L'EQUILIBRIO IN 230
SOGGETTI DOWN.
VALUTAZIONE DOPO UN ANNO
DI TERAPIA
CON FARMACI ANTISTRESS.
Renato COCCHI, neurologo e psicologo medico.
Riassunto.
Su 383 soggetti Down che avevano avuto
una iniziale valutazione dell'equilibrio, 230 (
Parole chiave: Sindrome di Down, equilibrio, stress, età, farmacoterapia antistress.
Modulazione con farmaci delle risposte di stress
Home Page / /
/ Pagina iniziale
In una nota preliminare sui disturbi
dell'equilibrio nel bambino Down
(Cocchi, 1991) si era tracciato un
quadro di riferimento neurofisiologico, neuropatologico, clinico e riabilitativo
entro cui situare questi disturbi e le loro
possibilità di trattamento.
Per conto mio, i
problemi di controllo dell'equilibrio
nel bambino Down non sono
mai stati separati in maniera specifica dall'insieme delle
attitudini motorie di questi soggetti.
Dopo una prima indagine epidemiologica su un
campione di 510 soggetti (limite di un vecchio data-base) (Cocchi 2003), con
valutazione dopo almeno 6 mesi dal raggiungimento della deambulazione autonoma,
dei 383 casi riportati nella ricerca precedente sono stati esaminati quelli che
avevano avuto una seconda valutazione dell'equilibrio dopo un anno di
farmacoterapia antistress.
Materiali e metodi
La ricerca e' stata condotta su 383
schede cliniche di soggetti Down viventi in famiglia e visti dall'autore, in
ambulatorio, oggetto della prima ricerca sull'equilibrio (Cocchi, 2003).
Ad un anno di distanza, in corso di
terapia con farmaci, era stata ricontrollata la situazione delll'equilibrio, in
riferimento alla valutazione precedente.
Dalle schede rimanenti sono stati
pertanto trascritti:
- sesso;
- diagnosi cromosomica;
- età alla prima visita;
- età di comparsa della deambulazione
autonoma, se precedente alla prima visita, o entro 5 mesi dall' assunzione dei
farmaci (gruppo di Ss non precedentemente trattati);
- età di comparsa della deambulazione
autonoma dopo almeno 6 mesi di assunzione dei farmaci (gruppo di pretrattati).
- valutazione dell'equilibrio dopo un
anno di terapia con farmaci;
- gradazione dell'equilibrio come
aspetti prevalenti. Può anticipare un sintomo della condizione successiva, di
solito l'andare in bicicletta senza appoggi) o residuare un sintomo della
condizione precedente (paura di stare sulla base della bilancia per pesarsi).
(++++) deambulazione autonoma un po'
incerta; base di sostentamento allargata; sale e scende le scale a passo
semplice con appoggio dell'adulto o del corrimano; non corre, non salta, va in
panico se messo in piedi sulla base della bilancia per misurare il peso;
(+++) deambulazione autonoma sicura;
base di sostentamento un poco allargata; sale a passo doppio e scende le scale
a passo semplice, senza appoggio; corsa goffa; non sa saltare; va in panico se
messo in piedi sulla base della bilancia per misurare il peso;
(++) corsa normale o appena un po'
goffa, con pendolarismo degli arti superiori; sale e scende le scale a passo
doppio; salta da almeno due scalini; va in bicicletta con ruotine di appoggio,
non ha problemi a salire sulla base della bilancia;
(+) come (++) ma in più va in bicicletta
senza ruotine di appoggio. Disturbo dell'equilibrio quasi assente.
I dati ottenuti sono stati elaborati
statisticamente per sesso, anomalia cromosomica, ordinati per fasce d'età con
aumento di 12 mesi e valutati, quando possibile, con il test del Chi Quadrato.
Risultati.
I dati dei 230 soggetti cui appartengono
le cartelle utilizzabili per questa indagimne sono stati riportati nelle
tabelle che seguono.
Tav. 1. Distribuzione per sesso, per diagnosi cromosomica e
età nei soggetti in cui é stato valutato l'equilibrio o alla prima visita, se
già deambulanti da più di 6 mesi, o 6-7 mesi dopo il raggiungimento della
deambulazione autonoma, se visti per la prima volta prima, e messi in terapia.
.
|
Valutazione dell'equilibrio |
383 |
100.00 % |
|
|
Maschi |
219 |
57.18 % |
|
|
Femmine |
164 |
42.82 % |
|
|
Rapporto M/F |
133.54 |
||
|
|
|||
|
Diagnosi cromosomiche |
|
||
|
Trisomia 21 libera |
347 |
90.60 % |
|
|
Traslocazioni |
12 |
3.13 % |
|
|
Mosaicismi |
10 |
2.61 % |
|
|
Solo diagnosi clinica |
14 |
3.66 % |
|
|
|
|||
|
Età alla prima visita. |
|
||
|
Media +/- DS (mesi) |
83.53 +/- 71.23 |
||
|
Ambito (mesi) |
6 - 506 |
||
Il sintomo valutato ha la usuale prevalenza
maschile pressoché sovrapponibile a quanto riscontrato alla nascita per bambini
italiani Down da Camera e Mastroiacovo, 1984.
La distribuzione delle anomalie cromosomiche
non si discosta da quanto noto per popolazioni Down italiane e internazionali.
Tav. 2: Rivalutazione dell'equilibrio a
distanza di un anno: Dati epidemiologici.
|
1a valutazione dell'equilibrio |
383 |
100.00 % |
|
|
Rivalutazione a un anno |
230 |
60.05 % |
|
|
|
|
|
|
|
Rivalutazione a un anno |
230 |
100.00% |
|
|
Maschi |
122 |
53.04 % |
|
|
Femmine |
108 |
46.96 % |
|
|
Rapporto M/F |
112.96 % |
||
|
|
|||
|
Diagnosi cromosomiche |
|
||
|
Trisomia 21 libera |
209 |
90.87 % |
|
|
Traslocazioni |
9 |
3.92 % |
|
|
Mosaicismi |
7 |
3.04 % |
|
|
Solo diagnosi clinica |
5 |
2.17 % |
|
|
|
|||
|
Età alla prima visita. |
|
||
|
Media +/- DS (mesi) |
67.79 +/- 56.03 |
||
|
Ambito (mesi) |
6 - 295 |
||
Come si vede, solo 230 = 60.05 % dei soggetti
che avevano avuto un prima valutazione dell'equilibrio, ne ha avuta una
seconda, dopo un anno di terapie con farmaci.
Questo secondo campione, pur mostrando
ancora una prevalenza maschile, ha un rapporto M/F diverso dall'usuale, perché
decisamente ridotto.
Anche qui, la distribuzione delle anomalie
cromosomiche non si discosta da quanto noto per popolazioni Down italiane e
internazionali.
L'età media alla prima visita é più bassa di
circa 15 mesi, rispetto al campione di 283 Ss che avevano avuto una prima
valutazione dell'equilibrio, cosa facilmente comprensibile perché l'ambito è
ridotto di più di 200 mesi.
Tav. 3. Distribuzione per sesso del sintomo "rivalutazione del disturbo
dell'equilibrio" in funzione della sua gravità.
|
Gradazione del sintomo |
No. di soggetti |
% |
|
|
||
|
Disturbo marcato (++++) |
|
|
|
Maschi |
0 |
0.00 |
|
Femmine |
1 |
0.43 |
|
|
||
|
Disturbo moderato (+++) |
|
|
|
Maschi |
50 |
21.74 |
|
Femmine |
52 |
22.61 |
|
|
||
|
Disturbo leggero (++) |
|
|
|
Maschi |
71 |
30.87 |
|
Femmine |
55 |
23.92 |
|
|
||
|
Disturbo quasi assente (+) |
|
|
|
Maschi |
1 |
0.43 |
|
Femmine |
0 |
0.00 |
|
|
||
|
Totali |
230 |
100.00 |
Chi Quadrato M vs F = 3.231
con 3 gl e p = 0.488 NS
La distribuzione del sintomo a seconda del
sesso a distanza di un anno non é significativamente diversa, anche se per quel
che riguarda il disturbo ++ (leggero) e quello + (quasi assente), si nota una
prevalenza maschile.
Tav. 4. Soggetti non trattati in precedenza. Distribuzione del disturbo dell'equilibrio per fasce d' età in mesi a un anno di distanza, valutato nei soggetti di età più bassa, almeno 5 mesi dopo l'acquisizione della deambulazione autonoma se l'età alla prima visita era precedente alla deambulazione autonoma, o la seguiva fino a 4 mesi (valutazione a 5 o più mesi dopo l'acquisizione della deambulazione autonoma), e dopo 12 mesi , dall'inizio della farmacoterapia.
|
Totale soggetti |
334 Ss = 100.00 %, con valutazione iniziale 183 Ss = 100.00%, con valutazione dopo un anno |
||||||||
|
|
|||||||||
|
Età, in mesi |
Grado ++++ No.di Ss |
% |
Grado +++ No. di Ss |
% |
Grado ++ No. di Ss |
% |
Grado + No. di Ss |
% |
|
|
|
|||||||||
|
13-24 iniziale |
8 |
3.23 |
1 |
0.40 |
0 |
0.00 |
0 |
0.00 |
|
|
13-24 finale |
0 |
0.00 |
0 |
0.00 |
0 |
0.00 |
0 |
0.00 |
|
|
|
|||||||||
|
25-36 iniziale |
22 |
8.87 |
24 |
9.68 |
2 |
0.81 |
0 |
0.00 |
|
|
25-36 finale |
0 |
0.00 |
8 |
4.37 |
1 |
0.55 |
0 |
0.00 |
|
|
|
|||||||||
|
37-48 iniziale |
9 |
3.63 |
15 |
6.05 |
3 |
1.21 |
0 |
0.00 |
|
|
37-48 finale |
0 |
0.00 |
16 |
8.74 |
21 |
11.48 |
1 |
0.55 |
|
|
|
|||||||||
|
49-60 iniziale |
6 |
2.42 |
25 |
10.08 |
5 |
2.02 |
0 |
0.00 |
|
|
49-60 finale |
0 |
0.00 |
10 |
5.46 |
7 |
3.83 |
1 |
0.55 |
|
|
|
|||||||||
|
61-72 iniziale |
3 |
1.21 |
16 |
6.45 |
2 |
0.81 |
0 |
0.00 |
|
|
61-72 finale |
1 |
0.55 |
9 |
4.92 |
16 |
8.74 |
1 |
0.55 |
|
|
|
|||||||||
|
73-84 iniziale |
1 |
0.40 |
10 |
4.03 |
3 |
1.21 |
0 |
0.00 |
|
|
73-84 finale |
0 |
0.00 |
0 |
0.00 |
13 |
7.10 |
0 |
0.00 |
|
|
|
|||||||||
|
85-96 iniziale |
1 |
0.40 |
7 |
2.82 |
1 |
0.40 |
0 |
0.00 |
|
|
85-96 finale |
0 |
0.00 |
1 |
0.55 |
11 |
6.01 |
0 |
0.00 |
|
|
|
|||||||||
|
97-108 iniziale |
0 |
0.00 |
6 |
2.42 |
4 |
1.61 |
0 |
0.00 |
|
|
97-108 finale |
0 |
0.00 |
2 |
1.09 |
4 |
2,19 |
0 |
0.00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
109-120 iniziale |
2 |
0.81 |
8 |
3.23 |
6 |
2.42 |
0 |
0.00 |
|
|
109-120 finale |
0 |
0.00 |
2 |
1.09 |
6 |
3.28 |
0 |
0.00 |
|
|
|
|||||||||
|
121-132 iniziale |
0 |
0.00 |
5 |
2.02 |
4 |
1.61 |
0 |
0.00 |
|
|
121-132 finale |
0 |
0.00 |
5 |
2.73 |
12 |
6.56 |
0 |
0.00 |
|
|
|
|||||||||
|
133-144 iniziale |
1 |
0.40 |
5 |
2.02 |
7 |
2.82 |
0 |
0.00 |
|
|
133-144 finale |
0 |
0.00 |
0 |
0.00 |
7 |
3.83 |
0 |
0.00 |
|
|
|
|||||||||
|
145-156 iniziale |
0 |
0.00 |
1 |
0.40 |
3 |
1.21 |
0 |
0.00 |
|
|
145-156 finale |
0 |
0.00 |
1 |
0.55 |
8 |
4.37 |
1 |
0.55 |
|
|
|
|||||||||
|
157-168 iniziale |
0 |
0.00 |
3 |
1.21 |
2 |
0.81 |
0 |
0.00 |
|
|
157-168 finale |
0 |
0.00 |
1 |
0.55 |
3 |
1.64 |
0 |
0.00 |
|
|
|
|||||||||
|
169-180 iniziale |
0 |
0.00 |
4 |
1.61 |
3 |
1.21 |
1 |
0.40 |
|
|
169-180 finale |
0 |
0.00 |
0 |
0.00 |
2 |
1.09 |
0 |
0.00 |
|
|
|
|||||||||
|
181-240 iniziale |
0 |
0.00 |
10 |
4.03 |
2 |
0.81 |
0 |
0.00 |
|
|
181-240 finale |
0 |
0.00 |
3 |
1.64 |
6 |
3.28 |
0 |
0.00 |
|
|
|
|||||||||
|
241-360 iniziale |
0 |
0.00 |
3 |
1.21 |
4 |
1.61 |
0 |
0.00 |
|
|
241-360 finale |
0 |
0.00 |
0 |
0.00 |
3 |
1.64 |
0 |
0.00 |
|
Grafico 1.
Come si può vedere dal grafico 1, la condizione di equilibrio più precaria é diminuita in maniera eccezionale, essendo rappresentata soltanto da un unico caso (0.55%) nella fascia d'età tra i 5 e i 6 anni..
Grafico 2.
Una condizione più favorevole, ma
sempre deficitaria, a distanza di un anno di terapia di farmaci, é
complessivamente diminuita, sia pur con andamento non sempre coerente. Il lieve
picco tra 10 e 11 anni potrebbe essere un artefatto statistico.
Grafico 3.
C'é un deciso aumento della condizione di
equilibrio meno sfavorevole con un picco negli anni 2-3. Il risultato é sempre
superiore alla condizione iniziale.
Grafico 4.
Come si vede, 4 soggetti dopo un anno di terapia avevano raggiunto il livello quasi ottimale (grado +), mentre ce n'era uno solo prima della terapia.
Anche nella fascia d'età superiore a 15 anni (181-240 mesi) in maggioranza c'è uno spostamento verso condizioni di equilibrio più stabili. Lo stesso potrebbe dirsi per la fascia d'età superiore (241-360 mesi) ma la scarsità di persone tornate a controllo non la rende valutabile con buona approssimazione.
Tav. 5. Soggetti pretrattati. Distribuzione del disturbo dell'equilibrio per fasce d' età in mesi fino a 60 mesi, valutato a 6-7 mesi dopo l'acquisizione della deambulazione autonoma in soggetti in trattamento con farmaci, e 12 mesi dopo.
|
Totale dei Ss --> |
49
Ss = 100.00%, con valutazione iniziale; di cui 47 Ss = 95.92, con valutazione finale. |
||||||||||
|
No. di Ss e percentuale |
|||||||||||
|
Età in mesi |
13-24 |
% |
25-36 |
% |
37-48 |
% |
49-60 |
% |
61-72 |
% |
|
|
++++ iniziale |
2 |
4.08 |
26 |
57.14 |
4 |
8.16 |
1 |
2.04 |
0 |
0.00 |
|
|
++++ finale |
0 |
0.00 |
1 |
2.04 |
0 |
0.00 |
0 |
0.00 |
0 |
0.00 |
|
|
|
|||||||||||
|
+++ iniziale |
1 |
2.04 |
12 |
24.49 |
1 |
2.04 |
0 |
0.00 |
0 |
0.00 |
|
|
+++ finale |
0 |
0.00 |
0 |
0.00 |
30 |
61.22 |
4 |
8.16 |
2 |
4.08 |
|
|
|
|||||||||||
|
++ iniziale |
0 |
0.00 |
0 |
0.00 |
2 |
4.08 |
0 |
0.00 |
0 |
0.00 |
|
|
++ finale |
0 |
0.00 |
1 |
2.04 |
8 |
16.33 |
0 |
0.00 |
0 |
0.00 |
|
|
|
|||||||||||
|
+ iniziale |
0 |
0.00 |
0 |
0.00 |
0 |
0.00 |
0 |
0.00 |
0 |
0.00 |
|
|
+ finale |
0 |
0.00 |
0 |
0.00 |
0 |
0.00 |
1 |
2.04 |
0 |
0.00 |
|
Grafico 5
Come si può vedere dal grafico 5, i
soggetti già in trattamento almeno 6 mesi prima di raggiungere la deambulazione
autonoma, a un anno di distanza dalla valutazione dell'equilibrio, hanno
lasciato in grande parte questa situazione molto sfavorevole.
Grafico 6.
I 47 soggetti che avevano in corso trattamento con
farmaci da almeno 6 mesi prima del raggiungimento della deambulazione autonoma,
si sono per lo più spostati in una situazione ancora sfavorevole, ma con
maggiori capacità di equilibrio (grado +++).
Grafico 7.
Dopo un anno, c'è un netto spostamento di Ss
pretrattati almeno 6 mesi prima di raggiungere la deambulazione autonoma verso
la condizione di equilibrio con deficit più leggero (grado ++).
A ciò si deve aggiungere la comparso di un
soggetto con equilibrio pressoche' normale (grado +), dopo un anno di trattamento
con farmaci.
Discussione.
Ripeto qui che non é facile trovare letteratura su indagini specifiche dei
disturbi dell'equilibrio nei Down. Internet (Google) e Medline dal 1960 ad oggi
non sono stati d'aiuto. Per quanto ne so, non esistono ricerche sui risultati
sull'equilibrio in soggetti Down trattati con farmaci.
Felicioli e Moretti, 1984 ritrovarono, su una casistica complessivamente modesta, una percentuale variabile dal 41.4 al 48.9 % e ritennero che la percentuale minore, riferita a soggetti nati un quinquennio più tardi, fosse già il frutto di un più esteso e più precoce intervento di riabilitazione (neuro)psicomotoria. Ne dedussero che il disturbo non era stabilizzato, ma migliorabile a seguito di trattamento.
In una mia casistica di 16 soggetti Down affetti da mosaicismo, la motricità fu considerata normale in 10 di essi (Cocchi, 1996).
La mia precedente ricerca epidemiologica costituiva quasi certamente la prima casistica estesa, valutata sia in funzione dell'età cronologica alla prima visita, sia in funzione dell'età di acquisizione della deambulazione autonoma (Cocchi, 2003).
A parte una significativa maggiore presenza complessiva dei disturbi dell'equilibrio nei maschi, anche quella ricerca poteva essere discutibile, perché la valutazione alla prima visita implicava anche una più estesa esperienza spontanea e un maggiore periodo di riabilitazione neuro-psicomotoria per i soggetti di età più elevata.
Nonostante ciò, fu trovato dopo i 10 anni c'erano ancora 57 su 248 soggetti (circa il 23%) con disturbi sensibili dell'equilibrio. Questi soggetti avevano fatto poca riabilitazione, o il disturbo non é poi risolvibile al 100 % ?
Inoltre, l'età, di per se stessa, costituisce comunque un grande esercizio o esiste anche una eccessiva paura della perdita di equilibrio, cosa che impedirebbe in molti soggetti il raggiungimento di una condizione pressoché ottimale?
A questa domanda tentammo, a suo tempo, di dare una risposta, in riferimento all'acquisizione dell'uso della bicicletta.
Su 101 soggetti Down di 10 o più anni l'indagine mostrò che circa il 54 % del campione non andava in bicicletta. Tra quelli che ci andavano, circa il 40 % usava ancora le ruotine di sostegno.
L'andare in bicicletta sembrò già allora un'impresa difficile per molti soggetti Down e l'imparare a farlo non corrispondeva del tutto allo sviluppo psicomotorio raggiunto. (Cocchi e Favuto, 1994).
Non é chiaro nemmeno ora se si possa parlare di una paura senza ragione, o se in realtà ci sia un disturbo dei segnali derivanti dai vari recettori implicati nell'equilibrio e /o della loro elaborazione.
La ricerca attuale, sugli effetti sull'equilibrio di una terapia antistress (per i farmaci usati e le loro dosi vedi: Cocchi, 1993) ha messo in rilievo che in entrambi i gruppi sotto osservazione (soggetti Down non pretrattati e soggetti Down pretrattati) l'andamento della risposta positiva non è parallelo al normale andamento.
C'è una accelerazione verso le condizioni di maggiore stabilità, fatto poco discutibile, specie nel gruppo dei soggetti non pretrattati al momento della prima valutazione.
Sulla modulazione con farmaci delle reazioni di stress rimando al tentativo
di spiegazione razionale fornito in maniera particolareggiata in altra sede
(vedi:www.stress-cocchi.net/Drugs3-it.htm)
In accordo con quanto allora scritto, i punti principali su cui agire mediante farmaci sono, come intervento di base:
- aumento della inibizione GABAergica di tipo A;
- riduzione della inibizione GABAergica di tipo B;
- aumento di stimolazione delle GAD.
Di per se stessi questi interventi danno origine anche a:
- diminuzione della increzione cortisolica e del compenso adrenergico periferico per ridotta attivazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-corticosurrene (Buckingham, 1998; Schedlowski e Schmidt, 1996);
- diminuzione del possibile eccesso di glutammato per una sua piu' elevata trasformazione in GABA.
Qui si è usato, tra gli altri farmaci che hanno permesso una terapia individualizzata:
- una benzodiazepina a basso dosaggio, per agire sul recettore GABAergico di tipo A.
- un calcio-antagonista cerebrale (carbamazepina) per diminuire l'inibizione GABAergica di tipo B (Crowder e Bradfors, 1987).
- piridossina, che agisce come cofattore di tutte le decarbossilasi, inclusa
E' possibile che sia la componente cerebellare dell'equilibrio quella che più beneficia di un trattamento con farmaci antistress, ma anche questo é un aspetto che merita indagini ben più approfondite delle due da me fatte fino a d ora.
Conclusione.
L'indagine sui disturbi dell'equilibrio in 230 soggetti Down trattati con farmacoterapia antistress ha mostrato in miglioramento dell'equilibrio che, nei 183 soggetti non pretrattati, non va in parallelo con le condizioni di pari età prima del trattamento, ma é più vistoso. Tale miglioramento ha interessato anche la maggioranza della fascia di età tra 15 e 20 anni, e questo sembra confermare che si tratta con ogni probabilità di un effetto della terapia.
Bibliografia.
Buckingham JC. Stress and the
hypothalamo-pituitary-immune axis. Int J Tissue Res. 1998, 20: 23-34.
Camera G., Mastroiacovo P.: Epidemiologia
della sindrome di Down. In. Ce.Pi.M. (ed): Aspetti epidemiologici, genetici,
clinici, riabilitativi e sociali della sindrome di Down. Ce.Pi.M., Genova 1984:
225-230
Cocchi R. Terapia farmacologica nella
sindrome di Down: Inquadramento teorico. Riv.It. Disturbo Intellet. 1993, 6:
173-181. (www.stress-cocchi.net/Down14-it.htm).
Cocchi R. Forme a mosaico
nella sindrome di Down: Indagine su 16 casi. Riv. It. Disturbo Intellet. 1996,
9: 107-116.
Cocchi R.: Difficoltà di
controllo dell' equilibrio nel bambino Down
(nota preliminare). Riv. It.
Disturbo Intellet. 1991, 4: 267-270.
Cocchi R. Valutazione dell'equilibrio nel
bambino Down. Indagine epidemiologica e clinica su 383 soggetti. Ottobre 2003 (www.stress-cocchi.net/Down35-it.htm).
Crowder J.M., Bradford H.F.: Common
anticonvulsivants inhibits Ca++ uptake and amino acid neurotransmitter release
in vitro. Epilepsia 1987, 28: 368-382.
Felicioli F., Moretti A.: Sviluppo motorio,
comunicazionale linguistico ed evoluzioni dei livelli di apprendimento. In:
Ce.Pi.M.: Aspetti epidemiologici,
genetici, clinici, riabilitativi
e sociali della Sindrome di Down.
Ce.Pi.M., Genova 1984: 307-342.
Schedlowski M, Schmidt RE. [Stress and
immune system] Naturwissenschaften 1996, 83: 214-220 (originale in tedesco).
Immesso in Internet nell'ottobre 2003.
Copyright by Renato Cocchi 2003.
Corrispondenza:
dr Renato Cocchi, via Mercalli 10
42100 Reggio Emilia.
renatococchi@libero.it
Modulazione con farmaci delle risposte di stress
Home Page / / / Pagina iniziale.