DEPRESSIONE INFANTILE E DISTURBI COGNITIVI IN ETA` SCOLARE.

Renato  COCCHI, neurologo e psicologo medico.

   

Riassunto.

 In un soggetto senza lesioni cerebrali evidenti o attualmente non accertabili, benche` assai probabili, (come si deve presumere in certe forme di palese insufficienza mentale), senza deficit sensoriali, o difficolta` di integrazione socio-culturale, la maggior causa di disturbi di apprendimento nell'eta` della scuola dell'obbligo e` dovuta a forme di depressione infantile.

Essa e` nota per intaccare i meccanismi cognitivi necessari per l'apprendimento (attenzione, concentrazione, memoria, mobilita` del pensiero, ecc.) e puo` avere una origine somatica remota (specie da disturbi pre-, peri- e neo-natali) o recente, o psicologica recente. Tende ad essere accompagnata anche da una quota di depressione aggiuntiva, che ha sempre origine psicologico-relazionale ed e` secondaria e conseguente alla prima.

Solo la comprensione di queste variabili puo` permettere un intervento che abbia maggiori probabilita` di essere completo, e non temporaneo o parziale.

Parole chiave: depressione infantile, disturbi cognitivi, difficoltā scolastiche, stress.

 Testo in inglese

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 Se si escludono i soggetti con gravi difficolta` di apprendimento in presenza di lesioni evidenti del cervello (insufficienza mentale in  portatori di paralisi cerebrali infantili, di epilessia, o di alterazioni cromosomiche, o genetiche non rimediabili), o di lesioni accertate o presupponibili per storia patologica e per severita` del deficit intellettivo e sociale (insufficienza mentale isolata, che, per definizione, presuppone sempre una pregressa lesione, anche se non attualmente dimostrabile), la frequenza alla scuola dell'obbligo puo` mettere in luce, in un bambino apparentemente sano, difficolta` di apprendimento che possono avere origine recente, o remota.   

In quest'ultimo caso, esse possono non essersi manifestate negli anni di scuola materna, anche perche` in questo tipo di scuola l'aspetto educativo-cognitivo e' meno formale e meno pressante.  Tralasciando pertanto tutte quelle forme in cui ci sia stata, o debba presupporsi una lesione che ha interessato le aree cognitive cerebrali, con pesanti ripercussioni sull' apprendimento, e avendo quindi esclusa, in definitiva, l'insufficienza mentale (IM), nei casi di disturbi dell' apprendimenti che si manifestano per la prima volta nella scuola dell'obbligo in un bambino indenne da lesioni cerebrali, ci si trova di fronte a quel fenomeno che un tempo si preferiva chiamare pseudo-insufficienza mentale (PIM) [1].    

Da un punto di vista cognitivo la PIM veniva caratterizzata dal contrasto tra uno scadente apprendimento scolastico e capacita' pratiche normali, (ancor piu` rimarcabili nel destino post-scolastico) e da un QI maggiore di 70 (limite superiore dell'ambito della insufficienza mentale lieve) e minore di 90 (limite inferiore dell'ambito della normalita` intellettiva).  Di fatto, quel che veniva individuato era una scadente risposta, apparente e/o temporanea, agli strumenti di valutazione intellettiva, considerando la valutazione dell'apprendimento scolastico come un test intellettivī con tempi lunghi di applicazione.  

Il disturbo dell'apprendimento, in casi consimili, puo` essere imputato a fattori estrinseci (ambientali: extra- o intra-scolastici) o intrinseci (fisici e/o psicologici), non corrispondenti comunque ad una lesione cerebrale.  Mentre nella IM c'e` un blocco lesionale dello sviluppo delle capacita` intellettive, nella PIM, definita secondo quest'ottica, lo sviluppo e` normale, ma l'efficienza viene ad essere menomata, in certi contesti, dal cattivo funzionamento di strutture intaccate, ma non distrutte [2].  

Attualmente, l'evoluzione delle conoscenze in quest'ambito ha portato ad un allargamento del concetto di PIM, potendo quest`ultima essere presente anche in soggetti con IM.  Costoro, assommando le due condizioni, forniscono prestazioni intellettive inferiori a quelle che sono le loro reali possibilita` [2].  

 

Cause delle difficolta` di apprendimento nella scuola dell'obbligo.

Nell'esame delle possibili cause di disturbi dell'apprendimento, cominceremo dal dato finale comune.  In corso di difficolta` di apprendimento e` quasi sempre presente anche una depressione psicologica secondaria, che, in quanto tale, contribuisce ad inceppare ulteriormente i meccanismi cognitivi necessari (attenzione, concentrazione, memoria, mobilita` del pensiero, possibilita` di utilizzare meccanismi integrativi di secondo e terzo ordine, ecc.), gia' resi disfunzionali dalla causa primaria.  

La depressione secondaria trae origine dalla consapevolezza acquisita delle proprie difficolta` di apprendimento, aggravando, per questa via, una situazione  cognitiva gia` di per se compromessa. Oltre che nella PIM, essa e` (quasi) sempre presente anche nella IM.  I

n ogni caso, questa componente e` la piu` facile da trattare con mezzi semplici (incoraggiamento e messa in risalto dei successi piuttosto che degli errori; se possibile e necessaria, impostazione di metodi di studio piu` efficienti), con risultati significativi sia nella PIM pura, che in quella che si aggiunge alla IM [3].

 Nella IM, che per definizione e` lesionale, miglioramenti di QI non possono che essere ricondotti alla riduzione della quota di PIM coesistente [2].  Se invece si vanno a cercare le cause primarie di PIM, e` consuetudine distinguerle in fattori estrinseci ed intrinseci.  

Fattori estrinseci:

a - di tipo socio-culturale. Sono riconducibili ad una certa disparita' di livello delle prestazioni intellettive date da soggetti appartenenti a contesti culturali diversi. Ogni individuo assimila la cultura del gruppo d'origine e di conseguenza, se deve adattarsi ad un nuovo contesto culturale, puo` incontrare delle difficolta` nell'adeguarsi a schemi  nuovi. E' assai probabile che questo tipo di fattori riemergeranno nella scolarizzazione dei figli degli immigrati provenienti da nazioni extra-europee ed entrati in massa in Italia in tempi recenti.  

b - di tipo socio-economico e familiare. Sono costituiti da lunghe assenze dei genitori, dalla necessita` di lavoro materno (per cui i figli sono, per parte della giornata, lasciati a se stessi), da disaccordo tra i genitori, da errori educativi pre-scolastici, da richieste o aspettative eccessive, da parte dei familiari, in ordine al successo scolastico del figlio, dall'essere l'ultimo nato di una numerosa fratria [2].  Escluso l'ultimo, il cui meccanismo d'azione non e` chiaro [5], tutti gli altri possono portare ad una inibizione psicologica, su base depressiva, delle prestazioni intellettive [6-9].  

c - fattori inerenti alla strutture e alle dinamiche scolastiche.  Possono agire sia per via somatica (con aumento della faticabilita` fisica) che per via psicologico-relazionale (per il  disturbato rapporto con l'insegnante o con i compagni), e ci limiteremo ad elencarli: lontananza dalla sede scolastica, classe numerosa, aule insufficienti o inadatte, doppi o tripli turni, pluriclassi, caroselli degli insegnanti, personalita` disarmonica dell'insegnante, emarginazione nel gruppo dei pari, ecc.[10].

Tutti i fattori estrinseci, almeno presi uno per uno, dovrebbero essere considerati piu` propriamente delle concause, in grado di esprimere una loro influenza negativa in presenza di una fragilita` del bambino [4].  Se ognuna di queste possibili cause fosse, di per se, sufficiente, avremmo che ogni bambino, che ne subisce almeno una, andrebbe incontro a difficolta` scolastiche: cio` che non trova conferma nella comune evidenza.  

Fattori intrinseci:  

d - condizioni fisiche: disturbi sensoriali e del linguaggio, deficit motori, crisi convulsive, uso protratto di anconvulsivanti che inibiscono le capacita` di apprendimento, malattie debilitanti, iponutrizione [9].  In piu` tutte le situazioni di non ottimalita` intervenute in epoca pre-, peri- e neonatale, che apparentemente non sono state seguite da alcun disturbo immediato, ma che poi si rivelano aver compromesso funzionalmente aree cerebrali reclutate per l'apprendimento sistematico in epoca scolastica [9].  

A questi eventi devono aggiungersi una serie di cause post-natali, tra cui traumi cranici ed esiti di meningiti o encefaliti, gli uni e le altre superati senza che siano residuati disturbi neurologici obbiettivabili; pertosse e le lunghe terapie con antibiotici, il cui effetti depressogeni sul cervello non possono piu` essere ignorati.  

In definitiva si tratta di cause in grado di produrre una depressione infantile di origine somatica, che, da un punto di vista psichico, oltre al disturbo dell'apprendimento, si manifesta tendenzialmente o con l'inibizione emotiva o con la reattivita` cosiddetta "caratteriale" [9].

 In quest'ambito devono ancora essere ricordate:

-       l'astenia, con il bambino che accusa grave stancabilita` e non regge allo sforzo;

-        l'iperemotivita` su base genetica, con facile distraibilita` e grave insicurezza;

-       la sindrome da deficit dell'attenzione con o senza ipermotricita`;

-        o, infine, semplicemente un ritardo di maturazione intellettiva, con sviluppo piu` lento della norma, e con acquisizione di un ritardo intellettivo rispetto ai coetanei. 

Le condizioni psichiche  sono riassumibili nella depressione infantile di origine psicologico-relazionale, che puo` anche essa manifestarsi con inibizione o "caratterialita`"  

 

La depressione come momento unificante.

Se per depressione non intendiamo solamente la "caduta del tono dell'umore", che, specie nell'infanzia, puo` anche mancare, ma, in termini neuropatologici, una ridotta funzionalita` di aree, o strutture o meccanismi neuronali, allora con questo termine possiamo indicare un elemento unificante per comprendere tutti i disturbi cognitivi su base disfunzionale, tra cui anche quelli dovuti ad una depressione infantile intesa in senso psicologico-relazionale.

 Esclusa la depressione psicologica secondaria, da acquisita consapevolezza delle proprie difficolta` scolastiche, devono comunque essere ricordati 4 fatti:

-       il disturbo cognitivo sembra accompagnare solo i 2/3 delle depressioni infantili manifeste;

-        lo stesso puo` essere l'unico segno evidente di una depressione infantile di origine somatica, remota o recente;

-       l'attuale stato depressivo (in senso largo) puo` essere frutto di piu` fattori causali, ognuno dei quali di per se stesso e` insufficiente a produrre la condizione depressiva, che e` dovuta invece alla loro sommazione.

-       la presenza di una componente psicologica non deve portare immediatamente alla conclusione che il disturbo dell'apprendimento ha SOLO origini psicologiche, perche` la stessa puo` essere, oltre che primaria (nel qual caso la diagnosi sarebbe esatta), anche solo concomitante con una causa somatica o infine solamente una componente reattiva secondaria, dovuta all'acquisita consapevolezza delle proprie difficolta` scolastiche.  Quest'ultima puo` essere riscontrata anche in soggetti IM in cui determina una propria quota di peggioramento delle prestazioni intellettive.  

 

Conclusioni.

I disturbi dell'apprendimento scolastico in un bambino esente da disturbi neurologici evidenti o presupponibili e da disturbi sensoriali sono spiegabili con una disfunzionalita` neuronale su base depressiva, in senso largo, tale da inceppare i meccanismi cognitivi necessari per l'apprendimento.

La conoscenza delle possibili cause somatiche e psicologiche, remote o recenti, primarie e secondarie, spesso compresenti in vario numero, costringe ad una ricerca anamnestica accurata, ed indica la strada per un intervento mirato e piu` completo.  

 

Bibliografia.  

[1] Cocchi R., Tornati A.: Alcuni rilievi sul concetto e sul fenomeno di pseudoinsufficienza mentale. Rass. Studi Psichiat. 1975, 64: 546-556.  

[2] Cocchi R.: La pseudoinsufficienza mentale. In: Strutture e dinamiche neuropsicopatologiche in eta` evolutiva. Montefeltro, Urbino 1985.  

  [3] Buckley S., Emslie M., Haslegrave G., LePrevost P.: The development of language and reading skills in children with Down's syndrome. Portsmouth Polytechnic, Portsmouth 1986 (trad. it. GISSTIMMAI, San Costanzo 1989).

 [4] Cocchi R.: Il disadattamento scolastico. In: Strutture e dinamiche neuropsicopatologiche in eta` evolutiva. Montefeltro, Urbino 1985.

  [5] Blemont L., Stein Z.A., Witterķ J.T.: Birth order, family size and school failure. Develop. Med. Child Neurol. 1976, 18: 421-430.  

[6] Cocchi R.: Prime esperienze sull'uso di una associazione a bassī dosaggio di amitriptilina + perfenazina nella terapia del disadattamento scolastico. Rass. Studi Psichiat. 1974, 63: 862-870.

  [7] Murray M.E., Little M.: Depression in learning disabled children. J. Psychiat. Treat. Eval. 1981, 3: 193-196.  

 [8] Brumback R.A., Staton R.D.: Learning disability and childhood depression. Am. J. Orthopsychiat. 1983, 53: 269-281.  

[9] Cocchi R.: Le depressioni infantili. In: Strutture e dinamichå neuropsicopatologiche in eta` evolutiva. Montefeltro, Urbino 1985.  

[10] Cocchi R., Tornati A., Cocchi Cercolani P.: Depressione e disadattamento nella scuola dell'obbligo. Tentativo di analisi intedisciplinare. Note Riv. Psichiat. 1973, 66: 321-360.  

 

Relazione presentata al I Convegno di Aggiornamento "Il disturbo cognitivo in eta` scolare", San Costanzo 25 aprile 1989.

Stampata su Riv. It. Disturbo Intellet. 1990, 3: 155-158.  

 

Corrispondenza: dr Renato COCCHI, via Rabbeno, 3

Reggio Emilia (Italy)

renatococchi@libero.it

 

Testo in inglese


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