SCIALORREA (PERDITA DI
SALIVA) NEI DOWN DOPO TRATTAMENTO CON FARMACI PREVALENTEMENTE ANTISTRESS.
Renato Cocchi, neurologo e
psicologo medico
(Un altro testo su questo argomento)
Riassunto.
Una terapia aspecifica con
farmaci antistress ha portato alla scomparsa del sintomo scialorrea in 49 su 51
soggetti Down (
Come sintomo aspecifico
di stress, la scialorrea si trova in molte malattie completamente diverse.
Vien supposto che la
scialorrea sia dovuta al fatto che lo stress può determinare uno squilibrio GABAergico-glutammergico
ipotalamico, con iperfunzione delle vie ipotalamiche di controllo dei nuclei
vagali che verrebbero iperstimolati.
Key words: Sindrome
di Down, scialorrea, stress, terapia, farmaci antistress.
Modulazione con farmaci delle reazioni di stress
Home Page / /
/ Pagina iniziale
Dopo la prima indagine
epidemiologica del sintomo scialorrea in un serie consecutiva di 510 soggetti
con sindrome di Down, da cui erano stati esclusi soggetti autistici o con altri
Disturbi Generalizzati dello Sviluppo, una parte di questi, sottoposti a
terapia farmacologica, con annotazione della scomparsa del sintomo, hanno avuto
una indagine specifica.
E' bene ricordare, che
l'innervazione che controlla il flusso salivare appartiene al Sistema Nervoso
Vegetativo, e primariamente al Sistema Parasimpatico. Può intervenire anche una
stimolazione simpatica che però non avrebbe azione antagonista, ma sinergica,
con aumento della quantità di saliva .
Materiali e metodi
La ricerca e' stata condotta su 103 schede cliniche che si riferiscono a soggetti Down viventi in famiglia e visti dall'autore, in ambulatorio. In tutti era presente il sintomo scialorrea alla prima visita.
.
Da ogni scheda sono stati trascritti:
- sesso;
- diagnosi cromosomica;
- età alla prima visita;
- scomparsa della scialorrea.
- mesi di farmacoterapia fino a tale evento.
- farmaci in corso all'ultimo controllo
I dati ottenuti sono stati elaborati statisticamente per sesso, anomalia
cromosomica. fasce d'eta' e durata della terapia, farmaci utilizzati e
valutati, quando possibile, con il test del Chi Quadrato,
Risultati.
Il sintomo era presente nel
20.20 % dell'intero campione di 510 Ss, e molto probabilmente questa é la
percentuale esatta, perché quasi certamente i non indagati (107 Ss) non avevano
questo sintomo. Se ci fosse stata scialorrea alla prima visita, o al massimo al
primo controllo, me ne sarei accorto. D'altra parte, essendo un sintomo che
disturba molto i genitori, essi me lo avrebbero fatto notare, qualora mi fosse
sfuggito.
Tab. 1: Dati epidemiologici del gruppo di soggetti con scialorrea.
|
|
No. di soggetti |
% |
|
Presenza del sintomo |
103 |
100.00 |
|
Maschi |
59 |
57.28 |
|
Femmine |
43 |
42.72 |
|
Rapporto M/F |
|
137.21 |
|
|
|
|
|
Diagnosi cromosomica |
|
|
|
Trisomia 21 libera |
92 |
89.32 |
|
Traslocazioni |
4 |
3.88 |
|
Mosaicismi |
1 |
0.97 |
|
Solo diagnosi clinica |
6 |
5.83 |
|
|
|
|
|
Età media alla prima visita (mesi) |
88.67 +/- 65.54 |
|
|
Ambito (mesi) |
6-308 |
|
La usuale prevalenza
maschile è mantenuta, anche se lievemente maggiore di quanto riscontrato alla
nascita per bambini italiani da Camera e Mastroiacovo, 1984.
La distribuzione delle anomalie
cromosomiche non si discosta da quanto noto per popolazioni Down italiane e
internazionali.
L'età media alla prima
visita é superiore a quella dell'intero campione, ma l'ambito di età é più
ristretto.
Da notare che il sintomo è
stato ritrovato anche in un soggetto con più di 25 anni (308 mesi).
Tab. 2: Gruppo soggetti trattati: dati epidemiologici.
|
|
No. di Ss |
% |
|
Soggetti trattati |
51 |
100.00 |
|
F |
24 |
45.28 |
|
M |
27 |
54.72 |
|
Rapporto M/F |
|
112.5 |
|
|
|
|
|
Diagnosi cromosomiche |
|
|
|
Trisomia 21 libera |
47 |
92.16 |
|
Traslocazioni |
3 |
5.88 |
|
Solo diagnosi clinica |
1 |
1.96 |
|
|
|
|
|
Età media alla prima visita (mesi) |
75.73 +/- 60.60 |
|
|
Ambito (mesi) |
6 - 279 |
|
In questo gruppo il
rapporto M/F, pur mantenendo la maggioranza maschile, é già meno prevalente di
quanto non sia l'intero gruppo dei soggetti con scialorrea. La distribuzione
delle diagnosi cromosomiche, con mancanza di soggetti con traslocazioni, può essere
un fatto casuale e dovuto al modesto numero del sottocampione.
Tab 3. Risultati sul sintomo "scialorrea":
|
|
No. di Ss |
% |
|
Soggetti trattati |
51 |
100.00 |
|
Scomparsa |
49 |
96.08 |
|
Raramente presente (*) |
1 |
1.96 |
|
Presente (**) |
1 |
1.96 |
|
Durata del trattamento in 49 Ss |
10.67 +/- 4.18 mesi |
|
|
Ambito |
4-24 mesi |
|
(*) Soggetto di 37 mesi
alla prima visita, in terapia per 12 mesi.
(**) Soggetto di 279 mesi
alla prima visita, in terapia per 35 mesi.
La terapia sembra aver
agito molto positivamente sul sintomo, ma in due casi non é riuscita a
risolverlo.
Tab. 4: Farmaci utilizzati in corso all'ultimo controllo, in mg/die, se non altrimenti specificato
|
Sostanza attiva |
No. Ss |
% |
|
|
|
|||
|
Alfachetoglutarato di piridossina 300-600 (*) |
3 |
5.88 |
|
|
Alfatocoferolo 50-100 |
5 |
9.80 |
|
|
Biotina 2.5.5 |
5 |
9.80 |
|
|
Bromazepan 1-2.5 |
3 |
5.88 |
|
|
Carbamazepina 50-200 |
14 |
27.45 |
|
|
Clordemetlldiazepam 0.2-0.5 |
4 |
7.84 |
|
|
Deanolo emisuccinato 1000-2000 |
4 |
7.84 |
|
|
Diazepam 1-3 |
40 |
78.43 |
|
|
5-idrosstriptofano 25-50 |
7 |
13.73 |
|
|
l-glutammina 125-250 |
43 |
84.31 |
|
|
Glutammina + pemolina (45+5) -(90+10) (*) (**) |
9 |
13.73 |
|
|
Metiltetraidrofolati 7.5 |
46 |
90.20 |
|
|
Nicotinamide 50-100 |
5 |
9.80 |
|
|
Oxazepam 5-10 |
6 |
11.76 |
|
|
Pantotenato 150-300 |
4 |
7.84 |
|
|
Piridossina 75-150 |
44 |
86.27 |
|
|
Piritinolo 50-100 (*) |
11 |
21.57 |
|
|
s-adenosil-l-metionina 100-200 |
10 |
19.60 |
|
|
Tiamina + piridossina + cianocobalamina 125mg + 125mg + 250 gamma |
4 |
7.84 |
|
|
Viloxazina 25-100 |
3 |
5.88 |
|
|
|
|||
|
Totale farmaci in corso |
269 |
||
|
Totale farmaci assunti per persona |
5.27 |
||
(*) Non più in commercio in
Italia; (**) prescritto in soggetti Down ipercinetici.
Tab. 5: Soggetti con scialorrea non tornati
per controllo.
|
|
No. di Ss |
% |
|
Soggetti non tornati a controllo |
52 |
100.00 |
|
F |
20 |
38.56 |
|
M |
32 |
61.44 |
|
Rapporto M/F |
|
160 |
|
|
|
|
|
Diagnosi cromosomiche |
|
|
|
Trisomia 21 libera |
45 |
86.53 |
|
Mosaicismi |
1 |
1.92 |
|
Solo diagnosi clinica |
5 |
9.62 |
|
Traslocazioni |
1 |
1.92 |
|
|
|
|
|
Età media alla prima visita (mesi) |
101.37 +/- 67.67 |
|
|
Ambito (mesi) |
12 - 308 |
|
Poichè la scelta di non
tornare a controllo, e quindi di non iniziare la terapia, é dipesa dai genitori
come coppia singola, il fatto può essere accettato come casuale, se si esclude
la maggiore presenza dei soggetti con sola diagnosi clinica. Certamente si
trattava dei soggetti di maggiore età, nati quando la diagnosi cromosomica non
era abituale. Infatti, l'età media alla prima visita é di circa 25 mesi
maggiore del sottocampione trattato, e il limite superiore dell'età é parimenti
più alto.
Tab.6: confronto per fasce d'età, tra il
gruppo di soggetti trattati (età a fine trattamento) e quello di soggetti non
trattati
.
|
Fascia d'età (mesi) |
Trattati con farmaci |
% |
Non trattati |
% |
|
1-12 |
1 |
1.96 |
1 |
1.92 |
|
13-24 |
4 |
7.84 |
6 |
11.54 |
|
25-36 |
4 |
7.84 |
6 |
11.54 |
|
37-48 |
8 |
15.69 |
1 |
1.92 |
|
49-60 |
5 |
9.80 |
5 |
9.62 |
|
61-72 |
2 |
3.92 |
1 |
1.92 |
|
73-84 |
3 |
5.88 |
2 |
3.85 |
|
85-96 |
3 |
5.88 |
2 |
3.85 |
|
97-108 |
3 |
5.88 |
3 |
5.77 |
|
109-120 |
3 |
5.88 |
6 |
11.54 |
|
121-132 |
2 |
3.92 |
3 |
5.77 |
|
133-144 |
3 |
5.88 |
3 |
5.77 |
|
145-156 |
2 |
3.92 |
3 |
5.77 |
|
157-168 |
2 |
3.92 |
2 |
3.85 |
|
169-180 |
1 |
1.96 |
2 |
3.85 |
|
181-192 |
1 |
1.96 |
3 |
5.77 |
|
193-204 |
0 |
0.00 |
0 |
0.00 |
|
205-216 |
0 |
0.00 |
0 |
0.00 |
|
217-228 |
0 |
0.00 |
0 |
0.00 |
|
229-240 |
2 |
3.92 |
0 |
0.00 |
|
241+ |
2 |
3.92 |
3 |
5.77 |
|
Totali |
51 |
100.00 |
52 |
100.00 |
Chi Quadrato = 442.315 con
20 gl e p < 0.0009
Con probabilità statistica
molto elevata, i due gruppi appartengono a due popolazioni diverse, quindi é
assai probabile che il trattamento abbia inciso sul sintomo scialorrea.
Tav. 7. Confronto tra età alla prima visita e durata della terapia (in mesi) per i 49 casi con scomparsa del sintomo.
|
Età 1a visita |
48 |
45 |
44 |
8 |
41 |
160 |
172 |
145 |
106 |
70 |
125 |
17 |
14 |
|
Dur. terapia |
4 |
4 |
4 |
4 |
6 |
6 |
6 |
6 |
6 |
7 |
8 |
8 |
8 |
|
|
|||||||||||||
|
Età 1a visita |
98 |
104 |
30 |
53 |
110 |
17 |
36 |
113 |
59 |
58 |
34 |
12 |
97 |
|
Dur. terapia |
8 |
8 |
9 |
9 |
9 |
9 |
9 |
9 |
9 |
10 |
10 |
10 |
11 |
|
|
|||||||||||||
|
Età 1a visita |
138 |
131 |
43 |
113 |
119 |
128 |
6 |
149 |
86 |
79 |
69 |
14 |
243 |
|
Dur. terapia |
12 |
12 |
12 |
12 |
12 |
12 |
12 |
12 |
12 |
12 |
13 |
13 |
14 |
|
|
|||||||||||||
|
Età 1a visita |
6 |
25 |
74 |
37 |
27 |
73 |
36 |
16 |
23 |
|
|||
|
Dur. terapia |
15 |
15 |
16 |
16 |
16 |
17 |
17 |
19 |
24 |
||||
Regressione lineare e
correlazione:
no. 49
b = -0.01
a = 11.43
ESb: 0.01
ESa: 1.01
ES stimato: 4.20 (non è
stata trovata alcune retta di interpolazione per la regressione lineare).
r = -0.138; t = -0.953, con
47 gl e p = 0.346 NS.(Correlazione non significativamente diversa da 0)
.
La durata del trattamento,
fino alla scomparsa del sintomo, non é in funzione dell'età.
Discussione.
Come già ricordato,
nell'articolo precedente (Cocchi, 2004) il perdere saliva disturba
l'integrazione sociale, per cui l'isolamento é frequente, perché la saliva
sporca mobili, tappeti, giocattoli, vestiti propri o di altri (compagni,
fratelli, genitori, nonni, e assistenti).
Per quanto il problema
dell'ipersalivazione con perdita di saliva in soggetti con sindrome di Down sia
ben noto, non esisteva, a mia conoscenza (ricerca su Google, e su Medline dal
1960 parole chiave: sialorrhea, oversalivation, drooling, Down syndrome) una
indagine epidemiologica su questo sintomo. Quella da me fatta (Cocchi 2004) è,
per ora, la sola rintracciabile.
L'ipersalivazione con
perdita di saliva é un sintomo aspecifico che si trova in soggetti malattie
completamente diverse tra cui in ritardati mentali, con o senza base genetica,
psicotici e in altri, anche apparentemente normali, oltre che come effetto
collaterale delle terapie con neurolettici (Cocchi, 2004).
La scialorrea non può
essere quindi un sintomo che dipende direttamente dalla anomalia cromosomica
21, altrimenti tutti i Down ne sarebbero affetti. In più, per esperienza
personale, si trova anche in altre anomalie cromosomiche o genetiche (vedi in
seguito)..
La prevalenza ritrovata
nella serie di 510 persone Down (Cocchi, 2004) é stata pari a quasi 1 su 5
(20.20%) e aveva una correlazione significativa con l'età, nel senso che
decresceva con l'aumento dell'età, senza però scomparire del tutto. E'
possibile anche che tale correlazione diventi meno stretta o non sia più
presente durante l'età senile. E' un dato di comune evidenza che alcune persone
anziane cominciano a perdere saliva di giorno, non avendolo mai fatto prima..
Nella ricerca precedente
ritenevo probabile che la scialorrea fosse un sintomo di stress metabolico
interno, con iperattivazione distrettuale parasimpaticotonica a partenza
cerebrale (Cocchi, 2004).
Riconfermo questa
prima ipotesi, anche se, dopo questa seconda ricerca, il legame mi sembra più
complesso.
La terapia prevalentemente
antistress da me instaurata, pur avendo significativamente determinato la
scomparsa del sintomo in oltre il 96% dei soggetti così trattati, é fallita in
due casi. Di essi si potrebbe pensare:
1. la terapia non era
adeguata per ognuno dei due casi;
oppure:
2. in essi la terapia non é
durata abbastanza;
oppure:
3. la scialorrea è un
sintomo di stress, ma é tale solo per via indiretta.
Il rapporto inverso con il
progredire dell'età, per quanto molto stretto (Cocchi, 2004), non é assoluto
nemmeno in età giovanile, o iniziale adulta.
Esso ricorda, per analogia,
l'andamento dell'enuresi notturna, che nella quasi totalità dei casi scompare
con la pubertà, ma questo non é sempre vero. L'essere enuretico notturno é
causa di inidoneità al servizio militare in Italia, perché altrimenti chi ne
era affetto diventava lo zimbello di tutti i commilitoni, con gravi
ripercussioni psicologico-relazionali.
Sia la scialorrea che
l'enuresi possono ricomparire, o comparire ex novo nell'età senile..
Per una terapia con farmaci
è stata tentata la via degli anticolinergici, stante la prevalenza
parasimpaticotonica del sintomo, e avendo il parasimpatico l'acetilcolina come
neurotrasmettitore.
I più studiati sono stati
la benztropina, la saltropina, il glicopirrolato, e la scopolamina. La loro efficacia sul sintomo é molto variabile e
imprevedibile, e non supera il 45% dei soggetti così trattati. Il farmaco
anticolinergico agisce inibendo la secrezione della saliva tramite blocco
reversibile dei recettori colinergici di controllo. Sono stati riportatii
effetti collaterali quali bocca secca, dilatazione della pupilla, visione
offuscata, ritenzione urinaria, stitichezza, confusione mentale e
disorientamento, con necessità interrompere la terapia (Leung e Kao, 1999).
Non esiste letteratura sui
rapporti tra scialorrea e stress, se non per il fatto che essa produce stress.
La terapia antistress qui impostata non era indirizzata specificamente alla
scialorrea, e si basa per i Down su quanto esposto in Cocchi, 1993, e, in
generale, sulle basi teoriche rese esplicite in Cocchi 2003.
Oltre che sulla scialorrea
nella sindrome di Down, la terapia antistress ha agito favorevolmente sulla
scialorrea in casi di sindrome del Cri-du-chat (Cocchi 2001), sindrome di
Aicardi Goutieres (Cocchi, 2002), trisomia parziale del cromosoma 22 (Cocchi,
2003), gangliosidosi del GM1 (Cocchi 2003), e su un ritardo mentale con
microgiria, di cui non fu dimostrata una qualche base genetica.(Cocchi. 2002).
La scialorrea potrebbe
essere dovuta al fatto che lo stress può determinare uno squilibrio
GABAergico-glutammergico ipotalamico, con iperfunzione delle vie ipotalamiche
di controllo dei nuclei vagali, specie il nucleo ambiguo (comune origine anche
del nervo glossofaringeo), che sarebbero così iperstimolati. Una terapia
antistress sembra, almeno in gran parte, in grado di riportare questo
meccanismo ad un funzionamento migliore.
Conclusioni.
Una terapia aspecifica con
farmaci antistress ha portato alla scomparsa del sintomo scialorrea in 49 su 51
soggetti Down così trattati, in un tempo medio di 10.67 +/- 4.18 mesi.
Come sintomo aspecifico di
stress, la scialorrea si trova in molte malattie completamente diverse.
Vien supposto che la
scialorrea sia dovuta al fatto che lo stress può determinare uno squilibrio
GABAergico-glutammergico ipotalamico, con iperfunzione delle vie ipotalamiche
di controllo dei nuclei vagali, specie del nucleo ambiguo, (che dà arigine
anche al nervo glossofaringeo) che sarebbero così iperstimolati.
Bibliografia.
Camera G., Mastroiacovo P.:
Epidemiologia della sindrome di Down. In. Ce.Pi.M. (ed): Aspetti
epidemiologici, genetici, clinici, riabilitativi e sociali della sindrome di
Down. Ce.Pi.M., Genova 1984: 225-230.
Cocchi R. Drug therapy in Down's syndrome: A theoretical context . It. J. Intellect. Impair. 1993, 6:
143-154.
Cocchi R. Primi mesi di farmacoterapia in un caso di sindrome di
Cri-du-chat..November 2001.<www.stress-cocchi.net/genetics3-it.htm>
Cocchi R. Terapia
con farmaci in una sindrome di Aicardi-Goutieres: Resoconto di 51 mesi di
trattamento Aprile 2002. <www.stress-cocchi.net/Genetics5-it.htm>.
Cocchi R.. Un bambino flaccido con microgiria e
ritardo mentale. Resoconto dei primi 19 mesi di trattamento con farmaci. Giugno
2002. <www.stress-cocchi.net/mentret4-it.htm>
Cocchi R Ventisette
mesi di farmacoterapia antistress in un caso di trisomia parziale del cromosoma
22. Aprile 2003. <www.stress-cocchi.net/genetics7-it.htm>
Cocchi R. Trattamento con farmaci
antistress di una gangliosidosi GM1, di probabile tipo intermedio
giovanile-adulto. Luglio 2003. <www.stress-cocchi.net/genetics9-it.htm>
Cocchi R. La
scialorrea (o perdita di saliva) nei Down. Indagine epidemiologica su 510
soggetti. Gennaio 2004 <www.stress-cocchi.net/Down38-it.htm>
Cocchi R. Occorrera'
recuperare la nozione clinica di "terreno individuale"? Lo
Spallanzani. 2003, 17: 19-22.
<www.stress-cocchi.net/Speculation4-it.htm>
Leung AKC., Kao CP. Drooling
in children. Pediatrics and Child Health 1999, 4: 405-411.
Messo su Internet nel marzo 2004.
Copyright by Renato Cocchi 2004.
Corrispondenza: dr
Renato Cocchi, via Rabbeno, 3
42100 Reggio Emilia
renatococchi@libero.it
Modulazione con farmaci delle reazioni di stress
Home Page / /
/ Pagina iniziale