FORME A MOSAICO NELLA SINDROME DI DOWN:

INDAGINE SU 16 CASI

Renato COCCHI, neurologo e psicologo medico

Riassunto

Sedici soggetti con sindrome di Down nella forma a mosaico ( F= 5 e M = 11; eta' alla prima visita: 11-228 mesi, in media 107.56) hanno avuto una analisi dei loro sintomi per vedere se essi differiscano dalle altre forme cromosomiche di trisomia 21. Sono stati controllati questi sintomi o comportamenti: disturbi di parto; abitudini alimentari, in particolare per dolci e brodo, e rifiuto di far colazione prime delle 9-10 del mattino; sonno e strane posture durante lo stesso; abitudini di svuotamento dell'intestino; anomalie cardiache e strabismo; eta' della deambulazione autonoma, capacita' motorie, ipotonia, protrusione della lingua, ipercinesia; sintomi di stress o sintomi compensatori (depressione o irritabilita', facilita' alle malattie infettive respiratorie, bruxismo, stimolazione buccale, masturbazione; altri sintomi somatici (bassa soglia di tolleranza per il caldo o per il freddo, iperidrosi, pallore) altezza e peso; sviluppo del linguaggio, socializzazione, profitto scolastico, Disordini Generalizzati dello Sviluppo, aspetto fisico tipico.

In questo campione non e' stato possibile trovare una qualche complessiva superiorita' a paragone con le altre forme cromosomiche della sindrome di Down, ma la grande presenza di disturbi peri- e neo-natali potrebbe aver modificato tutta una serie di occorrenze.

Parole chiave: Sindrome di Down, mosaico, stress, faccia tipica, sintomi.

Testo in inglese

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La forma a mosaico della sindrome di Down si distingue per varie ragioni. E' abbastanza rara, con il suo 2-4% di incidenza, un fatto che appaia le forme a mosaico alle traslocazioni. Inoltre si asserisce che e' l'unica che ha un punto di partenza dopo il concepimento, dato che le traslocazioni e la trisomia 21 libera sono anomalie gametiche. Per di piu' e' la sola che puo' variare quanto a percentuale di cellule trisomiche.

Per queste ragioni i mosaicismi hanno dato origine ad alcune "affermazioni logiche", la piu' importante delle quali e' che queste forme sono meno tipicamente Down delle altre forme cromosomiche della sindrome di Down. Lo stato di fatto non sempre si accorda con questa visione, e molti ricercatori sono inclini a cercare nuove variabili, che difficilmente pongono fine alla controversia.

Poiche' tali variabili non sono mai del tutto sufficienti, qualcuno ha cominciato ad invocare un "paradosso" invece di andar a cercare una spiegazione

diversa. Il cosiddetto paradosso del mosaicismo deriva dal fatto che alcuni bambini portatori dalla forma trisomica pura appaiono meno tipicamente Down di bambini affetti dalla forma a mosaico della sindrome. Il fatto e' vero e la spiegazione non riguarda un possibile errore nella determinazione della mappa cromosomica.

L’avere un terzo cromosoma 21 in tutte le cellule puo' portare a caratteristiche Down meno tipiche di quanto non avvenga avendolo solo in una parte di esse. Per tentare di fare il punto su questo problema, ho deciso di fare una indagine su un campione di forme a mosaico su una serie di 533 soggetti Down.

Materiali e metodo.

Ho riesaminato le cartelle cliniche di tutti i soggetti Down da me visti per la prima volta tra gennaio 1979 e maggio 1996, a tra di esse ho selezionato quelle con forma a mosaico. Di queste ultime ho trascritto sesso, anno di nascita, eta' alla prima visita, eta' materna alla nascita. Altri sintomo o comportamenti controllati sono stati:

- parto e sue complicazioni (Cocchi e Branchesi, 1986).

- abitudini alimentari (Cocchi, 1995) (in particolare quelle per i dolci e per il brodo ( Ward, Thanki and Bradford, 1983; Cocchi 1990)) e rifiuto di far colazione prima delle 9-10 del mattino;

- caratteristiche del sonno e strane posture durante lo stesso (Cocchi, 1989);

- abitudini di svuotamento dell'alvo (Cocchi 1996);

- difetti cardiaci (Cocchi, 1990) e strabismo ( Cocchi and Branchesi, 1986, Cocchi 1991);

- eta' della deambulazione autonoma (Cocchi, 1989), abilita' motorie Felicioli e Moretti 1984), ipotonia (Favuto e Cocchi, 1992), protrusione della lingua, ipercinesia;

- sintomi di stress o sintomi di compenso (depressione o irritabilita' (Szymanski e Biederman, 1984; Cocchi 1994), facilita' alle malattie infettive respiratorie (Cocchi 1981, 1987, 1990), bruxismo ( Morse, 1982; Cocchi e Lamma, 1987; Lamma e Cocchi 1988)), stimolazione buccale (Cocchi and Tornati, 1976), masturbazione (Cocchi e Ghiglione Rocca, 1977);

- altri sintomi somatici (bassa soglia di tolleranza per il caldo o per il freddo (Cocchi, 1989), iperidrosi, pallore), altezza e peso (Cercolani 1988, 1989);

- sviluppo del linguaggio (Felicioli e Moretti, 1984), socializzazione, profitto scolastico (Cocchi 1992), Disturbi Generalizzati dello Sviluppo (Cocchi, 1989), caratteristiche tipiche della sindrome di Down (aspetto fisico).

I dati sono stati elaborati con statistiche descrittive.

Risultati

Solo 16 cartelle cliniche su 533 (3%) appartenevano a soggetti con forme a

mosaico. I dati raccolti vengono mostrati nelle tavole 1-10

Tavola 1: Dati epidemiologici

S	Sex	Anno di  nascita	Eta' alla prima visita (mesi)	Eta' materna al parto (anni)
1	f	1986	11	36
2	f	1974	133	33
3	f	1981	57	41
4	f	1979	67	31
5	f	1978	102	28
6	m	1976	133	22
7	m	1973	116	37
8	m	1971	228	26
9	m	1977	110	37
10	m	1977	61	30
11	m	1973	134	38
12	m	1979	108	38
13	m	1984	13	38
14	m	1976	175	39
15	m	1975	179	39
16	m	1978	94	28
Media			107.56	33.75

Tav. 2: Complicazioni di parto

S	Eta' di parto 40 settim.	Peso alla nascita (g)	Complicazioni del parto	Cianosi o asfissia	Difficolta' respirat.	Iper bili- rubinemia
1	-4	2680	Taglio cesareo		Si'
2	0	2360	Cordone ombelic.	Si'
			attorno al collo
3	0	3150	Taglio cesareo	Si'	Si'
4	0	2700				Si'
5	0	2850		Si'	Si'
6	0	2980		Si'	Si'
7	-4	3000	Parto prolungato			Si'
8	0	3600		Si'	Si'
9	0	3500				Si'
10	0	3700	Parto accelerato	Si'		Si'
11	0	3700	Parto secco
12	0	2600				Si'
13	0	4200	Indotto con farmaci	Si'	Si'
14	0	3850	Taglio cesareo
15	0	4020	Indotto con farmaci	Si'		Si'
16	0	3200	Parto gemellare

Da notare: solo due prematuri e solo un basso peso alla nascita, ma molte complicazioni di parto e fattori di rischio peri- e neo-natali (dinamica di parto alterata in 9 soggetti + un parto gemellare, cianosi in 8 soggetti, distress respiratorio in 6 soggetti e iperbilirubinemia non fisiologica in 6 soggetti). Sicuramente un eccesso di complicazioni di parto.

Tav. 3: Abitudini alimentari con particolare riferimento a dolci e brodo e rifiuto di far colazione prima delle 9-10 del mattino.

S	C i b i i n g e n e r e		Dolci	Brodo	Rifiuto della colazione
	preferenza	refiuto
1	n.n.	n.n.	Refiuto	n.n.	No
2	No	No	Scarsi	n.n.	Si'
3	No	Tutta la verdura	Normali	Aumentato	No
4	No	Verdura cruda	Scarsi	Normale	No
5	No	No	Aumentati	Aumentato	Si'
6	Pane	Tutta la verdura	Scarsi	Aumentato	No
7	No	No	Scarsi	n.n.	No
8	No	No	Scarsi	Normale	No
9	No	No	Aumentati	Normale	No
10	No	Latte e verdura	Scarsi	Normale	Si'
11	No	Tutta la verdura	Normali	Aumentato	No
12	No	No	Aumentati	Normale	No
13	Latte	No	Aumentati	n.n.	No
14	No	Tutta la verdura	Aumentati	Ridotto	No
15	Latte	Tutta la verdura	Scarsi	Aumentato	No
16	No	No	Normali	Normale	No

Da notare nella tavola 3: Due soggetti con aumentata preferenza per il latte, e un rifiuto per lo stesso; sette rifiuti per la verdura; otto rifiuti o scarsa preferenza per i dolci, ma 11 preferenze normali o aumentate per il brodo; tre rifiuti per far colazione prima delle 9-10 del mattino.

Tav. 4 : Sonno, e strane posture durante lo stesso

S	normale	Difficulta' di addormentarsi	Pavor nocturnus	Sonno con postura 1	Sonno con postura 3
1		Si'
2		Si'
3	Si'
4	Si'
5	Si'			Si'
6	Si'
7	Si'
8	Si'				Si'
9	Si'			Si'
10	Si'
11	Si'			Si'
12		Si'
13			Si'
14	Si'
15	Si'			Si'
16	Si'

Solo in tre avevano difficolta’ a prender sonno, uno aveva pavor nocturnus ma ben 5 assumevano strane posture durante il sonno (Cocchi, 1979)

Tav. 5: Abitudini di svuotamento dell’intestino

Abitudine per soggetto

Numero d'ordine dei soggetti

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Non indagata

*

*

*

*

Normale

*

*

*

*

*

*

*

*

Stitic. atonica

*!

*

*

Stit. spastica

*

Diarrea

*$

*$

! = molto serrata; $ = rara

Da osservare: Tre soggetti con stitichezza atonica, e uno con stitichezza spastica, quindi in media (Cocchi, 1996)

Tav. 6: Difetti cardiaci, corretti a cuore aperto, e strabismo convergente.

S	Difetto card.	Operato a cuore aperto	Giorni in terapia Intensiva	Strabismo
1	Non riferito	Si'	5	No
2	No			No
3	No			Si'
4	VSD	no		Si'
5	No			No
6	No			Si'
7	No			No
8	No			Si'
9	Non riferito	Si'	10	Siì
11	No			Si' *
12	No			No
13	Non riferito	Si'	8	No
14	No			Si' **
15	No			Si'
16	No			Si'

(*) strabismo alternante (**) parziale correzione chirurgica

Da notare: difetti cardiaci nel 25% (nella media) e strabismo in piu' del 56% (prevalenza aumentata).

Tav. 7: deambulazione, motricita’, ipotonia, protrusione linguale, ipercinesia.

S