UN CASO DI ANOSMIA-IPEROSMIA CON IPOAGEUSIA, DA PROBABILE STRESS, MIGLIORATA A SEGUITO DI UNA FARMACOTERAPIA ANTISTRESS.

R. COCCHI, neurologo e psicologo medico.

(Altri 10 casi descritti) 

Riassunto.

Viene presentato il resoconto di un caso di anosmia-iperosmia con parziale ageusia in una paziente medico di 44 anni. Il disturbo insorse improvvisamente e fu scatenato dall'odore di idrocarburi. E' stato affrontato con una terapia antistress-antidepressiva a basso dosaggio, agente sul GABA, sulla serotonina, sulla dopamina e sull'acido glutammico. Il recupero del gusto e dell'odorato, gia' iniziato a distanza di un mese, si e' consolidato durante 18 mesi di terapia, con residuo di episodiche sensazioni iperosmiche. Non e' chiaro se tale recupero sia stabilizzato, o sia tale in relazione ad un equilibrio temporaneo, mantenuto per un certo periodo anche dopo la sospensione dei farmaci.

Testo in inglese

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E' capitato alla mia attenzione un caso di anosmia-iperosmia con parziale ageusia, in un medico specialista, decisamente migliorato in seguito a una terapia antistress. Data la eccezionalita' del caso, le sue caratteristiche particolari, la cronistoria scritta dallo stesso medico-paziente, si e' voluto darne qui di seguito il resoconto, dopo un riesame della letteratura recente.

Riesame della letteratura.

Il numero delle opinioni mediche basate sull'esperienza, in riferimento ai disordini dell'odorato e del gusto, e' in continua crescita negli ultimi anni. Tuttavia, una rassegna dei problemi specifici e dei risultati di queste opinioni non sono stati pubblicati, fino ad ora. (Delank, Nieschalk, Schmal e Stoll, 1999).

Per anosmia si deve far riferimento a ogni tipo di alterazione quantitativa del senso dell'odorato. Si tratta di un sintomo che puo' essere indotto da piu' fattori causali. La classificazione delle anosmie e' basata sulla diagnosi delle differenti cause. Cio' implicitamente include considerazioni eziologiche e topografiche.

Gil-Carcedo, Gil-Carcedo, Vallejo e Ortega, 1999, hanno stabilito 3 gruppi principali sulla scorta del sito della lesione causale: di conduzione, sensoneurali e miste. In aggiunta, per le anosmie sensoneurali, fanno distinzione tra le epiteliali, e le centrali. Disfunzioni del sensorio chimico sono molto spesso secondarie ad una di solo poche cause: malattie del naso o dei seni paranasali, infezioni virali, esposizione a sostanze chimiche tossiche, traumi cranici, condizioni riferibili a interventi medici, o idiopatiche.

Per quanto riguarda le riniti allergiche, sembra esserci un continuum di durata e di gravita' della perdita olfattiva che va di pari passo con l'aumento della gravita' della malattia sinusale e nasale. Come risultato dell'aumento di frequenza di infezioni respiratorie associate con la rinite allergica, questi pazienti rischiano danni all'epitelio olfattivo. (Apter, Gent e Frank, 1999). Secondo Klimek, Muttray, Moll, Konietzko e Mann (1999), i disturbi dell'odorato sono nella medicina del lavoro e nella medicina dell'ambiente.

Nella medicina del lavoro, l'importanza di sostanze tossiche per l'olfatto puo' essere ipotizzata nei lavoratori meccanici e chimici, nella saldatura e nella disinfezione. In effetti, indennizzi per disfunzioni olfattorie vengono richiesti dopo traumi (64 %), esposizione professionale a tossici (23 %) operazioni chirurgiche nasali (8 %), e laringectomia(5 %). Anosmia o iposmia vengono lamentate, rispettivamente dal 66 % e dal 24 % di tutte queste persone. (Delank, Nieschalk, Schmal e Stoll, 1999).

Naturalmente, ci possono essere alcuni individui che fingono una perdita totale dell'odorato, ma sembra che l'Olfactory Confusion Matrix (OCM) sia uno strumento efficace per separare la malafede dall'anosmia (Kurtz, White, Hornung, e Belknap, 1999). Esiste anche una anosmia all'interno della sindrome di Kallmann, un complesso disturbo genetico con ipogonadismo ipogonadotropico (John e Schmid, 2000. In un articolo che descrive una serie di 306 pazienti con anosmia, fu trovato che le cause legate al naso e ai seni paranasali (disturbo di conduzione) erano determinanti nel 67% dei pazienti, mentre le infezioni respiratorie del tratto superiore erano responsabili di anosmia in un altro 18%.

La perdita del senso dell'odorato era spesso accompagnata da parosmie disturbanti nel 50% dei soggetti. (Bonfils, Corre' e Biacabe, 1999). Tra le cause di tipo medico, specificamente iatrogeno, cominciano ad essere piu' frequenti i riferimenti della letteratura ad anosmie seguite all'uso di alfa-interferone in pazienti affetti da epatite C. (Cocquyt e Van Belle, 1994; Fernandez Fernandez Castiella Eguzkiza, Tejada Calabra e Garcia Bengoechea, 2000, Kraus e Vitezic, 2000).

In un caso l'anosmia era ancora presente dopo 13 mesi dalla sospensione dell'interferone (Kraus e Vitezic, 2000. Interessante ancora e' quanto riportato tra le variazioni del senso dell'olfatto. Se la perdita dell'odorato e' spesso accompagnata da un 50% di parosmie disturbanti (Bonfils Corre' e Biacabe, 1999), psicotici al primo episodio hanno avuto una ipersensibilita' all'acetato di isoamile e all'androstenone, le due sostanze usate come test (Sirota, Davidson, Mosheva, Benhatov, Zohar, e Gross-Isseroff, 1999).

La diagnosi di anosmia puo' essere fatta con il The Alcohol Sniff Test (70% di alcol isopropilico), anche nei bambini, l'1-2% dei quali, negli Stati Uniti, ne sono colpiti. (Davidson, Freed, Healy e Murphy , 1998.) I problemi dell'odorato hanno conseguenze deleterie sulla salute in generale, sullo stato nutrizionale e sulla qualita' della vita. (Reiss e Reiss, 2000.

Il trattamento della malattia causativa puo' far riprendere la funzione dell'odorato. L'unica causa veramente reversibile e' l'infiammazione, che e' confermata con il ritorno dell'olfatto dopo somministrazione di corticosteroidi. Diversamente il recupero dell'odorato e' un fatto casuale e non direttamente legato all'intervento terapeutico in corso.

C'e' comunque sempre la necessita' di un adeguato supporto psicologico per i pazienti con problemi dell'odorato. Se il ripristino del loro senso dell'olfatto e' improbabile, i pazienti dovrebbero essere educati per mantenersi sicuri in rapporto a quei pericoli tipo perdite di gas, fumo, cibi andati a male (Reiss e Reiss, 2000).

Sull'approccio psicologico insistono anche Koch-Gromus, e Schmeling-Kludas, 2000, come misura terapeutica a lato dell'intervento medico. Nella letteratura da me consultata, non risultano riferimenti alla relazione tra anosmia e stress.

Il caso.

Femmina, di 44 anni al momento della prima visita. E' sempre stata un po' ipersensibile agli odori. Quello che segue e' una relazione scritta da lei stessa.

30.10.2000: Primo controllo dopo la terapia di saggio messa il 2 ottobre di questo mese. La terapie e' stata assunta inizialmente con una certa paura, a causa di pregiudizi aspecifici verso i farmaci. Sta meglio. Ha un recupero dell'odorato che sta passando ad una fase di iperosmia. Da una settimana quest'ultima sta diminuendo. Sopporta male l'odore delle persone. Di notte dorme bene. Ricorda che nel 1995 aveva avuto aveva avuto un problema simile, ma meno intenso, e meno duraturo sempre "per odori derivati da gasolici, nel condominio in cui abitava. Sembra che il senso del gusto, che per molti cibi aveva perso, le stia ritornando.

La terapia di prova con carbamazepina 100 mg, bromazepam 1.5 mg e un composto di amitriptilina 10 mg + perfenazina 2 mg vengono aggiunte glutammina 125 mg e piridossina 150 mg, il tutto a dosi giornaliere.

11.12.2000: Si sente in modo diverso. Ritiene ora di essere solamente iperosmica. Ha sentito per un mese l'odore del legno e della gomma (plastica?), ma ora percepisce entrambi in maniera meno intensa. Ha sensazioni di disgusto per i profumi che le persone mettono addosso, ma anche questo si sta attenuando. Ha riacquistato il senso del gusto.

A proposito del senso del gusto, riferisce di aver avuto quasi con certezza una iniziale fase di ipersensibilita' ("ipergustativa"), seguita poi da una fase di iposensibilita' ("ipogustativa"). E' stata meno attenta a questo senso perche' quello dell'odorato la preoccupava molto di piu'. Comincia a sentire gli odori delle persone, specie se hanno fumato o sono state in ambienti in cui si fumava. Sente l'odore dei tessuti, si e' abituata di piu' all'odore dei detergenti.

A distanza di tempo, la sensazione di iperosmia si sta attenuando. Il tatto non e' mai stato disturbato. Ha ripreso il lavoro, che aveva dovuto interrompere. Variazione terapeutica: Glutammina 250 mg / die. 08.01.2001. Ha ancora problemi di ipersensibilita' per alcuni odori (odore di aglio soffritto). Ha avuto sintomi di nausea in concomitanza con le vertigini.

E' riuscita a controllarli con domperidone, e bicarbonato + succo di limone (citrato di sodio). Ha fatto anche alcune applicazioni di agopuntura. Le vertigini stanno calando. Erano sempre in relazione con movimenti bruschi del capo che interessavano sempre il centro dell'equilibrio (labirinto). Sopporta sempre male l'odore di saponette e di detersivi. Non sono state introdotte variazioni di terapia.

Nei tempi successivi la paziente e il medico si vedono in maniera informale. I sintomi progressivamente migliorano e resta inteso che, in ogni caso, la terapia verra' protratta per un tempo totale di almeno 18 mesi.

25.03.2002: Ultimo controllo prima di sospendere la terapia. Ha avuto un graduale e lento miglioramento. Meno disturbata dai profumi usati da terze persone. Ha riacquistato tutti gli odori. Fino al gennaio 2002 aveva un pensiero coartato, vale a dire, il pensiero era sempre focalizzato alla analisi degli odori. Ora ha il pensiero piu' libero. La disturba ancora l'odore delle saponette al momento dell'uso.

Gli danno ancora fastidio gli odori dei farmaci escreti con sudore e urine: Era predisposta a sentire odori di mandorle, melone e cipolla nelle urine e nel sudore. Ha pero' ipersensibilita' a certi odori. All'inizio ha avuto mioclonie alle cosce e alle palpebre per 3-4 mesi. Ha fatto controlli ematici che sono risultati negativi, ad esclusione di un lieve aumento di siero-albumine all'elettroforesi, con un 68.1 % (ambito normale: 52.0-65.0).

In tali condizioni, ha fatto fatica a mantenere il lavoro, che non ha abbandonato. Da sei mesi e' piuttosto stabilizzata. Il problema gustativo si e' risolto per primo. Ha avuto qualche problema per la visione da vicino. Si e' cercata dei diversivi con il tennis, la piscina, il ballo (rock'n-roll e bolgie-woogie). Ha recuperato la libido. L'iperosmia aumenta nella fase premestruale. Ammette di aver accettato la terapia con farmaci perche' non aveva altra scelta, ma i risultati, tenuto conto delle basse dosi giornaliere assunte, l'hanno fatta ricredere, a questo proposito. Nel giro di un mese, progressivamente, cessera' la terapia farmacologia in corso, ma e' stata avvertita che il risultato potrebbe essere instabile.

Discussione.

Non e' facile classificare il tipo di anosmia qui descritto, secondo i criteri di Gil-Carcedo, Gil-Carcedo, Vallejo e Ortega, 1999. Tenuto conto dell'esordio, della mancanza di cause periferiche definite e dei buoni risultati ottenuti a seguito di una terapia anti-stress, ci sembra che la cosa piu' adatta sia la cornice di riferimento delle anosmie sensoneurali, varieta' centrale, idiopatica.

La collocazione tra le anosmie centrali e' sostenuta anche dal dato che gia' in passato c'era stato un episodio simile, sia pur meno grave, e risoltosi spontaneamente. Questo pero' fa dubitare della specificazione causale come idiopatica. Molte sono le caratteristiche che rendono questo caso degno di nota. Il fatto che sia capitato ad un medico, ad esempio ne ha permesso una descrizione molto particolareggiata ed in secondo luogo si deve dire che pur non rientrando nell'ambito delle anosmie reversibili a seguito di specifica terapia causale (Reiss e Reiss, 2000), alla fine c'e' stato un recupero completo dell'odorato, fatta salva una qualche iperosmia.

Da ultimo, il trattamento non ha avuto alcun supporto psicoterapico, nonostante questo sia ritenuto un elemento indispensabile del dispositivo terapeutico (Koch-Gromus, e Schmeling-Kludas, 2000. A questo proposito, non vorrei che si pensasse che io ritengo inutile il supporto psicoterapico. In questo caso pero' non c'e' stato, e qui mi fermo. Cominciamo con il ricordare che c'era stato un episodio simile 5 anni prima e che anche in quel caso l'elemento scatenante sia stato l'odore di idrocarburi ("per odori derivati da gasolici"). Questo fatto permette di ipotizzare un qualche disturbo nelle cellule che elaborano gli stimoli dell'odorato (complesso dell'amigdala e area pre-piriforme, secondo Adams e Victor, 1989).

Si puo' addirittura pensare che esso riguardi cellule deputate specificamente alla elaborazione degli stimoli degli idrocarburi alifatici. Il dato potrebbe essere confermato sia dalla affermazione della paziente di aver sempre avuto una particolare sensibilita' agli odori, in generale sia dalla iperensibilita' agli odori dei detergenti, che sono dei derivati degli idrocarburi. Altro elemento di interesse e' l'implicazione del senso del gusto. Il fatto non e' nuovo.

L'associazione con l'iposmia costituisce una sindrome idiopatica descritta da Henkin et al., 1971, o un esito parainfluenzale (Henkin et al, 1975). Non e' detto pero' che la sensazione soggettiva corrisponda ad una vera perdita parziale del gusto. Quest'ultimo senso dipende, in gran parte, da particelle volatili provenienti dai cibi e dalle bevande che raggiungono i recettori olfattori per via nasofaringea. La percezione del sapore e' data dalla combinazione dell'olfatto e del gusto (Adams e Victor, 1989).

Nel nostro caso l'ipogeusia lamentata trova sicuramente nell'anosmia o nella parosmia una sua causa, ma non sappiamo se sia esauriente, non avendo la paziente fatto test specifici per il senso del gusto. Un altro aspetto sintomatico che merita di essere ricordato e' la presenza di iperosmia, una anomalia quantitativa del senso dell'odorato.

E' stato messo in discussione se esista un tale fenomeno. La cosa piu' probabile e' che esso esista, come esiste per i suoni, e per le luci. In attacchi emicranici e' stata trovata una sensibilita' abnorme per tutti e tre questi sensi (Adams e Victor, 1989).

Per chi ha avuto contatti con bambini autistici, in tanti di essi l'ipersensibilita' ai suoni sembra un elemento indiscutibile, confermata dal fatto che il bambino tende a limitarne l'ingresso chiudendo il padiglione auricolare con le mani. Una ridotta soglia per i rumori, che diventano meno tollerabili, e' quasi una costante di certe forme depressive dell'adulto.

Sensazioni di ipersensibilita' del gusto per l'amaro o per l'acido sono state descritte in certi pazienti tumorali (Adams e Victor, 1989). Certe insofferenze per i vestiti, sempre negli autistici o nei ritardati mentali, fanno pensare che anche il tatto possa trovarsi in questa condizione.

La terapia antistress e antidepressiva a basso dosaggio posta in atto, come saggio in un primo tempo, con azione sui recettori A e B del GABA, sulla serotonina e sulla dopamina, aveva gia' mostrato una sua efficacia nel giro di un mese. In quel momento fu integrata in modo di agire anche sulla GAD con la piridossina e sulla neoproduzione di acido glutammico e quindi di GABA con la glutammina.

Un sicuro legame tra disturbi dell'odorato e stress, in questa paziente, e' dato dalla affermazione che i disturbi iperosmici aumentano in periodo premestruale, i sintomi della cui sindrome non sono specifici, e sono stati da me indicati come sintomi di stress (Cocchi, 1998).

Si deve annotare inoltre che il recupero dell'odorato e' passato attraverso una fase di iperosmia, tappa intermedia comune al periodo della sua parziale perdita. E' assai probabile che questa catena sensoriale - normalita'-iperfunzione-ipofunzione/perdita e possibile ritorno - non sia una fatto individuale di questa paziente, e non sia specifica per l'odorato, e che essa possa essere influenzata, come e' avvenuto in questo caso, da farmaci.

Si tratta comunque di una considerazione altamente speculativa, che necessita di molte altre conferme, al di la' di quella positiva parziale in soggetti depressivo-nevrotici con ipersensibilita' al rumore.

Conclusioni.

Un caso di anosmia-iperosmia con parziale ageusia in una paziente medico di 44 anni, insorto improvvisamente e scatenato dall'odore di idrocarburi, e' stato affrontato con una terapia antistress-antidepressiva a basso dosaggio, agente sul GABA, sulla serotonina, sulla dopamina e sull'acido glutammico.

Il recupero del gusto e dell'odorato, gia' iniziato a distanza di un mese, si e' consolidato durante 18 mesi di terapia, con residuo di episodiche sensazioni iperosmiche. Non e' chiaro se tale recupero sia stabilizzato, o sia tale in relazione ad un equilibrio temporaneo, mantenuto per un certo periodo anche dopo la sospensione dei farmaci.

(Altri nove casi descritti) 

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Pubblicato su Internet nel giugno 2002. Copyright by R. Cocchi, 2002.

Corrispondenza: Dr Renato COCCHI, via Rabbeno, 3

42100 Reggio Emilia.

renatococchi@libero.it

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