi in soggetti gia' in terapia con sostanze come l-glutammina, S-adenosil-l-metionina, 5-idrossi-triptofano e carbamazepina che possiedono alcune proprieta' antidepressive. In questo campione una prevalenza femminile ha invertito l'usule prevalenza maschile riscontrata nei Down, e l'eta' di comparsa della depressione nelle femmine sembra mostrare un anticipo.

Trentotto soggetti hanno avuto viloxazina come antidepressivo di prima scelta, 3 amitriptilina, e 4 rispettivamente amitriptilina + perfenazina, fluoxetina, clorimipramina e imipramina. In 6 casi, 5 in terapia con viloxazina e 1 con fluoxetina si e' dovuto ricorrere ad un altro antidepressivo (nortriptilina, amitriptilina, amitriptilina + perfenazina, clorimipramina, fluoxetina). Ai controlli effettuati dopo 30-60 giorni i sintomi depressivi si erano ridotti complessivamente del 71.69 % (.0009).

 Parole chiave: Sindrome di Down, depressione, sintomi, farmacoterapia.

 

Testo in inglese

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Un gruppo di 45 soggetti Down trattati con terapia antidepressiva specifica era gia' stato esaminato da un punto di vista epidemimiologico (Cocchi, 1994). In questa seconda ricerca sullo stesso campione, l'aspetto terapeutico e' stato valutato in maniera piu' approfondita.

Materiali e metodi

Le cartelle cliniche di 45 soggetti Down depressi (17 M + 28 F) trattati con terapia antidepressiva specifica e gia' oggetto della prima ricerca, sono state riesaminate.

Da esse vennero raccolti i seguenti dati: sesso, diagnosi cromosomica, eta', in mesi, della comparsa della depressione, sintomi prevalenti, farmaci utilizzati e loro dosaggio giornaliero, risultati.

Statistica: t per due campioni indipendenti e Chi Quadrato.

Risultati

I risultati sono stati riportati in maniera sommaria nelle tabelle 1-5.

Tabella 1: distribuzione delle diagnosi cromosomiche.

Anomalia cromosomica

No. di Ss

%

Trisomia 21 libera

38

84.44

Traslocazioni

1

2.22

Mosaicismi

3

6.67

Non nota

3

6.67

Totali

45

100.00

 

Tabella 2: sintomi depressivi non controllati dalla terapia in corso

Sintomo

No. di Ss

%

 

Tristezza

28

62.22

Scarso interesse per il gioco e per le attivita' sociali

21

46.67

Irritabilita'

16

35.56

Scarsa autostima

15

33.33

Linguaggio parlato ridotto

14

31.11

Aggressivita'

9

20.00

Pianto da frustrazione

7

15.56

Pianto senza regione

6

13.33

Enuresi

5

11.11

Dispettosita'

4

8.89

Gelosia fraterna

3

6.66

Si strappa i capelli o le sopracciglia

2

4.44

Depressione reattiva alla morte del padre

1

2.22

 

Tabella 3: eta' della prescrizione dell'antidepressivo, in mesi, suddivise per sesso

Parametri dell'eta'

Maschi

Femmine

Media +/+ DS

187.65 +/- 89.11

140.48 +/- 35.44

Ambito

103 - 474

65 - 231

t = 2.507 con 43 gl e p = .016 L.C. 95% da 9.23 a 85.11

Indubbiamente la presenza da un soggetto di quasi 40 anni tra i maschi costituisce un elemento di disturbo statistico. Sembra tuttavia che l'eta' in cui l'aspetto depressivo diventa evidente, in questo campione sia anticipata in maniera nelle femmine Down.

 

Tabella 4: antidepressivo utilizzato

Farmaco (mg/die)

1a scelta

 

2a scelta

 

 

No. di Ss

%

No. di Ss

%

 

Viloxazina 25-100

38(*)

84.44

 

 

Amitrptilina 10 + perfenazina 2

1

2.22

1

2.22

Amitriptilina 2-10

3

6.67

1

2.22

Fluoxetina 20

1 (*)

2.22

1

2.22

Clomipramina 10

1

2.22

1

2.22

Imipramina 10

1

2.22

 

 

Nortriptilina 10

 

 

1

2.22

 

Totali

45

100.00

6

13.32

(*) 5 + 1 sostituzioni dell'antidepressivo.

 

Tabella 5: risultati sui sintomi rilevati (Valutazione: 0 = assente; 1 = leggero; 2 = moderato; 3 = grave)

Punteggi del sintomo

No di Ss

prima

dopo

% di riduzione

 

Tristezza

28

70

9

87.14

Scarso interesse per gioco e attivita' sociali

21

57

12

78.05

Irritabilita'

16

44

21

52.27

Scarsa autostima

15

34

7

79.42

Linguaggio parlato ridotto

14

28

2

92.56

Aggressivita'

9

23

13

43.58

Pianto da frustrazione

7

20

8

60.00

Pianto senza ragione

6

17

3

82.35

Dispettosita'

4

10

5

50.00

Gelosia fraterna

3

8

3

(62.50)

Si strappa i capelli o le sopracciglia

2

6

4

(33.33)

Depressione reattiva alla morte del padre

1

3

0

(100.00)

 

 

 

 

 

Totali

 

332

94

71.69

Chi Quadrato = 38.413 con 12 gl e p < .0009

Discussione

Questa ricerca ha molti limiti, che sono gli stessi del precedente lavoro, sulla medesima casistica, limitato agli aspetti epidemiologici e clinici (Cocchi, 1994). Essa e' stata effettuata in soggetti Down gia' in terapia con farmaci, secondo le linee di guida descritte (Cocchi, 1993), alcuni dei quali sicuramente antidepressivi (l-glutammina, carbamazepina, S-adenosil-l-metionina, 5-idrossitriptofano).

La selezione che ne e' derivata e' sicuramente piu' ristretta di quella che si sarebbe potuto ottenere, se sintomi come disturbi del sonno, dell'alimentazione, e somatici, come stitichezza, e altri non fossero stati controllati o molto attenuati dalle terapie in corso.

Se si escludono alcuni casi in cui l'antidepressivo e' stato utilizzato per migliorare il controllo sfinterico notturno, per enuresi primaria o secondaria, i sintomi ritrovati sono prevalentemente psichici e in qualche modo apparentano gia' questa forma di depressione con quelle dell'adulto.

In questo gruppo di depressi Down si ha una netta prevalenza femminile, come e' abituale per la malattia depressiva nelle persone normali. Questo fatto e' ancor piu' degno di nota se si tien conto che il campione proviene da una serie di 510 casi che mantiene l'usuale prevalenza maschile (circa 150 M su 100 F).

Per quanto riguarda il presente campione, e' notevole che questi sintomi depressivi tendano ad anticipare l'epoca di comparsa nelle femmine, e anche questo, se confermato, costituirebbe un aspetto ritrovabile nell'epidemiologia della depressione dei soggetti normali.

Sull'origine di questa depressione, e' probabile che una componente reattiva dovuta alla percezione dell'impatto sociale della sindrome di Down costituisca un fattore primario, ma non escluderei che la malattia stessa, a causa del suo disturbo metabolico omeostatico (Cocchi, 1993) possa essere una concausa di notevole forza.

Per quanto riguarda i sintomi presi in considerazione, la tristezza, l'irritabilita', l'autosvalutazione, l'aggressività o l'autoaggressività sono gia' menzionati da Dosen, 1992 come propri dei bambini con un disturbo affettivo maggiore (DSM-III, R: 296.22; 296.23). Anche gli altri sintomi sono stati considerati depressivi da vari autori (Matson, 1983; McGee e Menolascino, 1990).

Pur esistendo in letteratura il riferimento alla depressione nel soggetto Down (Szymanski e Biederman, 1984; Warren, Holroyd e Folstein, 1989) crediamo che questa sia la prima casistica clinica e terapeutica sufficientemente estesa, riferibile a soggetti viventi in famiglia e per di piu' derivata dall'esperienza clinica di un unico specialista.

Per la scelta dei farmaci, la grande prevalenza data alla viloxazina e' dovuta a due caratteristiche di questa sostanza: la sua azione prevalentemente noradrenergica e la sua capacita' di non abbassare la soglia epilettica (Cocchi e Occhialini 1981 e 1982). Essendo nota nei Down una carenza noradrenergica centrale, la scelta di un farmaco noradrenergico trova giustificazione anche sotto questa luce.

Il fatto che solo 6 casi su 45 abbiano avuto la necessita' di ricorso ad una antidepressivo piu' potente, un triciclico in 5 casi, puo' essere una giustificazione della efficacia della scelta della viloxazina. Come mia abitudine prescrittiva, i dosaggi sono sempre bassi, ma resi piu' efficaci dalla sinergia politerapica.

La riduzione complessiva dei sintomi depressivi, pari al 71.69% rientra nell'ambito dell'efficienza degli antidepressivi. Puo' essere curioso il notare che i sintomi che sono ridotti di meno (irritabilità, aggressività, pianto da frustrazione, dispettosità, strapparsi i capelli) sono anche quelli che permettono compensi adrenergici periferici.

Sembrerebbe quasi che, essendone stata percepita in qualche modo la funzione omeostatica, vengono appresi e mantenuti anche quando la depressione, che li ha fatti emergere, si e' complessivamente molto ridotta.

C'e' da chiedersi quale sia stato l'apporto delle terapie in corso, tra le quali, e' bene ricordarlo per completezza terapeutica, era sempre presente anche una benzodiazepina a basso dosaggio. Di sicuro comunque esso non puo' essere stato eccessivo, avendo impedito l'affiorare di uno stato francamente depressivo.

Conclusione

Ormai non esistono più dubbi sul fatto che soggetti con ritardo mentale, anche Down, possano andare incontro ad episodi francamente depressivi che possono mettere in imbarazzo le capacita' di diagnosi e di intervento dei curanti. Da quanto qui descritto risulta che l'episodio depressivo, che non sembra poi molto diverso da episodi simili in soggetti non Down, può essere affrontato con più che buone prospettive di successo. Questo resoconto, riferito a quella che, attualmente, sembra la maggiore casistica riportata, non pretende tuttavia di essere un esempio paradigmatico, ma solo di indicare delle linee di approccio per la terapia farmacologica di questa emergenza nei soggetti con sindrome di Down.

Bibliografia

Cocchi R.: Drug therapy in Down syndrome. A theoretical context. It. J. Intellect. Impair. 1993, 6: 143-154.

Cocchi R.: La depressione nel soggetto Down: Indagine epidemiologica e clinica su 510 casi. Riv. Ital. Disturbo. Intellet. 1994, 7: 93-100.

Cocchi R., Occhialini O.: La viloxazina come farmaco di scelta nella depressione degli epilettici e dei cerebropatici: 13 osservazioni. Rass. Studi Psichiat. 1981, 70, 1-9 (numerazione estratto).

Cocchi R., Occhialini O.: La viloxazina nei bambini cerebropatici con o senza epilessia. Rapporto su 8 casi. In: Antidepressivi atipici. Alternative ai triciclici nella terapia della depressione. Flaccovio, Palermo 1982: 203-206.

Fleisher M.H., Weiler M.A.: The prevalence and specific aspects of depression in retarded individuals. In: Dosen A., Menolascino F.J.: Depression in mentally retarded children and adults. Logon, Leiden, 1990: 51-61.

Matson J.L.: Depression in the mentally retarded: A review. Educ. Train. Ment.Retard. 1982, 17: 159-163.

Matson J.L.: Depression in the mentally retarded: Toward a conceptual analysis of diagnosis. In: Hersen M., Eisler R., Miller P. (eds): Progress in behavioral modification. Academic Press, New York, 1983.

McGee J.J., Menolascino F.J.: Depression in persons with mental retardation: towards an existential analysis. In: Dosen A., Menolascino F.J.: Depression in mentally retarded children and adults. Logon, Leiden, 1990: 95-111.

Szymanski L.S., Biederman J.: Depression and anorexia nervosa of persons with Down syndrome. Am. J. Ment. Defic. 1984, 89: 246-251.

Warren A.C., Holroyd S., Folstein F.: Maior depression in Down syndrome. Br. J. Psychiat. 1989, 155: 202-205.




Stampato su Riv. It. Disturbo Intellet. 1995: 8: 255-260.

 

Corrispondenza: Dr. Renato COCCHI, via Rabbeno, 3 
42100 Reggio Emilia

renatococchi@libero.it

 

Testo in inglese

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