LA DEPRESSIONE NEL SOGGETTO DOWN:
INDAGINE EPIDEMIOLOGICA E CLINICA SU 510 SOGGETTI

Renato COCCHI , neurologo e psicologo medico

Testo in inglese

Riassunto

Dalle cartelle cliniche di una serie consecutiva, non selezionata di 510 soggetti Down, tutti allevati in famiglia, sono state estratte quelle in cui era stato aggiunto un antidepressivo triciclico o atipico alla farmacoterapia usualmente prescritta a questi soggetti.

Sono stati cosi' selezionati 45 Ss ( 17 M e 28 F, con rispettive eta' medie di 15 e di 12 anni) che hanno mostrato sintomi chiaramente depressivi ( tristezza, autosvalutazione, riduzione delle attivita' di gioco o sociali, irritabilita', riduzione dell'uso del linguaggio, aggressivita' o autoaggressivita', ecc.) non controllabili da farmaci come glutammina, carbamazepina, S-adenosil-l-metionina e 5-idrossitriptofano, abitualmente prescritti e noti per avere anche una attivita' antidepressiva.

Da notare nei 45 soggetti selezionati l'inversione del rapporto M/F a favore di una maggiore incidenza nelle femmine, nelle quali sembra probabile anche un anticipo dell'eta' in cui sintomi tendono a manifestarsi.

I farmaci antidepressivi utilizzati specificamente stati: in prevalenza viloxazina (sempre solo come prima scelta: 38 casi), poi amitriptilina (6 casi); fluoxetina (2 casi), nortriptilina (2 casi), clorimipramina (2 casi), imipramina (1 caso). In 6 casi (5 in terapia con viloxazina e 1 con fluoxetina) c'e' stata la necessita' di sostituire il farmaco con una altro antidepressivo.

Parole chiave: sindrome di Down, depressione, epidemiologia, stress.

Down's syndrome

Depression

Mental retardation

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Per quanto si sia posta attenzione alla comparsa della depressione e al suo ricono-scimento negli individui con ritardo mentale, se si considerano i deficit di linguaggio e di comunicazione di questo gruppo, la loro mancanza di abilità sociali e di socializzazione, diventa ovvio che tutti i contrassegni della solitudine sono presenti, e che il ritardato mentale é senza dubbio a rischio di sviluppare dei disturbi dell’affettività ( Wells e Duncan 1980, Matson, 1982; Schloss 1982; Menolascino, 1990).

Dopo decenni di studi, non si puo’ avere che scarsi dubbi sul fatto che le persone con ritardo mentale possono e di fatto soffrono di disturbi affettivi, anche se resta da chiedersi se essi siano suscettibili all’intero spettro dei disturbi timici che sono stati ritrovati nella popolazione generale ( Fleisher e Weiler, 1990).

Secondo Dosen, 1990, la depressione nei bambini con ritardo mentale ha le medesime base neurobiologiche e psicologiche della depressione nei bambini normali. La malattia puo’ manifestarsi indipendentemente da sesso, eta’ e QI, anche se sulla sua comparsa possono influire l’eta’ e il QI, o questi possono modificarla.

L’essermi occupato fin dalla fine degli anni 70 di depressione nei soggetti con ritardo mentale, anche da un punto di vista terapeutico (Cocchi e Occhialini, 1981 e 1982) e contemporaneamente di terapia con farmaci nella sindrome di Down da una lato mi ha reso particolarmente sensibile a questo problema, e dall’altro lato mi ha permesso di raccogliere una casistica personale vasta ed utilizzabile per indagine specifiche.

Materiali e metodi

Sono state riesaminate le cartelle cliniche appartenenti a 510 soggetti Down allevati in famiglia, provenienti da tutta Italia e costituenti una serie continua, non selezionata, di pazienti visti tra il gennaio 1979 e il 31 marzo 1994.

Da esse sono state escluse le cartelle appartenenti a soggetti affetti da Disturbo Autistico (DSM-III,R: 290.00).

Tra le restanti sono state selezionate le cartelle cliniche dei soggetti in cui risultava essere stato fatto uso di un antidepressivo triciclico o atipico. Pur trattandosi di sostanze ad azione antidepressiva, non sono state prese in considerazione terapie effettuate con glutammina, o S-adenosil-l-metionina, o 5-idrossitriptofano, o carbamazepina o piu’ di uno di questi farmaci prescritti contemporaneamente.

Dalle cartelle cosi’ selezionate sono stati raccolti:

- sesso;

- diagnosi cromosomica;

- eta’ alla prima visita (in mesi);

- eta’ (in mesi) alla comparsa dei sintomi che hanno portato all’uso di un antidepressi-vo specifico;

- sintomi significativi;

- terapia in corso al momento della diagnosi di depressione;

- antidepressivo utilizzato e suo dosaggio giornaliero.

I dati raccolti sono stati sottoposti a trattamento statistico descrittivo ed analizzati con i test di significativita’ del Chi Quadrato, quando possibile.

Risultati

Sulla scorta dei criteri selettivi sopra definiti sono state estratte 45 cartelle che rappresentano l'8.82 % dell'intera serie.

La distribuzione per sesso e' stata: 17 M + 28 F con un rapporto M/F, rapportato a 100 = 100/165.

I restanti risultati sono stati raggruppati nelle tabelle 1-9.

Tabella 1: distribuzione delle diagnosi cromosomiche.

Anomalia cromosomica	M	%	F	%	totale	%
Trisomia 21 libera	13	76.48	25	89.29	38	84.44
Traslocazioni	0	0.00	2	3.57	1	2.22
Mosaicismi	2	11.76	1	3.57	3	6.67
Non nota	2	11.76	1	3.57	3	6.67
Totali	17	100.00	28	100.00	45	100.00

Chi quadrato = 1.268 con 3 gl; p = 1.00 (le differenze tra le due distribuzioni sono

interamente casuali).

Tabella 2: eta' media alla 1a visita, in mesi, suddivisa per sesso.

Età	M	F
media	138.24	87.50
Deviazione standard	108.58	55.52
minimo	23	5
massimo	474	231

Le vistose differenze di eta' alla prima visita sono certamente casuali e causate in gran parte dalla presenza di minimi e soprattutto massimi molto diversi, e in grado di avere molto peso nella formazione della media.

Tabella 3: eta' della prescrizione dell'antidepressivo,

in mesi, suddivisa per sesso.

Età	M	F
media	187.65	140.48
Deviazione standard	89.11	35.54
minimo	103	65
massimo	474	231

Nonostante l'elemento di disturbo statistico costituito da un soggetto di quasi 40 anni tra i maschi, e' assai probabile che l'eta' in cui l'aspetto depressivo diventa evidente sia comunque anticipata nelle femmine Down.

Tabella 4: sintomi depressivi non controllati dalla terapia in corso

sintomo	maschi		femmine
	No. sogg.	%	No. sogg.	%
Tristezza	10	58.82	18	66.67
Scarso interesse nel gioco o sociale	8	47.06	13	48.15
Irritabilità	8	47.06	8	29.63
Autosvalutazione	7	41.18	8	29.63
Aggressività	6	35.29	3	11.11
Riduzione dell’uso del linguaggio	6	35.29	8	29.63
Pianto immotivato	0	0.00	6	22.22
Pianto da frustrazione	4	23.53	3	11.11
Dispettosità	4	23.53	0	0.00
Depres.ne reattiva (morte del padre)	1	5.88	0	0.00
Enuresi notturna	1	5.88	4	14.81
Gelosia fraterna o sororale	0	0.00	3	11.11
Si strappa ciglia e/o capelli	0	0.00	2	7.41

Chi Quadrato (solo sugli 8 sintomi comuni): 4.898, con 7 gl, p = 0.732 N.S.

Non esiste una differenza significativa sulla presenza degli 8 sintomi comuni. Dei restanti 5, due sono presenti solo nei maschi (dispettosità e depressione reattiva) e tre solo nelle femmine (pianto immotivato, gelosia, tricotillomania).

Tabella 5: maschi: farmaci in corso prima dell'aggiunta dell'antidepressivo.

Farmaco usato	Mg/die (*)	No. sogg.	%
S-adenosil-L-metionina	100	11	64.71
folati	7.5	11	64.71
carbamazepina	100-200	9	52.94
diazepam	1-2.5	8	47.06
piridossina	150	8	47.06
piritinolo	50-100	6	35.29
bromazepam	0.5-1.5	5	29.41
Vit. B1+B6+B12	125+125+mcg500	5	29.41
l-glutammina + pemolina	45+5 – 90+10	5	29.41
l-glutammina	125-250	3	17.65
delorazepam	0.5	2	11.76
polivitaminico (Berocca TM)		2	11.76
alfa-tocoferolo	50	2	11.76
piridossina alfachetoglutarato	300	2	11.76
5-idrossitriptofano	50-100	2	11.76
clobazam	10	1	5.88
acetil-carnitina	250	1	5.88
oxazepam	15	1	5.88
clonidina	0.05	1	5.88
naltrexone	50	1	5.88
tioridazina	10	1	5.88
biotina	50	1	5.88

(*) in molti casi il farmaco era prescritto a giorni alterni, per cui il dosaggio

é stato indicato come se fosse stato prescritto a 1/2 cp o cps x giorno.

Tabella 6: maschi: antidepressivo utilizzato .

Farmaco in mg/die	1a scelta		2a scelta
	No. sogg.	%	No. sogg.	%
Viloxazina 25-100	13 (*)	76.48
Amitriptilina 10 + perfenazina 2	1	5.88
Amitriptilina 2-10	1	5.88	1	5.88
Fluoxetina 20	1 (*)	5.88
Clorimipramina 10	1	5.88
Nortriptilina 10			2	11.76
Totali	17	100.00	3	17.74

(*) 2 + 1 sostituzioni dell'antidepressivo.

Tabella 7: femmine: farmaci utilizzati subito prima della prescrizione

dell'antidepressivo.

Farmaco usato	Mg/die (*)	No. sogg.	%
diazepam	1-2.5	17	60.61
carbamazepina	50-200	17	60.61
S-adenosil-L-metionina	100	15	53.57
folati	7.5	15	53.57
l-glutammina	125-375	14	50.00
Vit. B1+B6+B12	125+125+mcg500	13	46.43
piritinolo	50-100	11	39.29
piridossina	150	11	39.29
pidolato di arginina	250	6	21.43
delorazepam	0.5	6	21.43
5-idrossitriptofano	25-100	6	21.43
biotina	50	4	14.29
l-glutammina + pemolina	45+5 – 90+10	4	14.29
glicina (in: Biotassina TM)	500	3	10.71
oxazepam	15	3	10.71
bromazepam	0.5-1.5	3	10.71
polivitaminico (Berocca TM)		3	10.71
acetil-carnitina	250	2	7.14
taurina	500	2	7.14
piridossina alfachetoglutarato	300	1	3.57
acido pantotenico	150	1	3.57
alfa-tocoferolo	50	1	3.57
baclofen	5	1	3.57
l-carnitina	500	1	3.57

(*) in molti casi il farmaco era prescritto a giorni alterni, per cui il dosaggio

e' stato indicato come se fosse stato prescritto a 1/2 cp o cps x giorno

Tabella 8: femmine: antidepressivo utilizzato

Farmaco in mg/die	1a scelta		2a scelta
	No. sogg.	%	No. sogg.	%
Viloxazina 25-100	25 (*)	89.29
Amitriptilina 10 + perfenazina 2			1	3.57
Amitriptilina 2-10	2	7.14
Fluoxetina 20			1	3.57
Clorimipramina 10			1	3.57
imipramina	1	3.57
Totali	28	100.00	3	10.71

(*) 3 sostituzioni dell'antidepressivo.

Tabella 9: Confronto tra i 28 farmaci (in totale) prescritti nella visita precedente

quella in cui fu prescritto l'antidepressivo.

	M	F
Totale farmaci usati	23	24
Totale farmaci prescritti	87	160
Media farmaci per soggetto	3.78	5.71
Farmaci comuni ai due sessi	19	19
Farmaci usati in un sesso solo	4	5

Discussione

Questa ricerca ha molti limiti. Essa e stata effettuata in soggetti Down già in terapia con farmaci, secondo le linee di guida descritte (Cocchi, 1993), alcuni dei quali sicuramente antidepressivi (l-glutammina, carbamazepina, S-adenosil-l-metionina, 5-idrossitriptofano).

La selezione che ne é derivata, di certo risulta più ristretta di quella che si sarebbe potuto ottenere, se sintomi come disturbi del sonno, dell' alimentazione, e dell’alvo (es. stitichezza), e altri ancora non fossero stati controllati o molto attenuati dalle terapie in corso.

Se si escludono alcuni casi in cui l'antidepressivo é stato utilizzato per migliorare il controllo sfinterico notturno, per enuresi primaria o secondaria, i sintomi ritrovati hanno espressione prevalentemente psichica e in qualche modo apparentano già questa forma di depressione con quelle dell'adulto.

Nonostante ciò, l'8.82 % di franche depressioni, sull'intera serie di 510 soggetti Down é una percentuale già notevole. A differenza di quanto asserito per i ritardati mentali in generale (Dosen, 1992), in questo gruppo di depressi Down si ha una netta prevalenza femminile, ancora più notevole quando l'intera serie presenta invece l'usuale prevalenza maschile pari a 150/100 circa. Questo dato apparenta pertanto queste forme depressive con quelle che colpiscono i soggetti normali.

Per quanto non sia facile un giudizio preciso, sembra comunque probabile che questo tipo di sintomi depressivi tenda ad anticipare l'epoca di comparsa nelle femmine, e anche questo, se confermato, costituirebbe un aspetto ritrovabile nell'epidemiologia dei soggetti normali.

Non risultano differenze di genere nella distribuzione delle forme cromosomiche e lo stesso dicasi per la maggioranza dei sintomi presentati.

Sull'origine di questa depressione, e' probabile che una componente reattiva dovuta alla percezione dell'impatto sociale dell'handicap stesso costituisca un fattore importante, ma non escluderei che la malattia stessa, a causa del suo disturbo metabolico omeostatico (Cocchi, 1993) possa essere una concausa di notevole forza.

Per quanto riguarda i sintomi presi in considerazione, la tristezza, l'irritabilità, l'autosvalutazione, l'aggressività o l'autoaggressività sono già menzionati da Dosen, 1992 come propri dei bambini con un disturbo affettivo maggiore (DSM-III, R: 296.22; 296.23). Anche gli altri sintomi sono stati considerati depressivi da vari autori (Matson, 1983; McGee e Menolascino, 1990).

Per esistendo in letteratura il riferimento alla depressione nel soggetto Down (Szymanski e Biederman, 1984; Warren, Holroyd e Folstein, 1989) crediamo che questa sia la prima casistica sufficientemente estesa, riferibile a soggetti viventi i famiglia e per di più derivata dall'esperienza clinica di un unico specialista.

Per la scelta dei farmaci, la prevalenza data alla viloxazina é dovuta a due caratteristiche di questa sostanza: la sua azione prevalentemente noradrenergica e la sua capacità di non abbassare la soglia epilettica (Cocchi e Occhialini 1981 e 1982). Il fatto che solo 6 casi su 45 abbiano avuto la necessità di ricorso ad una antidepressivo più potente, di solito un triciclico, può essere una giustificazione della bontà della scelta. Come mia abitudine, i dosaggi sono sempre bassi, ma resi più efficaci dalla sinergia derivata dall’uso di più farmaci.

Conclusioni

La ricerca effettuata sulle cartelle cliniche di 510 soggetti Down, tutti visti dal medesimo specialista, provenienti da tutte le parti d’Italia e costituenti una serie consecutiva, non selezionata, ha permesso di individuare 45 soggetti in cui ai farmaci in corso di e’ dovuto aggiungere un antidepressivo specifico, per controllare sintomi depressivi non presenti in precedenza, e non modificati dalle farmacoterapie in corso.

Il tipo di depressione individuato ha espressione per lo più psichica, e somiglia molto a quella degli individui normali di pari età, con una maggiore prevalenza nel il sesso femminile, in cui sembra anche mostrarsi un esordio in età più giovane.

Bibliografia

Cocchi R.: Drug therapy in Down syndrome. A theoretical context. It. J. Intellect. Impair. 1993, 6: 143-154.

Cocchi R., Occhialini O.: La viloxazina come farmaco di scelta nella depressione degli epilettici e dei cerebropatici: 13 osservazioni. Rass. Studi Psichiat. 1981, 70, 1-9 (numerazione estratto).

Cocchi R., Occhialini O.: La viloxazina nei bambini cerebropatici con o senza epilessia. Rapporto su 8 casi. In: Antidepressivi atipici. Alternative ai triciclici nella terapia della depressione. Flaccovio, Palermo 1982: 203-206.

Fleisher M.H., Weiler M.A.: The prevalence and specific aspects of depression in retarded individuals. In: Dosen A., Menolascino F.J.: Depression in mentally retarded children and adults. Logon, Leiden, 1990: 51-61.

Dosen A.: Depression in mentally retarded children and adults. In: Dosen A., Menolascino F.J.: Depression in mentally retarded children and adults. Logon, Leiden, 1990: 113-127.

Matson J.L.: Depression in the mentally retarded: A review. Educ. Train. Ment. Retard. 1982, 17: 159-163.

Matson J.L.: Depression in the mentally retarded: Toward a conceptual analysis of diagnosis. In: Hersen M., Eisler R., Miller P. (eds): Progress in behavioral modification. Academic Press, New York, 1983.

McGee J.J., Menolascino F.J.: Depression in persons with mental retardation: towards an existential analysis. In: Dosen A., Menolascino F.J.: Depression in mentally retarded children and adults. Logon, Leiden, 1990: 95-111.

Menolascino F.J.: Mental retardation and the risk, nature and type of mental illness. In: Dosen A., Menolascino F.J.: Depression in mentally retarded children and adults. Logon, Leiden, 1990: 11-34.

Schloss P.J.: Verbal interaction patterns of depressed and non-depressed institutionalized mentally retarded adults Appl. Res. Ment. Retard. 1982, 3: 1-12.

Szymanski L.S., Biederman J.: Depression and anorexia nervosa of persons with Down syndrome. Am. J. Ment. Defic. 1984, 89: 246-251.

Warren A.C., Holroyd S., Folstein F.: Maior depression in Down syndrome. Br. J. Psychiat. 1989, 155: 202-205.

Wells C.E., Duncan G.W.: Neurology for psychiatrists. Davis, Philadelphia 1980.

Pubblicato su Riv. It. Disturbo intellet. 1994, 7: 93-100.

Corrispondenza: dr Renato COCCHI, via Mercalli 10,
42100 Reggio Emilia (Italy)
renatococchi@libero.it

Testo in inglese

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