TERAPIA CON FARMACI ANTISTRESS DI SINTOMI
FENOTIPICI IN UN BAMBINO CON PARTICOLARI ANOMALIE CROMOSOMICHE (TRASLOCAZIONE
SBILANCIATA 16-17 E PARZIALE TRISOMIA 17) (aggiornato a marzo 2006).
Renato COCCHI, neurologo e psicologo medico.
Riassunto.
Un bambino di due anni e 10 mesi, affetto
da anomalia cromosomica 16-17 definita come "Traslocazione sbilanciata
coinvolgente un cromosoma 16 con ritenzione del telomero specifico 16q e
parziale trisomia del braccio lungo di un cromosoma 17 a specifici punti di
rottura", è stato portato a visita per una eventuale farmacoterapia. Erano
presenti ritardo mentale (QI = 56, a 28 mesi), ritardo del linguaggio,
goffaggine motoria specie nella motricità fine. Non erano presenti segni
dismorfici al volto e al corpo, ma un ritardo della crescita. La presenza di
sintomi di stress ha permesso di impostare una terapia antistress, che sta
agendo favorevolmente sul linguaggio, sulla motricità, sull'attenzione, sul
sonno e sull'alimentazione.
Key words: Cromosoma 16; cromosoma 17;
anomalie cromosomiche; crescita peso-altezza; ritardo mentale; ritardo motorio;
ritardo del linguaggio; attenzione; stress; sintomi fenotipici, scialorrea,
farmacoterapia; glutammina; piridossina; oxazepam; carbamazepina.
Modulazione con farmaci delle risposte di stress.
Anomalie genetiche e cromosomiche
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E' stato portato a consultazione per una
eventuale terapia un bambino con una particolare diagnosi di anomalia
cromosomica riguardante i cromosomi 16-17. In accordo con quanto asserito nella
pagina indice del mio sito <www.stress-cocchi.net/index-it.htm> informai i genitori che "la
modulazione delle risposte di stress può dare un qualche sollievo a qualsiasi
malattia (per le basi teoriche, vedi <Speculation4-it.htm> e <Speculation5-it.htm>) anche a quelle genetiche o cromosomiche come la
Sindrome di Down; o Altre anomalie genetiche o cromosomiche."
Aggiunsi che non avevo mai trattato una
cromosomopatia interessante i cromosomi 16-17, e che la terapia antistress che
proponevo avrebbe solo modificato alcuni sintomi secondari (detti anche
fenotipici), lasciando inalterati quelli direttamente dipendenti dalla anomalia
cromosomica stessa.
Personalmente, per qual bambino, non sapevo
quali sintomi si sarebbero modificati e quali no, proprio perché quello era il
primo caso da me affrontato.
Avrei impostato una terapia personalizzata
sulla base dei sintomi che potevo rilevare, sintomi rimandanti al funzionamento
di neurotrasmettitori cerebrali e periferici, sui quali si poteva agire.
A distanza di 4 mesi dall'inizio della
terapia ho pensato che un resoconto nel tempo di questa esperienza poteva
essere di sicuro interesse.
Il caso.
Settembre 2004, prima visita. Bambino di due
anni e dieci mesi, con diagnosi cromosomica così definita:
46,XY .ish der(16)
t(16,17)(q24.3;q25)(wcp16+,wcp17+,Tel16q+,Tel17q+).
E' stata descritta come "Traslocazione
sbilanciata coinvolgente un cromosoma 16 con ritenzione del telomero specifico
16q e parziale trisomia del braccio lungo di un cromosoma 17 ai punti di
rottura sopraindicati".
La relazione delle indagini effettuata in un
centro specializzato lombardo e inviata al medico curante era così strutturata.
Maschio, terzogenito, nato da gravidanza con
decorso normale, con ventricoli allargati già notati ai controlli ecografici in
epoca fetale. Parto in trentottesima settimana, con taglio cesareo per rottura
precoce delle membrane e alterazione del battito cardiaco fetale. Peso alla
nascita = 3680 gr, lunghezza = 51 cm, circonferenza cranica = 35 cm, indici
Apgar = 8 (1') e 9 (5').
Alla nascita furono rilevati edemi agli arti
inferiori, regrediti spontaneamente prima dei due anni.
Le ecografie cerebrali successive hanno
confermato la situazione di allargamento dei ventricoli e possibili esiti di
emorragia subependimale sotto il pavimento del ventricolo laterale di sinistra.
All'esame emocromocitometrico, a 28 mesi, è
risultata una "marcata microcitosi, ipocromia e poichilocitosi dei globuli
rossi".
EEG con componente
"irritativa" prevalente sull'emisfero di sinistra, visibile nelle
prime fasi del sonno;
RMN, ha confermato la dilatazione
ventricolare non idrocefalica, ai limiti inferiori della norma;
Potenziali evocati visivi nella norma.
Livello cognitivo all'età di 28 mesi,
secondo la scala Griffiths:
Scala locomotoria = 68;
Scala del comportamento sociale = 61;
Scala udito linguaggio = 45;
Scala coordinamento occhio-mano = 53;
Scala performance 52;
Scala di ragionamento pratico (non
applicabile).
Età mentale = 16 mesi con QI = 56.
All'età di 28 mesi esame neurologico
nella norma; deambulazione autonoma su base allargata, e piatto valgismo
bilaterale dei piedi.
Per il ritardo psicomotorio
intervento, è stato trattato precocemente con fisiochinesiterapia, e in
seguito, terapia psicomotoria, con discreti risultati.
Resoconto della prima visita, a 34 mesi di
età. Presenti ipersalivazione, ritardo del linguaggio (dice alcune parole, non
corrette nella pronuncia), ritardo mentale e goffaggine motoria specie nella
motricità fine. Dopo la nascita fu riscontrata una lieve ipertonia muscolare,
che si è normalizzata da sola. Ha raggiunto la deambulazione autonoma a 24
mesi. Lateralizzato a dx, per la mano. Tendenzialmente ipercinetico.
Al primo anno di vita mangiava poco, dormiva
molto, era stitico atonico, non ha avuto facilità alle malattie da
raffreddamento, ha sempre pianto poco, era tendenzialmente pallido.
Secondo la madre, "in certi momenti
sembra in un mondo tutto suo". Non sono però evidenti sintomi o tratti
autistici. Non presenti rocking, aggressività, autoaggressività,
evitamento dello sguardo, intolleranza alle situazioni nuove, altre stereotipie
motorie. Tendenzialmente affettuoso, specie con la madre.
Piccolino per l'età, con facies normale,
senza macchie di decolorazione (white spots) sul corpo.
Sintomi di stress: Normale tolleranza per la
luce, il rumore. Meno per la confusione, anche se non lo dà molto a vedere. Non
parestesie cutanee. Presente, ma non sempre visibile, un lieve strabismo
convergente. Masticazione normale, non bruxismo. Gradisce i cibi salati e
scarsamente quelli dolci. Normale preferenza alimentare per latte e derivati.
Gli piacciono la coca-cola e il caffè. Al mattino non ha fame subito. Stitico
atonico. Indifferente a caldo e freddo, non prende facilmente malattie da
raffreddamento. Non è iperidrosico. Ha giornate di pallore, con le occhiaie.
Dorme con i genitori e si sveglia spesso. Al mattino, qualche volta ha il pene
in erezione.
Si riconosce allo specchio. Riconosce la
sorella, e i suoi amici. E' attento a chi entra dal cancello, che saluta. Non
sempre comprende gli ordini semplici.
Terapia di prova (dosi giornaliere, per via
orale): Glutammina 125 mg; Piridossina 75 mg; oxazepam 2.5 mg.
Fine ottobre 2004, primo controllo dopo 42
giorni di terapia. I genitori dicono che va meglio. Il linguaggio è migliorato
nel lessico, nella pronuncia, ma non lo usa di più e non ha raggiunto la frase
di due parole. Canterella di continuo. Forse capisce di più gli ordini
semplici. L'ipersalivazione è invariata. E' più presente, cosa confermata anche
dalle terapista della psicomotricità. Attualmente segue di più con lo sguardo.
Comprende di più e sta più attento. Ha avuto meno giornate con le occhiaie.
Dorme ancora con i genitori, e si sveglia meno volte durante la notte. Si ferma
di più a giocare. Al mattino, sembra aver fame prima. L'intestino è un po' più
regolato. Sopporta meglio la confusione. E' diventato un po' oppositivo. Lo
strabismo e' sempre meno evidente. Il latte e i derivati gli piacciono molto.
Variazione terapeutica (dosi giornaliere,
per via orale): Glutammina 187.5 mg; oxazepam 4 mg; piridossina 75 mg;
carbamazepina 50 mg.
Gennaio 2005, secondo controllo dopo 4 mesi
di terapia con farmaci. Sta migliorando. E' più sereno e tranquillo. E' più
attento e più presente. Il vocabolario è aumentato, ma comprensione non molto.
Ha cominciato a chiedere alcune cose. Adopera qualche frase di due parole.
Canterella tantissimo. Sta molto attento quando si parla.
Di salute è stato bene, come suo solito. Ha
sempre problemi di equilibrio. E' più agile quando è fermo. Ha più iniziative
volontarie. Ora sale le scale in piedi, tenendosi al corrimano. Si blocca nel
scendere. Potrebbe non aver acquisito la visione stereoscopica della
profondità, perché si ferma anche di fronte a una striscia sul pavimento.
Sembra che non capisca se è in piano o c'è uno scalino.
E' colorito in volto. Ora va avanti con il
triciclo, mentre prima lo spingeva solo all'indietro. Alterna ipercinesia e
passività motoria. Il miglioramento è stato visto da tante persone. Sopporta di
più la confusione. Dorme ancora con i genitori; se viene messo nel suo lettino
si sveglia, ma ha meno bisogno di dormire al pomeriggio. E' meno stitico. Più
disponibile ad accettare cibi nuovi. Ha meno ipersalivazione. Percepisce di più
il caldo, se si avvicina ad un oggetto caldo.
Terapia non variata.
Terza decade di aprile 2005, terzo controllo
dopo 7 mesi di terapia con farmaci. Va meglio. Più sereno e tranquillo.
Linguaggio: Usa parole nuove, e parla di più, ma non sempre con
parole appropriate. Chiede le cose con una parola sola, raramente fa una frase
di due parole. E' nella fase del NO. La comprensione è aumentata. Ha una
memoria buona per le sequenze verbali. Comincia ad eseguire qualche ordine
semplice.
Motricità: La motricità è migliorata, è meno goffa, scende
meglio le scale, corre, cosa che prima non faceva, non salta. Meno problemi di
equilibrio, e ha ridotto il poligono di base (tiene i piedi più stretti). L'uso
delle mani è migliorato, chiude il tappo delle bottiglie, sfoglia le riviste,
usa bene il cucchiaio, riesce a bere, prendendo il bicchiere. Se nel terreno
c'è un linea di contrasto scura su chiaro, tende a fermarsi. Usa poco il
triciclo, in cui si spinge in avanti con i piedi. Accende e spegne le luci e
usa il telecomando.
Salute fisica: Di salute è stato bene. Se sta male è più pallido.
Ora dorme nel suo letto, ma vuole la madre in camera. Al pomeriggio non ha più
bisogno di dormire. Raramente stitico. Non controlla gli sfinteri. Perde ancora
saliva, ma non tutti i giorni. Cresciuto in altezza. Lo strabismo convergente è
ulteriormente ridotto.
Alimentazione: Al mattino non chiede subito di mangiare. Normale
gradimento per il latte e i latticini. Preferisce i cibi salati, in particolare
la pasta. Dopo aver finito di mangiare, non vuole più il suo piatto.
Altro: Sopporta di più la confusione. Ora sopporta male il volume alto del
l'audio televisivo, reso tale per l'uso inadeguato del telecomando. Frequenta
la scuola materna, in cui lo trovano migliorato. L'attenzione è più prolungata.
Ha qualche momento in cui sembra assente, però non gli sfugge quello che
avviene intorno. Per la madre si fissa con lo sguardo e non ascolta. Tende a
rompere la carta. Non più affettuoso del solito
Variazione terapeutica (a dosi giornaliere,
per via orale): Glutammina 250 mg; piridossina 75 mg; carbamazepina 100 mg;
bromazepam 0.5 mg.
Seconda decade di settembre 2005, quarto
controllo dopo un anno di terapia con farmaci. Secondo i genitori, è
ulteriormente migliorato.
Linguaggio: Parla di più. Alcune cose le nomina correttamente.
La comprensione è modesta, anche se aumentata. Eseguisce una maggiore quantità
di ordini semplici. Usa qualche frase di due parole in più. Mostra rotacismo.
Motricità: E' migliorata, è meno goffa, e corre in maniera più
sciolta. Sale le scale ad un gradino per volta, tenendosi al corrimano. Ora
scende anche da solo, allo stesso modo. Non salta. E' meno insistente
nell'accendere e spegnere le luci, e nell'uso del telecomando. Meno disturbo
all'illusione di profondità. L'uso del triciclo non è migliorato. Riesce a
stare più tranquillo perché meno ipercinetico. Anche nel sonno si muove di
meno.
Salute fisica: Di salute è
stato bene. E' cresciuto in altezza e come peso corporeo. Trattiene molto
l'urina. Lo strabismo è più ridotto e si vede solo quando è stanco. Sbava
ancora meno. Nel sonno, dorme 3-4 ore in camera sua, poi si sveglia e va a
cercare i genitori e si infila nel letto grande. E' un po' stitico, di tipo
spastico. Sbava molto di meno, con periodi di assenza del sintomo.
Alimentazione: Al mattino non
vorrebbe mangiare subito. Ha aumentato la scelta alimentare, con prosciutto e
arrosto di carne.
Altro: Frequenta la scuola materna. Al rientro dopo le vacanze estive, gli
insegnanti lo hanno trovato migliorato. Comincia a giocare in maniera più
costruttiva. La tolleranza alla confusione non è migliorata.
Variazione terapeutica (a dosi giornaliere,
per via orale): Glutammina 125 mg; S-adenosil-l-metionina 100 mg; piridossina
75 mg; carbamazepina 100 mg; bromazepam 0.575 mg.
Prima decade di marzo 2006, quinto
controllo, dopo 18 mesi di terapia con farmaci. Secondo i genitori ha fatto
qualche progresso.
Linguaggio: La comprensione è migliorata e sono aumentati gli
ordini semplici che esegue. Non capisce ancora gli ordini doppi. Anche la
terapista della riabilitazione e la logopedista notano di più le difficoltà di
comprensione. Comunque sta attento ai discorsi che avvengono in sua presenza e
interviene a tono ripetendone una o due parole. Usa frasi di 3 parole. Sono
diminuiti i comportamenti ripetitivi di slogan pubblicitari. Ancora rotacismo
fisiologico.
Motricità: A momenti mostra ancora un po' di iperattività
motoria inconcludente, però riesce a star seduto davanti alla televisione. E'
più attento e gli piacciono gli spettacoli di quiz. Apre e chiude le porte,
accende e spegne le luci con insistenza ridotta. Conosce bene la casa.
Migliorata sia la motricità grossa che quella fine. La prensione
pollico-digitale è sicura. Strabismo visibile solo se molto stanco.
Salute fisica: Complessivamente ottima. In sei mesi ha avuto un
solo episodio febbrile di intensità modesta e di corta durata. Attualmente è
stitico di tipo atonico. Il colorito delle guance è intensificato. Dorme tutta
la notte, dalle nove di sera, alle 7.15 del mattino, quando viene svegliato.
L'enuresi notturna è saltuaria. Dorme mezz'ora anche al pomeriggio. Cresciuto
un po' in altezza e di peso. Non è grasso. Il GH è ancora sottodosato. E' stata
vista, con una certa frequenza, l'erezione del pene al mattino. Tende ad avere
ancora mani e piedi freddi.
Alimentazione: Tende sempre a preferire cibi saporiti, ma ora
mangia anche cose dolci, una tarta ripiena di marmellata, o cioccolato al
latte. Non ha particolare avidità per latte e latticini. Al mattino, e talvolta
anche alla sera non vorrebbe mangiare, e occorre un po' insistere. A pranzo
invece, alla scuola materna, non si accontenta della sua razione, e porta via
il cibo dal patto dei compagni.
Emotività: E' un bambino sereno, molto affettuoso, ma ancora
maggiormente legato alla madre.
Altro: Cominciata la relazione con l'oggetto e gioca da solo. Ha cominciato a
guardarsi allo specchio, e i riconosce. Alla scuola materna dà il meglio se è
in un gruppo ridotto, due o tre persone, oltre l'adulto. Se si è in numero
maggiore, la confusione lo blocca. Comunque ascolta di più.
Variazione terapeutica (a dosi giornaliere,
per via orale): Amantadina 50 mg.
Discussione.
Dopo questi dodici mesi di terapia si
possono fare alcune considerazioni.
C'è innanzitutto la conferma che anche questa
cromosomopatia ha sintomi fenotipici che rispondono ad una terapia di
modulazione delle risposte di stress (sonno, ipersalivazione, ipercinesia,
ecc.). Il linguaggio sta migliorando, e al bambino interessa perfezionarlo.
Sembra però che ci sia una inversione rispetto all'usuale miglior comprensione
che produzione verbale. L'iponeofagia (difficoltà o rifiuto di assaggiare cibi
nuovi) sta riducendosi.
Altro sintomo importante, questa possibile
difficoltà a riconoscere la profondità. Non sembra essere un sintomo
direttamente dipendente dalla cromosomopatia, in quanto sta progressivamente
scomparendo.
Le anomalie del cromosoma 16 sembrano molto
variabili con sintomi anche differenti (vedi: Genes, Locations
and Genetic Disorders on Chromosome 16. <gdb.wehi.edu.au/gdbreports/Chr.16.omim.html>)
In questo bambino non c'è nulla di
dismorfico particolarmente evidente, o rilevato da una osservazione più
accurata. Il ritardo mentale non è un sintomo specifico e non sappiamo il peso
che ha avuto l'emorragia subependimale, i cui esiti cerebrali nell'emisfero
sinistro sono stati rilevati dalla ecografia.
Il linguaggio appare in via di
miglioramento, anche se con maggiore difficoltà per l'aspetto recettivo.
In qualche maniera, ma potrebbe essere un
discorso azzardato, sembra che la complessità dell'anomalia cromosomica abbia
trovato un qualche compenso interno, da cui questo aspetto di difficile
evidenza a prima vista.
La presenza di alcuni sintomi di stress,
conseguenti sia alla cromosomopatia che alla pregressa emorragia subependimale,
da cui la componente "irritativa" a sinistra, nell'EEG, e forse anche
al disturbo di parto, hanno permesso di impostare una terapia antistress che
sta dando qualche risultato.
Solo il proseguimento della farmacoterapia
impostata, e le sua variazioni adattate alle risposte del bambino,
permetteranno di chiarire meglio questa situazione psicopatologica.
Immesso in internet il 28 febbraio 2005.
Copyright by Renato Cocchi, 2005.
Corrispondenza: Dr Renato COCCHI, via Rabbino,3
42100 Reggio Emilia
renatococchi@aliceposta.it
Modulazione con farmaci delle risposte di stress.
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