UN SECONDO CASO DI SINDROME
DI SMITH -MAGENIS
TRATTATO PREVALENTEMENTE
CON FARMACI ANTISTRESS PER CINQUE MESI
Renato Cocchi, neurologo e psicologo medico
Riassunto.
E' stata trattata con
farmaci una bambina di 8;2 anni con microdelezione del cromosoma 17 (p11.2).
L'anomalia cromosomica
con caratteristiche facciali non particolarmente evidenti, ritardo mentale,
disturbi comportamentali, ipercinesia, tratti autistici e problemi di linguaggio
ha condotto alla diagnosi di sindrome di Smith-Magenis.
Un tentativo di
modulazione delle reazioni di stress mediante farmaci, dopo 5 mesi, ha portato
a miglioramenti del linguaggio, della facilità alle malattie infettive
respiratorie, del comportamento a scuola e dell'apprendimento, e della
difficoltà ad accettare ambienti nuovi. Sintomi in relazione con la serotonina
e con la noradrenalina hanno risentito di un cambiamento stagionale e di un
precoce caldo estivo, per cui dopo iniziali modificazioni sono ritornati alla
situazione precedente alla terapia antistress.
La modulazione delle
risposte di stress, sia pur durata solo 5 mesi, e con basse dosi di farmaci, si
sta dimostrando una via percorribile per ridurre l'espressione fenotipica di
questa anomalia cromosomica.
Parole chiave: anomalia
cromosomica, del 17(11.p2), sindrome di Smith-Magenis, bambina, stress, terapia
antistress, farmacoterapia.
Drug modulation of stress reactions
Other genetic and chromosomal anomalies
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E' capitato a visita un
secondo caso di sindrome di Smith-Magenis in una bambina di poco più di otto
anni. Poiché era molto simile, pur differenziandosene per alcuni particolari al
caso riferito in precedenza (Cocchi, 2001) e tuttora in trattamento con
farmaci, ho cominciato a farne il resoconto
Il caso.
20.01.2003: Bambina di 8;2
anni alla prima visita, con goffaggine motoria, ritardo mentale e del
linguaggio, e tratti autistici, a cui è stata fatta diagnosi di sindrome di
Smith-Magenis Mancina. Deambula.
Nata da gravidanza decorsa
in maniera regolare e conclusasi in 40ma settimana. Peso alla nascita di
Al primo anno di vita non
ha avuto problemi di sonno o di alimentazione, non malattie da raffreddamento,
non pianto senza ragione, ma stitichezza spastica e pallore. In prima infanzia
un episodio convulsivo da febbre alta, e un EEG eseguito 4 giorni dopo ha
registrato la presenza di modesti elementi irritativi. QI a 3 anni (metodo
Griffith) = 78.8.
La bambina mostra solo
lievi dismorfie, con rima palpebrale deviata verso l'alto, ipotelorismo,
modesto basso impianto e spiccata anteroversione dei padiglioni auricolari
(probabile ereditarietà paterna), labbro superiore arcuato, palato lievemente
alto, lieve micrognatia, mani piccole con brachidattilia. L'esame
ecocardiografico ha indicato reperti di normalità, a parte la presenza di una
corda tendinea al ventricolo sinistro. Due RMN cerebrali hanno mostrato reperti
nei limiti della norma. L'esame del cariotipo ha permesso di evidenziare una
delezione del cromosoma 17 (p11.2), confermata successivamente con metodica
FISH.
ha facilità alle malattie
infettive respiratorie, Un po' aggressiva verso la sorella. Linguaggio
infantile e telegrafico. Sono presenti stereotipie delle dita, deambulazione in
punta di piedi, autoaggressività in risposta alla frustrazione, introduzione di
oggetti in bocca o nel naso, difficoltà di adattarsi alle situazioni nuove.
Soffre il freddo, con mani e piedi freddi. Non gradisce i dolci, solo
cioccolato, mentre è normale l'appetitività per il brodo di carne.
. Per mangiare fa scene,
dice che ha .mal di pancia, le viene sonno. Alvo regolare.
Fa fatica a mantenere il
sonno. Enuresi notturna quotidiana. Assume 3 mg di melatonina e 0.8 mg di
aloperidolo. Autonomia molto scarsa (zero, dice la madre).
Non differenze
comportamentali tra mattino e pomeriggio, non differenze stagionali, ma è più
irritabile se tira il vento. Presenti bruxismo, insistenza nel grattarsi, e
masturbazione per sfregamento.. La madre prima non ammette comportamenti in
contrario, che conferma nel seguito della visita.
Frequenta la terza
elementare, ha problemi di attenzione ed è ipercinetica, e momenti di
dispettosità, anche se poi è affettuosa. Legge con difficoltà, si mangia le
parole e non mantiene la riga di lettura. .Nella scrittura riesce a copiare, ma
ha scarsa capacità di scrivere sotto dettatura, nessuna capacità di invenzione.
Molto disgrafica, Con il computer scrive meglio. Aritmetica: sequenza fino a
100, non sempre fa piccole addizioni aiutandosi con le dita, non capace di
sottrarre.
Terapia iniziale, a dosi
giornaliere, per via orale: glutammina 125 mg; piridossina 75 mg; amantadina
100 mg; amitriptilina 4 mg; oxazepam 3 mg. Sospeso aloperidolo.
24.02.2003: Primo
controllo. Ha preso regolarmente i farmici. Dorme di più e meglio. . Meno
enuresi notturna per quantità e frequenza: Per due notte è restata asciutta.
Sempre iperattiva, come
prima. Ancora stereotipie delle dita, cammino in punta di piedi, difficoltà di
adattarsi alle situazioni nuove. Linguaggio invariato.
A scuola forse è più calma,
meno dispettosa e più attenta. Forse legge meglio, saltando meno le righe e
scrive in maniera più ordinata. Forse qualche nuova acquisizione al computer,
nella ricostruzione di figure piane.
Tenta di fare qualcosa, ma
è goffa: prova a vestirsi. Ambidestra, tenta di usare la mano destra, ma é più
mancina. Egualmente aggressiva verso la sorella. Autoaggressività invariata. Si
gratta come in passato, ma meno da quando assume la piridossina [??]. Forse un
po' meno masturbazione per sfregamento.
Appetito come prima, ma fa
sempre scene per mangiare. Rifiuta i dolci. Al mattino è un po' meglio.
Bruxismo come prima. Forse
meno malattie da raffreddamento: l'ultimo episodio febbrile aveva temperatura
più bassa ed è durato meno. Mani e piedi freddi. Sicuramente momenti di
pensiero rovesciato.
Variazione terapeutica, a
dosi giornaliere per via orale: glutammina 185 mg, amitriptilina 6 mg; oxazepam
4; amantadina 150 mg. mg .
16.06.2003, secondo
controllo. Durante il periodo trascorso c'era stata una regressione
comportamentale, seguita al trasloco di casa, per cui l'oxazepam, in accordo
con medico vicino, era stato sostituito con bromazepam, in gocce, circa 1 mg al
giorno. All'esordio della visita la madre, esasperata riferisce che tutto è
negativo, specie negli ultimi 20-30 giorni.
Ha crisi di pianto.
Racconta cose inventate (mitomania). Fa scene quando va a tavola: Provoca
dicendo che ha mal di pancia e altri mali, poi alla fine mangia. Ridiventata
ipercinetica. Il rapporto con la nonna è a base di parolacce e insulti. Si
graffia molto e si strappa le unghie. Sono sintomi che esistevano e si sono
accentuati. Si sveglia di continuo, e va nel letto della madre verso le 4 del
mattino. Sono aumentate le stereotipie delle dita, cammina in punta di piedi,
mette pezzettini di carta su per il naso. La masturbazione è diventata più
frequente. Il bruxismo è invariato, l'enuresi notturna è quotidiana. Provoca
per essere picchiata, e si stupisce se questo non avviene. Poi, controllando
altri sintomi, si scopre che la madre aveva dimenticato di riferire che parla
di più, adopera parole nuove, struttura meglio la frase, pronuncia meglio.
Legge meglio e tiene il segno. E' abilissima nell'uso della play-station. Ha
sempre comportamenti in contrario, specie di tipo oppositivo in prima battuta,
poi si corregge. Ha meno difficoltà ad accettare gli ambienti nuovi. A scuola
il comportamento è migliorato. Sempre più ambidestra. Di salute è stata bene,
molto meno malattie da raffreddamento
Variazione terapeutica, a
dosi giornaliere, per via orale: Carbamazepina 100 mg; clonidina 37.5 mg;
amantadina 200 mg. Bromazepan, amitriptilina, glutammina e piridossina a dosi
invariate
Discussione.
Il Physician's Guide to
Rare Diseases (1999) riassume la sindrome di Smith-Magenis come una anomalia
cromosomica che presenta una particolare facies, ritardo mentale, disturbi
comportamentali e problemi di linguaggio. Il suo sinonimo e' Delezione
Intestiziale 17p- nel cromosoma 17. Nella maggioranza dei colpiti la
microdelezione 17p- sopravviene come evento spontaneo.
La severita' della sindrome
di Smith-Magenis dipende dalla quantita' di materiale genetico perduto. A parte
le caratteristiche facciali, e il tono della voce, la perdita di udito e dita
corte e tozze sia alle mani che ai piedi sono altri sintomi rilevanti. E'
presente ritardo mentale, della crescita e iperattivita'. I comportamenti
autolesivi includono il battere la testa contro qualcosa, il mordersi le mani,
l'inserzione di corpi estranei nelle cavita' corporee, lo strapparsi le unghie
delle mani e dei piedi. Sono spesso riscontrabili miopia e strabismo, mentre e'
piu' raro il distacco di retina.
L'addormentamento serale e'
difficoltoso e lo stare svegli e' comune. Alcuni bambini mostrano di avere
un'alta soglia di percezione del dolore, sensazione di bruciore, e neuropatie
periferiche; I riflessi possono risultare assenti o ridotti. Possono essere
presenti difetti cardiaci congeniti..
Il paragone della
sintomatologia tra questo caso e quello riferito in precedenza (Cocchi 2001), è
riportato nella tabella 1.
Tabella 1: confronto clinico
fra i due casi trattati.
|
Sintomo |
Caso 1 |
Caso 2 |
Concordanza |
|
Sesso |
F |
F |
Completa |
|
Anomalia cromosomica |
17(p11.1-p11.2 |
17(p11.2) |
Parziale |
|
Dismorfie |
+++ |
+ |
Parziale |
|
Iperattività |
+++ |
+++ |
Completa |
|
Anomalie cardiache congenite |
- |
-/+ |
Completa |
|
Autoaggressività |
+++ |
+++ |
Completa |
|
Disturbi del sonno |
++++ |
++++ |
Completa |
|
Inserimento di oggetti in cavità corporee |
- |
+++ |
Negativa |
|
Ritardo del linguaggio |
++ |
+++ |
Parziale |
|
Ritardo mentale |
++ |
+++ |
Parziale |
|
Oppositività immotivata |
++++ |
++++ |
Completa |
|
Comportamenti in contrario |
++++ |
++ |
Parziale |
|
Rocking |
+++ |
- |
Negativa |
|
Tratti autistici |
+ |
+++ |
Parziale |
|
Uso di parolacce o insulti |
++++ |
+++ |
Parziale |
|
Masturbazione ripetitiva |
+++ |
+++ |
Completa |
|
Goffaggine motoria |
++ |
+++ |
Parziale |
|
Dita corte e tozze |
+++ |
+++ |
Completa |
|
Perdita dell'udito |
- |
- |
Completa |
|
Ritardo della crescita |
+++ |
+++ |
Completa |
|
Miopia |
+++ |
- |
Negativa |
|
Anomalie fegato, reni, milza, pancreas |
- |
- |
Completa |
|
Enuresi notturna |
- |
++++ |
Negativa |
|
RMN cerebrale |
++ |
- |
Negativa |
Per quanto sia una tabella schematica,
si può vedere che 19 sintomi su 24 sono concordanti, anche se a volte solo
parzialmente per la diversa intensità con cui il sintomo si manifesta.
Ciò perché, pur avendo la
medesima anomalia cromosomica, il fenotipo di ogni persona con sindrome di
Smith-Magenis puo' avere alcune diversita'. Iperattivita', comportamento
autolesivo e disturbi del sonno distinguono la sindrome di Smith-Magenis da
molte altre malattie genetiche (Di Cicco et al, 2001; Finucane, Dirrigl e
Simon, 2001).
Secondo Dykens e Smith
(1998) il disturbo del sonno emerge come il piu' forte predittivo del futuro
comportamento maladattato. L'uso di farmaci per facilitare il sonno e' stato
usato nel 59 % di soggetti con sindrome di Smith-Magenis (Smith, Dykens, e
Greenberg, 1998).
Nel rendiconto attorno a
tre bambini piccoli, Willekens, De Cock e Fryns (2000) hanno notato che i
problemi di comportamento includevano comportamenti molto disturbanti, gravi
attacchi di rabbia, iperattivita', comportamenti aggressivi e autoaggressivi, disturbi
del sonno, stereotipie, battere la testa contro qualcosa, il mordersi la mano,
il polso o le dita. L'inserimento di oggetti in bocca e un eccessivo infilarsi
le dita nel naso erano altresì frequenti.
I disturbi del
comportamento e il ritardo psicomotorio rappresentavano il massimo problema di
gestione per i genitori.
Ora andremo a controllare
meglio il nostro secondo caso.
Caratteristiche facciali
inusuali, ritardo mentale, anormalita' del comportamento e problemi di
linguaggio sono tutti presenti. Per quel che riguarda la faccia, le dismorfie
sono comunque modeste.
Il ritardo mentale e'
evidente e a scuola c'e' la necessita' di un insegnante di sostegno.
Oppositivita' immotivata,
dispettosita', autoaggressivita', e masturbazione ripetitiva sono anormalita'
comportamentali severe. Il linguaggio e' puerile, di tipo telegrafico, con uso
di parole aggressive o sconce.
Altri sintomi accusati:
disturbi del sonno, bassa statura, dita corte e tozze, iperattivita', camminata
goffa e altri ritardi motori.
L' oppositivita' in
risposta a ordini o richieste apparentemente neutrali e' una sorta di carattere
del Bastian Contrario.
Un aspetto che merita
attenzione e' la scelta di parole aggressive, offensive e sconce, con alcune
persone, ultimamente la nonna.
Personalmente, penso che fa
le scelte lessicali di questa bambina provengano da quella memoria parallela
dove immagazziniamo parole negative, anche emotivamente, o opposte. Sono
convinto che questo archivio ha sede nell'emisfero cerebrale non dominante o e'
sotto il controllo di quest'ultimo.
Per di piu' non so se
questa possibile dominanza cerebrale inversa e' un sintomo che a solo volte si
ritrova nella sindrome di Smith-Magenis. Ho trovato qualche riferimento
occasionale sul comportamento oppositivo, ma non come ho tentato di
descriverlo. Alcuni comportamenti oppositivi sono usuali nelle persone con
ritardo mentale e è possibile che essi siano collegabili con l'ostinatezza di
queste persone. Forse l'ostinatezza e la dominanza cerebrale inversa sono due
aspetti della medesima cosa (Cocchi, 1994), ma questo caso ha mostrato tale
caratteristica in modo molto meno esteso del primo caso descritto (Cocchi,
2001).
La terapia con farmaci da
me prescritta aveva lo scopo di modulare le reazioni di stress agendo sul GABA,
sulla noradrenalina, sulla serotonina e sulla dopamina.
Cinque mesi di terapia, con
un solo aggiustamento dei dosaggi iniziali, hanno portato ad un fenomeno di
notevole interesse.
Alcuni sintomi hanno
continuato a migliorare (comportamento scolastico, apprendimento scolastico,
linguaggio, facilità alle malattie infettive respiratorie, difficoltà ad
accettare gli ambienti nuovi, uso della mano destra.
Altri sono invariati, come
bruxismo, enuresi notturna e far scene al momento di andare a tavola.
Altri ancora dopo un
miglioramento iniziale, sono ritornati al livello di prima: l' ipermotricità,
il graffiarsi e lo strapparsi le unghie, il disturbo del sonno, le stereotipie
delle dita, il camminare in punta di piedi, la masturbazione, mettersi oggetti
nella bocca o nel naso.
Da ultimi, sono peggiorati
il pianto, la tendenza a linguaggio aggressivo e offensivo, i comportamenti
provocatori.
Questa parziale regressione
ha corrisposto ad un difficile cambiamento di stagione e all'insorgenza
primaverile di un lungo periodo di caldo estivo, cui la bambina ha reagito con
possibile riduzione di funzionalità serotoninergica e noradrenergica e
accentuazione di sintomi di compenso adrenergico periferico.
Conclusione.
Questo e' il resoconto
terapeutico di una bambina di circa 8 anni con microdelezione del cromosoma 17
presentante caratteristiche particolari. L'anomalia cromosomica, con i tratti
facciali un po' alterati, il ritardo mentale, le anormalita' comportamentali e
i problemi di linguaggio hanno portato a far diagnosi di sindrome di
Smith-Magenis.
Altri sintomi
comportamentali evidenti erano una oppositivita' marcata, una bassa soglia alla
frustrazione con irritabilita', dispettosità o autoaggressivita', uso di parole
offensive, tratti autistici. Un tentativo di modulazione delle reazioni di
stress mediante farmaci dopo 5 mesi con bassi dosaggi ha portato a
miglioramenti del linguaggio, della facilità alle malattie infettive
respiratorie, del comportamento a scuola e dell'apprendimento, e della
difficoltà ad accettare ambienti nuovi. Sintomi in relazione con la serotonina
e con la noradrenalina hanno risentito di un cambiamento stagionale e di un
precoce caldo estivo, per cui dopo iniziali modificazioni sono ritornati alla
situazione precedente alla terapia antistress.
Anche qui, come è avvenuto
nell'altro caso trattato per 30 mesi (Cocchi, 2001), la modulazione delle
risposte di stress, sia pur durata solo 5 mesi, e con basse dosi di farmaci, si
sta dimostrando una via percorribile per ridurre l'espressione fenotipica di
questa anomalia cromosomica. Il caso verrà man mano aggiornato, se la terapia
verrà continuata.
Bibliografia.
AA. VV. : Physician's guide
to rare diseases (Edizione italiana della 2a edizione americana) Hyppocrates,
Milano 1999: 178-179.
Cocchi R. Drug therapy in a girl aged ten with Smith-Magenis syndrome.
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Di Cicco M, Padoan R, Felisati G, Dilani D, Moretti E, Guerneri S, Selicorni
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Willekens D, De Cock P, Fryns JP. Three young children with
Smith-Magenis syndrome: their distinct, recognisable behavioural phenotype as
the most important clinical symptoms. Genet Couns 2000, 11: 103-110.
First
published on Internet on June, 2003. Copyright by R. Cocchi, 2003.
Corrispondenza: dr Renato
Cocchi, via Rabbeno, 3
42100 Reggio Emilia (Italy)
renatococchi@libero.it
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