PRESENZA DI LASSITA' LEGAMENTOSA E IPOTONIA IN SOGGETTI DOWN.INDAGINE EPIDEMIOLOGICA SU 510 SOGGETTI

PRESENZA DI LASSITA' LEGAMENTOSA E IPOTONIA IN SOGGETTI DOWN.

INDAGINE EPIDEMIOLOGICA SU 510 SOGGETTI.

Renato Cocchi, neurologo e psicologo medico.

Riassunto

.Alla prima visita, in 142 soggetti Down su 510 (79 M e 63 G, rapporto M/F = 125.40; normale distribuzione delle anomalie cromosomiche; età media alla prima visita: 35.98 +/- 35.53 mesi, con ambito 6-164 mesi) è stata riscontrata lassità legamentosa e/o ipotonia con una prevalenza del 27.84 %. La lassità legamentosa era più visibile alle età più basse. La gradazione del sintomo si riduce con l'età ed è stata trovata marcata in soli 4 casi appartenenti al primo triennio di vita.. Con l'aumento dell'età il rapporto M/F tende a diminuire o a ribaltarsi, per cui sembra che i maschi si liberino di questa difficoltà motoria in tempi minori. Il sintomo non e' stato più ritrovato dopo i 14 anni..

Key words: Sindrome di Down, stress, lassità legamentosa, ipotonia, epidemiologia, prevalenza sessuale, età.

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Ipotonia e/o lassità articolare nei soggetti Down sono sintomi ormai diventati degli stereotipi nell'immagine di questi soggetti, per cui ci si aspetta che tutti i Down alla nascita ne siano affetti, come dovrebbero sempre avere qualche difetto cardiaco, per cui alla prima visita cardiologica viene sempre rilevato almeno un soffio al cuore. Di fatto, per quanto riportato da Medline 1960-2003, non esiste una indagine sistematica in proposito su una campione numeroso.

Avendo in archivio elettronico un campione di 510 soggetti (limite di un vecchio data-base) e avendo indagato questo sintomo in più del 98% dei soggetti visti in ambulatorio, ho deciso di affrontare questo aspetto da un punto di vista epidemiologico

Materiali e metodi

La ricerca e' stata condotta su 510 schede cliniche che si riferiscono ad una serie consecutiva, ma selezionata per escludere la presenza di psicosi, di schede di soggetti Down viventi in famiglia e visti dall'autore, in ambulatorio.

Durante la prima visita è stata controllata la presenza di lassità legamentosa e/o ipotoniamuscolare. I due sintomi non sono stati sempre nettamente distinti.

Sono state eliminate quelle appartenenti a soggetti Down autistici o psicotici, in quanto si era visto che la sovrapposizione di una seconda patologia tanto impegnativa poteva incidere su ogni sintomo o comportamento.

Dalle schede rimanenti sono stati trascritti:

- sesso;

- diagnosi cromosomica;

- età alla prima visita;

- presenza o assenza di lassità legamentosa.e/o ipotonia muscolare.

Il sintomo e' stato raccolto con una gradazione in cui (+) = sintomo leggero, solitamente ipotonia; (++) moderata presenza di ipotonia e lassità legamentosa (+++); imarcata presenza di ipotonia e lassità legamentosa.

I dati ottenuti sono stati elaborati statisticamente per sesso, anomalia cromosomica e fasce d'eta' e valutati, quando possibile, con il test del Chi Quadrato.

Risultati.

I dati dei soggetti cui appartengono le cartelle sono stati riportati nelle tabelle che seguono.

Tav. 1: Dati epidemiologici della serie completa.

No. soggetti	510	100.00%
Maschi	292	57.25%
Femmine	218	42.57%
Rapporto M/F		133.94%

Diagnosi cromosomica
Trisomia 21 libera	461	90.39%
Mosaicismi	16	3.14%
Traslocazioni	16	3.14%
Solo diagnosi clinica	17	3.33%

Eta' media alla 1° visita (in mesi)
Ambito	6-510
Media +/- DS	71.37 +/- 69.71

Come si può vedere dalla tabella 1 il rapporto M/F si discosta ben poco da quanto noto per bambini italiani Down nati vivi. Anche la distribuzione delle diagnosi cromosomiche rientra nell'ambito della variabilità per campioni italiani e internazionali.

Per queste ragioni si deve ritenere il campione qui indagato come rappresentativo almeno della popolazione Down italiana.

Tav. 2. Distribuzione per sesso, per diagnosi cromosomica e età alla prima visita della prevalenza del sintomo "lassità legamentosa e/o ipotonia"

No. soggetti dell'intero campione	510		100.00 %

Non indagati	9		1.76 %
Presenza del sintomo	142		27.84 %

Presenza del sintomo	142		100.00 %
Maschi	79		55.63 %
Femmine	63		44.37 %
Rapporto M/F	125.40

Diagnosi cromosomiche
Trisomia 21 libera	130		91.55 %
Traslocazioni	6		4.22 %
Mosaicismi	4	2.82 %
Solo diagnosi clinica	2	1.41 %

Età alla prima visita.
Media +/- DS (mesi)	35.98 +/- 35.33
Ambito (mesi)	6-164

Il sintomo e' stato ritrovato solo nel 27.84% dei soggetti, per cui non può essere un sintomo che dipende direttamente dalla anomalia cromosomica, altrimenti tutti i Down ne sarebbero affetti.

La usuale prevalenza maschile è mantenuta, anche se lievemente minore di quanto riscontrato alla nascita per bambini italiani da Camera e Mastroiacovo, 1984.

La distribuzione delle anomalie cromosomiche non si discosta da quanto noto per popolazioni Down italiane e internazionali.

L'età media alla prima visita è la metà di quella del campione complessivo, e decisamente inferiore è anche la DS. Per di più il sintomo non è stato ritrovato dopo i 14 anni (168 mesi).

Tabella 3: distribuzione per sesso del sintomo in funzione della sua gravità.

Gradazione del sintomo	No. di soggetti	%

Sintomo leggero (+)
Maschi	50	35.22
Femmine	41	28.88

Sintomo moderato (++)
Maschi	26	18.30
Femmine	21	14.79

Sintomo marcato (+++)
Maschi	3	2.11
Femmine	1	0.70
Totali	142	100.00

Più del 60 % dei soggetti indagati presentava il sintomo in forma leggera, quasi sempre come ipotonia.

Tabella 4:Distribuzione della lassità legamentosa e/o ipotonia per anno di età.

Età (anni)	No. di Ss	%	No Ss (+)	%	No Ss (++)	%	No Ss (+++)	%
Totali	142	100.00	91	100.00	45	100.00	4	100.00
--> 1	33	23.24	15	16.48	15	33.34	3	75.00
1-2	44	30.98	26	28.57	17	37.78	1	25.00
2-3	22	15.49	13	14.28	9	20.00	0	0.00
*-->3 totali*	99	*69.72*	54	*59.34*	41	*91.11*	4	*66.66*

3-4	8	5.63	5	5.49	3	6.67	0	0.00
4-5	10	7.04	10	10.99	0	0.00	0	0.00
5-6	3	2.11	3	3.30	0	0.00	0	0.00
*3-6 totali*	21	*14.79*	18	*19.78*	3	*6.67*	0	*0.00*

6-7	5	3.52	4	3.30	0	0.00	0	0.00
7-8	2	1.41	2	2.20	0	0.00	0	0.00
8-9	3	2.11	2	2.20	1	2.22	0	0.00
*6-9 totali*	10	*7.04*	8	*7.70*	1	*2.22*	0	*0.00*

9-10	7	4.93	6	6.59	1	2.22	0	0.00
10-11	1	0.70	1	1.10	0	0.00	0	0.00
11-12	3	2.11	3	3.30	0	0.00	0	0.00
12-13	0	0.00	0	0.00	0	0.00	0	0.00
13-14	1	0.70	1	1.10	0	0.00	0	0.00
*9-14 totali*	12	*8.45*	11	*12.09*	1	*2.22*	0	*0.00*

In quasi il 70 % il sintomo è stato rilevato nei primi 3 anni di età, e in quasi l'85% nei primi 6 anni di età

Dopo i 3 anni il sintomo in grado marcato (+++) non è più presente in questo campione.

Tabella 5: Distribuzione per età legata al sesso e rapporto M/F rispetto al totale del campione (133.94).

Età (anni)	No. M	No. F	M/F
-- > 1	17	16	106.25	Diminuito
1-2	27	17	158.82	Aumentato
2-3	14	8	175.00	Aumentato
*--> totali*	58	41	*141.46*	*Aumentato*

3-4	4	4	100	Diminuito
4-5	2	5	40.00	Diminuito
5-6	5	1	500.00	Aumentato
*3-6 totali*	11	10	*110.00*	*Diminuito*

7-9	5	5	100.00	Diminuito
10-14	5	7	71.43	Diminuito

Chi Quadrato = 6.505 con 7 gl e p = 0.510 NS

Per quanto la distribuzione per età tra maschi e femmine sia sovrapponibile almeno al 50%, dopo i tre anni il rapporto M/F tende a diminuire, per cui sembra che la scomparsa del sintomo, con l'età sia più lenta nelle femmine.

Del resto, i due casi di grado moderato (++) visti rispettivamente all'età di 9 e 10 anni sono uno per sesso.

Discussione.

A proposito dell' ipotonia e lassita` legamentosa nei soggetti Down, riporto qui quanto già da me scritto in passato (Cocchi 1990).

Tra i vari disturbi motori che possono colpire il bambino Down ci sono anche l'ipotonia e la lassita` legamentosa o articolare. Mentre l'ipotonia sembra un sintomo derivato da una disfunzione cerebellare, del resto segnalata da vari ricercatori (Lambert e Rondal, 1979, Cocchi, 1987), la lassità legamentosa, non sempre presente, non ha ancora trovato una spiegazione.

Si possono fare, a questo proposito, almeno due ipotesi:

- la prima e` che, per qualche ragione per ora sconosciuta, i tessuti dei legamenti articolari siano piu` elastici del normale, e permettano una maggiore escursione dell'articolazione stessa;

- la seconda, che esista uno squilibrio tra la crescita del tessuto dell'articolazione, che potrebbe avvenire normalmente, e quella delle ossa articolatorie, che tenderebbe ad essere inibita.

A molto debole favore della prima ipotesi esiste un'unica esperienza clinica, di difficile interpretazione, sugli effetti favorevoli della SAMe nella fibromialgia primaria, esiti che sono tendenzialmente attribuiti non ad un effetto locale, ma all'azione antidepressiva della sostanza (Tavoni et al. 1987).

Per la seconda ipotesi abbiamo piu' di un elemento giustificativo. Occorre innanzitutto ricordare che la crescita dell'osso avviene tramite l'attivita` delle cartilagini ossee di accrescimento, e che queste sono sensibili alla quantita` di omocistina disponibile.

Se l'omocistina e` in eccesso, come si ha nell'omocistinuria, malattia in cui c'e` un deficit dell'enzima cistationina-beta-sintetasi, gli individui saranno alti, magri, con un maggior numero di pieghe nelle superfici flessorie (Groebe, 1980).

Nei soggetti Down, in cui l'aumento del 50 % dell'attivita` del medesimo enzima (il cosiddetto "dosage effect") metabolizza piu` attivamente l'omocisteina, riducendone la disponibilita`, si ha quasi il contrario: gli individui sono bassi, grassi, con riduzione delle pliche flessorie (Lejeune, 1979). D'altra parte e` stato dimostrato che l'acido cisteinico stimola la crescita corporea nei ratti (Clopath, Smith e McCully, 1976).

Per quanto sia stato riscontrato che un tipo di collagene, il VI, é codificato da un gene che si trova sul cromosoma 21, la lassità articolare, che dovrebbe derivarne, non si trova nella maggioranza dei soggetti Down. (Leshin, 2003). Fatto quest'ultimo, confermato anche da questa indagine.

Si è visto che l'età riduce la lassità articolare (Parker e James, 1985), uno dei risultati qui acquisiti. Lo stesso vale per l'ipotonia, che può beneficiare di terapie riabilitative psicomotorie (Linkous e Stutts 1990), comuni a tutti i soggetti qui indagati.

La usuale prevalenza maschile è complessivamente mantenuta, anche se è lievemente minore di quanto riscontrato alla nascita nei bambini italiani (Camera e Matroiacovo, 1984)..

La distribuzione delle anomalie cromosomiche non si discosta da quanto noto per popolazioni Down italiane e internazionali, cosa che esclude, nei casi qui indagati, una influenza della forma di trisomia 21 sulla lassità legamentosa e/o ipotonia. In una precedente ricerca su 16 mosaicismi, il sintomo fu trovato in 4, ciò che corrisponde al 25%, molto vicino al 27.84 qui trovato in 142 soggetti (Cocchi, 1996)

Da ultimo si è visto che l'andamento nel tempo tende a ribaltare il rapporto M/F, con una prevalenza di femmine, come se i maschi riuscissero a superare prima questo disturbo della motricità..

Bibliografia.

Camera G., Mastroiacovo P.: Epidemiologia della sindrome di Down. In. Ce.Pi.M. (ed): Aspetti epidemiologici, genetici, clinici, riabilitativi e sociali della sindrome di Down. Ce.Pi.M., Genova 1984: 225-230

Cocchi R.: Presenza di scavengers e incidenza di paralisi cerebrali infantili da prematurita` e basso peso alla nascita in 381 soggetti Down allevati in famiglia. Giorn. Neuropsich. Eta` Evol. 1987, 7: 317-323.

Cocchi R. La S-adenosil-L-metionina (SAMe) riduce la lassita` articolare nel bambino Down? (Comunicazione preliminare) Riv. It. Disturbo Intellet. 1990, 3: 141-143.

Cocchi R. Forme a mosaico nella sindrome di Down: Indagine su 16 casi. Riv. It. Disturbo Intellet. 1996, 9: 107-116.

Clopath P., Smith V.C., McCully K.S.: Growth promotion by homocysteic acid. Science 1976, 192: 372-374.

Groebe H.: Homocystinuria (cystathionine synthetase deficiency). Results of treatment in late-diagnosed patients. Eur. J. Pediatr. 1980, 135: 199-203.

Lambert J.L., Rondal J.A.: Le mongolisme. Mardaga, Bruxelles 1979.

Lejeune J.: Investigations biochimiques et trisomie 21. Ann. Genet. (Paris) 1979, 22: 67-75.

Leshin L. Musculoskeletal Conditions in Down Syndrome. Musculoskeletal Disorders in Down Syndrome. In Internet, 2003.

Linkous LW, Stutts RM. Passive tactile stimulation effects on the muscle tone of hypotonic, developmentally delayed young children.Percept Mot Skills 1990,71(3 Pt 1):951-954.

Parker AW, James B. Age changes in the flexibility of Down's syndrome children. J Ment Defic Res 1985, 29 (Pt 3): 207-218

Tavoni A., Vitali C., Bombardiere S., Pasero G.: Evaluation of S-adenosylmethionine in primary fibromyalgia: A double-blind crossover study. Am. J. Med. 1987. 83 (suppl. 5A): 107-110.

Corrispondenza: dr Renato Cocchi, via Rabbeno, 3

42100 Reggio Emilia.

renatococchi@libero.it

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