FARMACOTERAPIA DEL BRUXISMO
NEL SOGGETTO DOWN:
COMUNICAZIONE
PRELIMINARE
Achille Lamma, MD e Renato Cocchi MD
Riassunto
134 bambini affetti da sindrome di
Down (95 M + 49 F; eta' alla prima visita: 5/12 - 15 anni + 8/12 ; media = 5 + 11/12; 133
soggetti con diagnosi cromosomica a distribuzione normale) presentavano
bruxismo alla prima visita, o a una visita successiva, se visti per la prima
volta a meno di un anno di eta'. Le terapie farmacologiche applicate,
tendenzialmente antistress e riconducibili a 9 differenti schemi terapeutici,
hanno fatto scomparire il sintomo nel 62.68% dei casi e lo hanno ridotto
in un ulteriore 29.85% in tempi medi variabili da 8 a 22 mesi di trattamento.
Vengono discusse le possibili azioni
dei farmaci usati e dei vari schemi terapeutici in relazione ai risultati
ottenuti.
Parole chiave: Sindrome di Down,
stress, bruxismo, farmacoterapia.
Modulazione con farmaci delle reazioni di stress
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Continuando ad interessarci di un
argomento gia' da noi investigato (Cocchi e Lamma, 1987; Lamma, 1987), abbiamo
deciso di valutare, in maniera un po' piu' sistematica, l'effetto della terapia
farmacologica sul bruxismo.
Per terapia farmacologica non intendiamo
qualsiasi terapia, ma quella che viene applicata a Pesaro e che tende,
principalmente, allo scopo di ridurre le risposte di stress (Cocchi, 1987).
Cio' in quanto si e' partiti dal
presupposto che il soggetto Down sia sottoposto, fin dal giorno del
concepimento, ad uno stress metabolico endogeno dovuto alla accelerazione di
tutti i metabolismi, i cui enzimi hanno i rispettivi geni di controllo sul
cromosoma 21, triplicato in questa anomalia cromosomica (Cocchi, 1987).
Il fatto che non si tratti di una terapia
standardizzata, ma il piu' possibile adattata al singolo bambino e lo spazio a
disposizione, non ci permetteranno cosa diversa da una prima sintesi, bisognosa
di ulteriori raffinamenti tecnico-conoscitivi, ed e' nostra intenzione
riservarli ad una futura elaborazione statistica piu' approfondita dei dati su
cui stiamo lavorando
Materiali
e metodo.
Da un serie consecutiva e non selezionata
di cartelle cliniche riferibili a 408 soggetti Down, provenienti da tutte le
regioni italiane, tutti allevati in famiglia, e tutti visitati personalmente da
uno di noi tra il 1979 e l'aprile 1988, ne sono state estratte 134.
I criteri di inclusione sono stati i
seguenti:
Delle 134 cartelle cosi' selezionate,
sono stati trascritti i dati elencati qui di seguito:
- sesso.
- eta' alla prima visita;
- diagnosi cromosomica;
- intensita' iniziale (scala: 1/2; 3/4;
1; 2) e finale (scala: 0; 1/4; 1/2; 3/4; 1; 2) del bruxismo;
- durata, in mesi, tra la prima
registrazione del sintomo e la sua ultima osservazione, o la sua scomparsa;
- tipo di farmacoterapia prescritta, in
accordo con uno dei 9 schemi semplificati, e cosi' definibili:
I. Terapia antistress di base (BAT) (
l~glutammina o I-glutammina + pemolina; piridossina o piridossina + tiamína o
piridossina + tiamina + cianocobalamina; talvolta aggiunto alfa-tocoferolo; una
benzodiazepina).
2. BAT
& 5-idrossitriptofano (5-HTP).
3. BAT
& carbamazepina (CBZ).
4. BAT
& 5-HTP & CBZ.
S. BAT
con successiva aggiunta di 5~HTP.
6. BAT
con successiva aggiunta di CBZ.
7. BAT
con successiva aggiunta di 5~HTP e CBZ
8. BAT
& CBZ con successiva aggiunta di 5-HTP.
9. BAT
& 5-HTP con successiva aggiunta di CBZ.
Le dosi giornaliere, minime e massime,
sono state riportate in altra sede. (Cocchi, 1997).
Eventuali altri farmaci prescritti, per
un eventuale sintomo o stato del bambino (ad es.: autismo), non sono stati
tenuti in considerazione in questa ricerca.
I risultati sono stati descritti in
termini di medie e deviazioni standard (DS), essendo la DS una misura
statistica di dispersione.
L'applicazione del test statistico del
"t" di Student per due campioni dipendenti sul totale dei risultati
ottenuti si basa sul presupposto che le terapie, differenti per quantita',
qualita' e durata della assunzione dei farmaci, abbiano, in qualche modo,
pareggiato disparita' individuali di partenza nell'intensita' delle risposte di
stress.
Trattandosi di un presupposto opinabile,
pertanto questo risultato del test puo' solo costituire una indicazione di
massima.
Resultati
Sesso: 85 M + 49 F; rapporto = 173.47/100
Eta' alla 1a visita: ambito: 5/12 - 15 anni + 8/12; media: 5 anni +
11/12, con DS = 8 anni e 3/12.
Distribuzione delle anomalie
cromosomiche:
trisomia 21 libera: 121 Ss = 90.29%
traslocazioni: 6 Ss = 4.48%
mosaicismi: 6 Ss = 4.48%
non nota (solo diagnosi clinica): I S =
0.75%.
La tavola uno mostra il sommario dei
risultati ottenuti sul bruxismo.
Tavola 1: Punteggi iniziali e finali del
bruxismo.
|
Grado di intensità |
Punteggio iniziale |
Punteggio finale |
Differenza |
Follow-up (mesi) |
|||
|
No. Ss. |
% |
No. Ss. |
% |
No. Ss. |
% |
Media +/- DS |
|
|
(0) |
0 |
0.00 |
84 |
62.68 |
f84 |
+62.68 |
10.23 +/- 7.59 |
|
(1/4) |
0 |
0.00 |
10 |
7.46 |
f10 |
+7.46 |
22.7' +/- 14.23 |
|
(1/2) |
18 |
13.43 |
29 |
21.64 |
f11 |
+8.21 |
14.17 +/- 10.18 |
|
(3/4) |
4 |
2.99 |
1 |
0.75 |
-3 |
-2.24 |
7.92 +/- 4.17 |
|
(1) |
111 |
82.84 |
9 |
6.72 |
-102 |
-76.12 |
19.22 +/- 10.51 |
|
(2) |
1 |
0.75 |
1 |
0.75 |
0 |
0.00 |
25 |
|
Totali |
134 |
100.00 |
134 |
100.00 |
|
|
|
t = 26.34 con 133 df; p
< .0005 (discutibile per la possibile diversita' dei trattamenti)
Abbiamo voluto esaminare, come meritevoli di una
indagine piu' approfondita, gli 84 casi in cui il bruxismo e' del tutto
scomparso.
Li abbiamo distribuiti, nella tabella 2,
nell'ordine progressivo del tempo medio (in mesi) di scomparsa del sintomo.
Tavola 2: Distribuzione degli 84 casi in
cui il bruxismo e' scomparso, in accordo con le terapie e la loro durata media.
|
Prescrizione terapeutica |
|
Punteggio di bruxismo |
Durata in mesi |
||
|
No. di Ss. |
% |
Iniziale |
finale |
Media +/- DS |
|
|
BAT |
20 |
23.81 |
16 |
0 |
6.90 +/- 5.91 |
|
BAT & 5-HTP & CBZ |
3 |
3.57 |
3 |
0 |
8 +/- 4.58 |
|
BAT & CBZ |
23 |
27.30 |
21 |
0 |
8.65 +/- 7.23 |
|
TAP & 5-HTP |
13 |
15.48 |
11.5 |
0 |
8.8 +/- 5.88 |
|
BAT & 5-HTP+ CBZ |
4 |
4.76 |
4 |
0 |
13 +/-4.24 |
|
BAT & CBZ+ 5-HTP |
1 |
1.19 |
1 |
0 |
13 |
|
BAT+ CBZ |
9 |
10.71 |
8.75 |
0 |
13.11 +/-4.68 |
|
TAB+ 5-HTP |
7 |
8.33 |
6.25 |
0 |
18 +/-10.41 |
|
BAT+ 5-HTP+ CBZ |
4 |
4.76 |
4 |
0 |
22 +/- 9.90 |
|
Totali |
84 |
1000.00 |
65.5 |
0 |
12.38 |
Discussione
Il numero dei soggetti indagati, la
distribuzione delle analisi cromosomiche e la provenienza da tutte le regioni italiane
ci fanno ritenere questo campione come rappresentativo dei bambini Down affetti
da bruxismo, tra i quali era gia' stata notata un prevalenza maschile (Cocchi e
Lamma, 1987) che viene qui confermata.
E' anche da notare subito la grande
varieta' delle impostazioni terapeutiche, che sono in relazione sia con la
presenza e l'intensita' dei sintomi rilevati alla prima visita, sia con la
necessita' di una maggiore cautela nella prescrizione, quando l'eta' del
bambino era bassa, sia anche, si deve ammettere, con un atteggiamento molto
piu' prudente, da parte del terapeuta, nei primi 5 anni in cui queste terapie
venivano sperimentate e messe a punto.
D'altra parte, occorre ricordarlo, la
personalizzazione dei farmaci prescritti e dei loro dosaggi e' una scelta di
metodo che, pur vantaggiosa per la cura, rende assai difficoltosa una
riflessione scientifica sulla medesima.
Cio' premesso, in assenza di un esame con
tecniche piu' sofisticate di analisi statistica, i dati qui presentati hanno un
valore prevalentemente descrittivo.
Di fatto si puo' assumere per assai
verosimile che il bruxismo e' un sintomo presente in molti soggetti Down e,
dato che cede a seguito di terapie il cui fondamento e' l'azione antistress,
cio' avvalora l'interpretazione - che non e' solo nostra (Morse, 1982) - che si
tratti di un segnale di stress in atto.
E' anche un dato di fatto che le terapie
farmacologiche, come impostate a Pesaro, sono in grado di far scomparire questo
sintomo nel 62.68% dei casi, sia pur con combinazioni diverse di un certo
numero di farmaci, per di piu' messe in opera con tempi differenti.
In attesa di poter fare una analisi della
varianza, per ora non sappiamo dire se i differenti tempi di scomparsa del
bruxismo (da circa 7 a 22 mesi, in media) dipensa dal sintomo stesso,
all'interno di una personale risposta di stress di quel particolare bambino e/o
dal non aver adoperato, fin dall'inizio, tutti i farmaci che potevano essere
utili, o da altri fattori ancora
A proposito dei farmaci, si puo' osservare
che gia' una terapia di base, specificamente antistress, e' responsabile di
quasi un quarto dei casi risolti,
Gli altri due farmaci che, secondo noi,
hanno azione su questo sintomo, sono la carbamazepina e il 5-idrossitriptofano.
Mentre la scelta della carbamazepina era
stata fatta sulla scorta di una azione antidistonica del farmaco, peraltro poco
conosciuta (Geller, Kaplan e Christoif, 1976; Isgreen et al., 1976),
l'eventuale azione antibruxismo del 5-HTP e' un adto che scaturisce da questo
rendiconto preliminare.
Su tale azione possiamo fare alcuni
precisazioni:
- la scelta del 5-HTP non dipendeva dal
bruxismo, ma dal riscontro di sintomi di carenza serotoninergica;
- in un soggetto arrivato alla prima
visita quando gia' assumeva 50 mg al giorno di 5-HTP, da almeno un anno, il
bruxismo era presente;
- e' possibile che l'azione antibruxismo
del 5-HTP, se esiste, avvenga tramite l'incremento di sintesi endogena di vit.
PP, la cui azione antistress e' un dato riportato (Voronina, 1981).
Speculare sulla combinazione di farmaci
piu' efficace in questo sintomo, sulla base dei dati qui presentati ci sembra,
per ora, azzardato, anche se siamo convinti che potrebbe essere quella comporta
da BAT + CBZ.
Due ultime annotazioni collaterali alla
nostra indagine.
1. Come gia' aveva scritto uno di noi
(Lamma, 1987) il bruxismo, temporaneamente scomparso, puo' ricomparire nel
oggetto Down in corso di stress aumentato, vale a dire: durante la stagione
estiva, quando ci sia un periodo di caldo afoso; in occasione di malattie
infettive dell'apparato respiratorio, o di malattie esantematiche. Il fatto e'
stato riferito e registrato in un certo numero di soggetti.
2. Non abbiamo esperienze sull'uso
singolo della CBZ o del 5-HTP come farmaci antibruxismo.
Giacche' riteniamo il bruxismo un
sintomo, e non una malattia a se stante, non intendiamo provare la CBZ o il
5-HTP da soli, nei bambini Down bruxisti, ne' del resto siamo nelle condizioni
operative per poterlo fare. Abbiamo gia' citato come in uno dei nostri casi il
5-HTP, da solo, sia stato inefficace per almeno un anno a 50 mg al giorno.
Se altri vorranno e potranno fare questo
tipo di esperimento, saremo lieti di apprenderne i risultati, ch3e ci
aiuteranno di certo a comprendere meglio questo sintomo.
Quanto a noi, abbiamo promesso di
riesaminare i dati di questo studio alla luce della analisi della varianza, per
poter poi fornire, se possibile, indicazioni piu' esaurienti e piu' mirate.
Se pero', come noi sosteniamo, le
risposte di stress dipendono dalla costituzione individuale, nelle sue
componenti genetiche e acquisite, potremmo avere delle difficolta', proprio per
questa ragione, ad elaborare schemi standard di terapia.
Bibliografia
Cocchi R.: Terapia farmacologica nella
sindrome di Down: inquadramento teorico. In: Cocchi R., Belacchi C., Cercolani
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Down. GISSTIMMAI, Pesaro 19~97: 19-~41.
Cocchi R., Lamma A.: Bruxism in soggetti
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Implantoprot. 19~87, n.4: 66-69.
Geller M., Kaplan B., Christoff N.:
Treatment of dystonic symptoms with carbamazepine. In: Eldridge R., Fahn S.
(eds): Advances in neurology, Vol.14. Raven Press, New York, 1976: 404-410.
Isgreen W.P, Fahn S., Barrett R.E.,
Snider S.R., Chutorian A.M.: Carbamazepine in torsion dystonia. In: Eldridge
R., Fahn S. (eds): Advances in neurology, Vol.14. Raven Press, New York, 1976:
411-416.
Morse D.R.: Stress and bruxism. J. Hum.
Stress 19~82, 9: 34-54
Lamma A.: La patologia dentale nei
soggetti Down: il bruxismo. In: Cocchi R., Belacchi C., Cercolani P. (a cura
di): Risultati di 9 anni di terapia farmacologica nella sindrome di Down.
GISSTIMMAI, Pesaro 1987: 169-180.
Voronina T.A. Pharmacological properties
of nicotinamide as a possible ligand of benzodiazepine receptor (Russ).
Farmakol. Toksikol. (Moscow) 1981, 44: 680-683.
Stampato su Riv. It. Disturbo. Intellet. 1988, 1: 29-44
Author's address: dr Renato Cocchi, via
Rabbeno, 3
32100 Reggio Emilia
renatococchi@libero.it
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