SENSIBILITÀ ALLA TEMPERATURA AMBIENTALE

 NEI SOGGETTI DOWN. UNA INDAGINE EPIDEMIOLOGICA SU 432 CASI.

  Renato COCCHI, neurologo e psicologo medico.

 

Riassunto.

 Durante la prima visita ambulatoriale di una serie consecutiva non selezionata di 432 soggetti italiani affetti da sindrome di Down (254 M e 178 F, diagnosi cromosomiche distribuite normalmente; età media alla prima visita: 70 mesi; tutti allevati in famiglia) fu indagata la loro sensibilità alla temperatura ambientale, chiedendo ai genitori.  

E` stato ritrovato che il 67.36 % soffriva il caldo; il 5.78 % era più sensibile al freddo; 2,08 % sensibile a caldo e freddo e il 19.61 % indifferente ad entrambi.  Nel 4.17 % il dato non fu raccolto. Non sono state riscontrate differenze significative a seconda del sesso.

I dati raccolti sono stati interpretati alla luce della variabilità individuale della sindrome di Down, con una netta tendenza, almeno in Italia, alla intolleranza al caldo, probabile indice di un mal funzionamento del centro ipotalamico del controllo della temperatura corporea.

 Parole chiave: Sindrome di Down, ambiente, temperatura, stress, ipotalamo, GABA.

 

  Testo in inglese

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   Nel corso della prima visita ambulatoriale di ogni soggetto Down una delle domande che sono solito fare é se l'individuo che ho davanti tende a soffrire il caldo, il freddo o é indifferente alla temperatura ambientale.

 Talvolta questa domanda mette i genitori in imbarazzo perché determina un contrasto con una presente suscettibilità alle malattie infettive respiratorie, tradizionalmente attribuite al freddo. Per essere sicuro di aver una risposta precisa, in questi casi, chiedo se il bambino tende a scoprirsi di notte, o se tende a restare all'ombra o in acqua se portato al mare, se suda facilmente e indipendentemente da uno sforzo fisico, o se d'estate é portato a sdraiarsi sul pavimento di casa.

 In questo modo sono riuscito ad avere la direzione di questo sintomo nella quasi totalità dei soggetti da me visitati a partire da 1979. Per valutare in maniera precisa l'andamento del sintomo é stata fatta una indagine epidemiologica su  432 casi consecutivi.  

 

Materiali e metodo.

 Sono state riesaminate tutte le cartelle cliniche di una serie consecutiva, non selezionata di 432 soggetti Down allevati in famiglia, tutti visitati personalmente dallo scrivente tra il 1979 e il maggio 1989, provenienti da tutte le regioni italiane.

Sono stati raccolti i seguenti dati:

- sesso;

- diagnosi cromosomica;

- età alla prima visita;

- sensibilità alla temperatura ambientale: se soffre più il caldo o il freddo o entrambi o é indifferente ad entrambi.  

L'analisi statistica dei risultati e' stata fatta con il test del Chi Quadrato.  

 

Risultati.

 Il riesame delle 432 cartelle ha fornito questi dati.

 

  Tabella 1: dati epidemiologici.

 

No. Soggetti

432

100.00 %

M

254

58.26 %

F

178

41.74 %

M/F

 

142.70 %

 

Età alla prima visita (mesi)

70.11 +/- 65.0

 

 

Diagnosi cromosomica:

 

 

Trisomia 21 libera

397

91.90 %

Mosaicismi

15

4.37 %

Non nota (solo clinica)

5

1.16 %

 

 

Tabella 2: Sensibilità alla temperatura ambientale.

 

Tipo di sensibilità

Maschi

%

Femmine

%

Soffre il caldo

177

40.97

114

26.39

Soffre il freddo

9

2.08

16

3.70

Soffre il caldo e il freddo

6

1.39

3

0.69

Indifferente a caldo e freddo

51

11.81

38

8.80

Dato non raccolto

11

2.55

7

1.62

Chi Quadrato = 6.209, con 4 gr. lib., p = 0.184 NS.  

 

Discussione.

 Si deve dir subito la distribuzione delle anomalie cromosomiche, che non si discosta da quanto noto in Italia e all'estero, il rapporto maschi/femmine e la provenienza da tutta la nazione fanno di questa serie di soggetti Down un campione rappresentativo, almeno della popolazione italiana degli affetti da trisomia 21.

Già 10 anni fa (Cocchi 1979), a proposito di una sindrome da possibile carenza di GABA, mi ero volto ad indagare la sensibilità al  freddo dei soggetti che rientravano in questo quadro clinico ed era naturale che, cominciando allora ad occuparmi dei Down, raccogliessi anche questo sintomo nel corso della  prima visita,  accorgendomi  ben presto  che,  nella  maggioranza,  si  verificava  il            contrario. Ritrovavo, infatti, con molta frequenza, un scarsa tolleranza per il caldo. Una ridotta tolleranza dei soggetti Down alle escursioni termiche ambientali e' un dato che ha interessato piu` di un ricercatore.

Brinkworth (1989) scriveva: "Tratto  sempre i bambini Down per il loro scarso controllo della termoregolazione, essendo suscettibili a difficoltà sia per il gran freddo che per il gran caldo. Come ha riportato  Davidenkova, nel 1966, difetti del nucleo rosso causano un deficit della termoregolazione nei bambini Down. Poiché essi mancano anche dei seni frontali, il loro cervello ha piu` facilità a perdere calore nell'atmosfera con il freddo e il fatto che non abbiano una normale vasocostrizione in risposta al freddo significa che essi rischiano una modesta ipotermia.

Pertanto essi hanno necessità di essere ben coperti per il freddo, ma  non appena la temperatura supera i 39 gradi essi tendono anche a surriscaldarsi, tenuto conto che molti tra loro hanno ghiandole sudoripare ridotte, rispetto ai normali, e di solito sudano con facilità solo al capo e alla nuca, cosa che abitualmente si nota meglio nei bambini molto piccoli.

Nei paesi di gran caldo, come il Sudan, dove la temperatura può andar oltre i 59 gradi, la mamma di un mio paziente, che è la sorella di un pediatra, riferisce che nessuno sopravvive fino alla vita adulta in queste condizioni, per il fatto che il consumo di ossigeno di questi soggetti si innalza enormemente ad ogni grado di aumento  della temperatura e la frequenza cardiaca accelera fino alla morte, specie in quel 40 % che hanno difetti cardiaci."

 La testimonianza di Brinkworth, di notevole interesse, adombra problemi che sono scaturiti anche dalla presente indagine. Innanzitutto la reazione al caldo  o al freddo non é uguale in tutti i bambini Down italiani, dimostrando ancora una volta la grande variabilità dei sintomi della sindrome.   

A questo proposito non sono state rilevate differenze significative a seconda del sesso. In secondo luogo, si deve pensare che la temperatura media della nazione da cui provengono i dati raccolti sia un elemento da non sottovalutare: freddo per il nord dell'URSS, caldissimo per il Sudan  una situazione intermedia per l'Italia.  

Pur ammettendo che ciò corrisponda  ad una variabile significativa, si deve comunque ipotizzare che la tolleranza al caldo sia più ridotta, e più pericolosa rispetto alla tolleranza al freddo.  La presenza di una scarsa tolleranza al caldo nei 2/3 dei casi di questa serie, proveniente da un paese a clima temperato, sembra un elemento a favore di una ipotesi di questo tipo.   

Tanto più che la mancanza di seni frontali e una vasocostrizione deficitaria o l'avere ghiandole sudoripare ridotte, se sono sfavorevoli in una situazione climatica dovrebbero essere caratteristiche protettive in quella opposta.  E` mia opinione comunque che il controllo della sensibilità e della tolleranza alla temperatura ambientale non sia solo un problema di strutture periferiche, ma piuttosto riferibile ad un malfunzionamento di strutture cerebrali.  

Più che il nucleo rosso, sostenuto dalla Davidenkova (1966), mi sembra  che sia l'ipotalamo, dove esiste un apposito centro della termoregolazione, la struttura che ha maggiori probabilità di essere posta in causa.  Stante la sua  ricchezza in recettori  per il GABA (Fagg e Foster, 1983), é ad essa che ho attribuito la responsabilità del sintomo "freddolosità" in quella che ho spiegato come un sindrome di ridotta sintesi GABAergica e ridotta inibizione A-GABAergica (Cocchi, 1988).

 Già in quella sede avevo notato il  differente andamento del sintomo nei soggetti Down, anche se non lo avevo ancora quantificato. Per quel che riguarda una esagerata sensibilità al freddo, avevo fatto notare che una terapia GABAergica fosse in grado di influire favorevolmente sulla freddolosità, modificandola, con maggior evidenza per il sintomo "mani e piedi freddi".

 Nel soggetto Down insofferente del caldo il sintomo sembra richiamare un diverso squilibrio neurochimico, ancora una volta coinvolgente il GABA. La situazione di continuo stress metabolico endogeno, dovuto alla accelerazione di tutti i metabolismi, i cui geni di controllo sono sul cromosoma 21, triplicato in questi soggetti, deve far ipotizzare una  ridotta inibizione GABAergica di tipo A non per carenza, ma per blocco da stress dei rispettivi recettori, e un aumento della inibizione GABAergica di tipo B.  

In appoggio a questa ipotesi sta il  fatto che il baclofen, agonista B-GABAergico, nel ratto é in grado di agire stimolando direttamente il centro termoregolatore ipotalamico con l'esito di un aumento fino a 2 gradi centigradi della temperatura corporea (Horton, LeFeuvre, Rothwel e Stock, 1988).  D'altra parte un inibitore della GABA-transaminasi come l'etanolamina-O-solfato, che aumenta  il GABA cerebrale [e quindi aumenta anche l'inibizione B-GABAergica], ha il medesimo effetto (Sykes, Prestwich e Horton, 1984).  

 

Occorre anche dire che una scarsa tolleranza per il caldo non é un sintomo esclusivo della maggior parte dei soggetti Down, ma si trova  anche in molte persone che sono definite come "nevrotiche" e che comunque hanno una scarsa capacità di modulare le risposte di stress, con tendenza alle reazioni parasimpaticotoniche.  

 

Conclusione.

L'indagine condotta su una serie consecutiva non selezionata di 432 soggetti Down italiani che costituiscono un campione rappresentativo della rispettiva popolazione ha mostrato che la sensibilità alla temperatura ambientale é un sintomo variabile, con i 2/3 che hanno scarsa tolleranza al caldo e 1/5 che é indifferente a caldo e freddo.  

La scarsa tolleranza al freddo, pur presente, non supera il 6 % degli individui indagati, e poco più del 3 % sopporta male sia il caldo che il freddo. Nella sua variabilità, questo sintomo é un ulteriore indizio delle ampie  differenziazioni individuali che sempre coesistono all'interno di soggetti con sindrome di Down, pur quando la anomalia cromosomica sia strettamente la medesima (nella maggior parte dei casi, la trisomia 21 libera).  

E` possibile che il tipo di sensibilità termica di questo campione italiano di soggetti Down sia correlabile anche al clima italiano, ma sembra piu` probabile comunque una sensibilità differenziale, più accentuata per il caldo.  

 

Bibliografia.

 Brinkworth R., 1989  (comunicazione personale).  

Cocchi R.: Drug therapy in endogenous depression with possible primary GABA deficiency clinically detected: 38 new cases. Riv. Sper. Freniat. 1979, 103: 645-653.      

Cocchi R.:  Hypo-A-GABA-erge  Depression  bei Kindern. Klinisches  Bild und mit neurochemischen Mechanismen verbundene Symptome. In Friese H.-J., Trott G.-E. (eds): Depression in Kindheit und Jugend. Huber, Bern 1988: 126-133.  

Davidenkova E.F.: Bolezn` Dauna (Sindrome di Down). Capitolo: Profilaktika e lechenie (Prevenzione e trattamento). Moskow Publ. House 1966: 185-195 (in russo; citato da Brinkworth).  

Fagg G.E., Foster A.C.: Amino acid neurotransmitters and their pathway in the mammalian central nervous system. Neuroscience 1983, 9: 701-719.  

Horton R.W., Le Feuvre R.A., Rothwell N.J., Stock M.G.: Opposing effects of activation of central GABA A and GABA B receptors on brown fat thermogenesis in the rat. Neuropharmacology 1988, 27: 363-366.

 Sykes C., Prestwich C., Horton R.: Chronic administration of the GABA transaminase inhibitor ethanolamine-O-sulphate leads to up-regulations of GABA binding sites. Biochem. Pharmac. 1984 33: 387-393.   

 Stampato su Riv. It. Disturbo Intellet. 1989, 2: 195-199.

 

 Corrispondenza: dr Renato COCCHI, via Rabbeno, 3

42100 Reggio Emilia (Italy).  

renatococchi@libero.it

 

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