IPEROSMIA, E CEFALEA
ACCESSUALE DA STIMOLO OLFATTIVO INTENSO IN UN UOMO DI 35 ANNI. APPROCCIO CON
FARMACI ANTIEPILETTICI E ANTISTRESS.
Renato COCCHI, neurologo e
psicologo medico.
(Altri 10 articoli su questo argomento)
Sommario.
Un uomo di 35 anni sofferente, fin
dall'età di 12 anni, di attacchi accessuali di cefalea alla radice del naso,
scatenati da odori intensi, ha cominciato una terapia antistress. Dai risultati
si è supposto che ci si trovi in presenza di quello che un tempo si chiamava
"equivalente epilettico" di cui la la cefalea è la manifestazione
post accessuale. La terapia è stata rinforzata sia come antistress che come
antiepilettica.
Parole chiave: Iperosmia, cefalea,
epilessia, stress, depressione, farmacoterapia.
Modulazione con farmaci delle reazioni di stress
E venuto a consulto un uomo di 35 anni,
sofferente di un singolare disturbo dell'odorato cominciato 23 anni prima, che
si accompagna a cefalea sempre più resistente agli antidolorifici.
A seguito del primo controllo dopo un
tentativo di farmacoterapia, avendone intravisto un possibile meccanismo
causale, ho deciso di cominciarne il resoconto, ripromettendomi di aggiornarlo,
per quanto mi sarà possibile.
Fine giugno 2004.
Il paziente prese contatto con me tramite la
seguente lettera inviatami per posta elettronica.
"... Le scrivo dopo aver letto su
internet i suoi studi su 4 casi di anosmia-iperosmia.
Ho 35 anni e da quando ne avevo circa 12
convivo con un disturbo che ha condizionato tutta la mia vita. Questo disturbo
è una particolare emicrania [non è
una emicrania, ma così l'hanno definita altri medici] con episodi
frequentissimi correlata ad un aspetto che credo possa essere definito
"iperosmia" (alcune volte mi è stata diagnosticata una cacosmia).
La caratteristica di questo mal di testa
e degli altri disturbi collegati è infatti il fatto che si scatena in presenza
di odori e in particolare [di]
profumi che percepisco amplificati e intollerabili. Molti odori [che] per le
altre persone [sono] appena percettibili, risultano per me variabili in
gradualità [intensità?] e tollerabilità.
Nel corso degli anni mi sono sottoposto a
visite specialistiche: al centro cefalee di Roma mi è stata diagnosticata
un'emicrania senza aura, all'istituto Mondino di Pavia stessa diagnosi, al
Policlinico Gemelli di Roma un dottore specializzato ha escluso la sensibilità
chimica multipla (o "malattia dell'edificio") e ha ipotizzato una
cacosmia.
I vari esami specialistici, tra i quali
la risonanza magnetica, hanno escluso patologie gravi. Le diverse cure
intraprese non hanno sortito i risultati sperati. Non è difficile immaginare
quanta sofferenza e quanta difficoltà nelle relazioni sociali tutto ciò mi
abbia causato e come spesso la depressione possa prendere il sopravvento. Con
questa lettera vorrei sottoporle il mio caso, ecc."
Fine luglio 2004, prima visita. M, di 35
anni, diploma di scuola superiore, sposato, con due figli, lavora in una
fabbrica a ciclo continuo, per cui è costretto a fare anche turni di notte. E'
iperosmico, ma non cacosmico, con una cefalea che segue immediatamente
l'episodio del disturbo dell'odorato, e si mantiene a lungo.
Il caso.
Nato da un parto prolungato con sofferenza
fetale e cianosi alla nascita. Nel primo anno di vita è caduto battendo il
capo, ma non ha perso conoscenza. Non si sa ce ci siano stati sintomi neurovegetativi
anomali nel primo anno di vita.
Si accorse del suo disturbo all'età di 12
anni.
A seguito di una stimolazione olfattiva
intensa, entra in stato confusionale di brevissima durata e immediatamente dopo
ha mal di testa, di tipo frontale alla radice del naso, con talvolta diffusione
orbitale sinistra. Il dolore al capo può durare ore, anche fino al giorno
successivo. Tenta di bloccarlo con farmaci antidolorifici, che ormai funzionano
poco (nimesulide) o male (Composto di indometacina, caffeina, proclorperazina),
che alla fine gli dava una sorta di eccitamento insofferente, non euforico.
Questo fenomeno morboso può intervenire sia
al mattino che al pomeriggio. Dice che non dipende da stress (o almeno da
quello che lui considera tale) e non consegue necessariamente ad un episodio
influenzale. Non ha mai notato differenza stagionali. Afferma di sentire i
profumi scatenanti quando va in mensa, non quando lavora insieme ad un unico
compagno.
Nei periodi di ferie il disturbo non si
modifica. La moglie non usa profumi. L'odore del caffè appena fatto gli procura
questo fastidio. Non è disturbato da altri odori di cucina, tranne da quello di
bruciato. Gli danno fastidio anche gli odori di benzina e di gas di scarico
delle automobili. Indifferente all'odore delle feci. Quando ha mal di testa è
più pallido, con le occhiaie ed è irritabile.
Sintomi di stress: Fa fatica ad addormentarsi, per il ritmo
sonno-veglia alterato dai turni di lavoro. Si sveglia durante il sonno. In
passato si alzava per un po' di tempo. Raramente perde saliva nel sonno. Di
notte fa fatica a respirare e usa i cerotti per dilatare le narici. Raramente
fa brutti sogni. Non crampi muscolari notturni. Si alza spesso stanco. Sopporta
male la luce e la confusione. Non bruxismo notturno, non serrato dentale
diurno. Raramente parla nel sonno. Non conta, non dislalico. Non sensazioni di
sbandamento o di svenimento. Non oppressione mediastinica, ma gastrite. Alterna
stitichezza a diarrea. Non iperidrosi, Non ha necessità di ricorrere spesso al
rapporto sessuale. Capelli grassi. Non sente l'improvviso bisogno di
bestemmiare o urlare. Normale gradimento per dolci o brodo di carne o di dado.
Soffre il freddo.
Altri sintomi: Ha una alimentazione poco corretta, forse un po'
iperlipidica. Cerca di evitare latte e formaggi, che accentuano la gastrite di
cui soffre, ma può mangiare yogurth.
Depressione: Ha qualche momento di malinconia, non dipendente da
questi attacchi cefalgici, e sconforto in relazione alla possibilità di
controllo del suo disturbo. "Non è difficile immaginare quanta sofferenza
e quanta difficoltà nelle relazioni sociali tutto ciò mi abbia causato e come
spesso la depressione possa prendere il sopravvento."
Sintomi di disturbo della dominanza
emisferica: Al test: Qual è il
contrario del colore Rosso? risponde: Giallo. Testa affollata di pensieri e
pensiero parassitario. Emergenza di pensieri cattivi nei confronti di persone a
cui vuole bene. E' stato un Bastian Contrario.
Terapia di prova (a dosi giornaliere, per
via orale): Glutammina 125 mg; Piridossina 75 mg; Carbamazepina 100 mg;
Amitriptilina 10 mg; Bromazepam 1 mg.
Ottobre 2004, primo controllo dopo 70 giorni
di farmacoterapia.
La sensazione iperosmica non si è
modificata. Ha avuto un miglioramento dopo 20 giorni dall'inizio della terapia.
Le cefalee erano meno frequenti, meno intense, e meno durature. Restavano degli
episodi più pesanti, ma erano però meglio trattabili con l'antidolorifico
(nimesulide) che aveva ripreso ad essere efficace. Le cefalee più intense
tendono a diffondersi verso l'orbita sn. il fattore inducente è sempre una
forte sensazione odorosa.
Dall'inizio di settembre c'è stata una
regressione che si mantiene tuttora.
L'EEG (mai prima eseguito) è stato refertato
come normale, ma mostra sequenze delta che si sovrappongono al ritmo alfa di
fondo, presumibilmente in C4-T6 secondo Jaspers (il tecnico non ha indicato il
tipo di montaggio degli elettrodi). Sono inoltre presenti, nelle stesse zone,
elementi cuspidati sparsi, e due brevi sequenze di punte e punte-onda con
tendenza alla diffusione rostrale.
Sintomi di stress: Forse sopporta un po' meglio la luce e la
confusione. Il sonno è migliorato per qualità e durata, e al risveglio il
paziente ha meno stanchezza. Ridotti i disturbi gastritici, sono scomparse le
diarree.
Altri sintomi: appetito e attività sessuale sono invariati.
Depressione: Non variato il tono dell'umore.
Sintomi di disturbo della dominanza
emisferica: Non cambiata la
sensazione di testa pesante con affollamento di pensieri. Resta sempre
l'emergenza di pensieri cattivi rivolti a persone a cui vuole bene.
Variazione terapeutica (a dosi giornaliere,
per via orale): Glutammina 250 mg; Carbamazepina 200 mg.
Discussione.
Sia pur qualora il riscontro successivo del
caso non fosse più possibile, si tratta comunque di una storia di estremo
interesse, che potrebbe anche essere, al momento, la prima di questo tipo che
viene descritta.
Innanzitutto il paziente accusa erratamente
due sintomi, che sono il suo riferire di quanto dettogli da altri specialisti.
Non ha assolutamente cacosmia, e non ha una emicrania.
In secondo luogo, nessun aveva mai
richiesto, in passato, un EEG, nonostante ci fossero caratteristiche
tipicamente accessuali del disturbo cefalgico. E questo EEG non è pulito, non è
"normale" come refertato dall'esaminatore.
Da ultimo, l'andamento della risposta
farmacologica, con avvio lento, miglioramento dopo una ventina di giorni, e
regressione per il disturbo specifico, dall'inizio di settembre. Il periodo
temporale corrisponde ad una variazione stagionale risentita da almeno un
trentina di pazienti con varie patologie psichiatriche. Questo indirizza in una
direzione precisa. C'è una bassa soglia di stress che interferisce con una
attività epilettogena parziale, non convulsiva.
L'elemento "scatenante" (come si
diceva un tempo) dell'attacco epilettico è appunto lo stress, che può anche
essere indicato come una variazione dell' equilibrio tra glutammato e GABA, i
due neurotrasmettitori cerebrali principalmente implicati nell'epilessia.
In questo caso lo stress principale,
interno, potrebbe essere dovuto ad un eccessivo consumo di glutammato
(neurotrasmettitore primario delle vie afferenti sensoriali) in una struttura
cerebrale specifica (l'amigdala? vedi Victor e Adams,1989) in seguito ad
intense sensazioni olfattive.
L'esordio sembra un altro elemento
significativo. Esso è avvenuto nell'età dello sviluppo quando il cervello è
intossicato dall'esplosione quantitativa degli ormoni sessuali, quindi in una
condizione di stress metabolico interno. E' noto che un certo numero di forme
epilettiche esordiscono appunto nell'età dello sviluppo. Per di più, nella
donna epilettica, durante il periodo premestruale, con stress metabolico
interno per alterata omeostasi del rapporto tra estrogeni e progesterone, gli
attacchi epilettici sono più frequenti (Cocchi, 1998).
Non bisogna inoltre dimenticare l'elemento
di rischio perinatale, con parto prolungato e cianosi, che potrebbe aver
indotto stabilmente una maggiore fragilità in alcune zone cerebrali relative
alle vie olfattive.
Il rapporto tra odorato e epilessia ha una
sua letteratura anche sperimentale (Bergamini e Mutani, 1967; Devinsky, Khan e
Alper, 1998; Chen et al., 2003; Ebert e Loscher, 2000; Acharya, Acharya e
Luders, 1998).
Come sede più probabile della lesione
epilettogena viene indicato il lobo mesiale temporale di destra (Lehrner e
coll, 1997).
Il rapporto tra cefalea e disturbo
dell'olfatto è stato trovato in 25 pazienti su 50 indagati. Odori gradevoli o
sgradevoli potevano precipitare l'attacco di cefalea in 11 di essi (Blau e
Solomon,1985). Questo è l'unico riferimento in letteratura da me trovato.
Per quanto riguarda gli odori più intensi,
caffè appena fatto e gas di scarico erano riferito da un paziente (Cocchi 2004)
mentre derivati "gasolinici" avevano odori insopportabili per una
paziente (Cocchi, 2002).
Curiosa anche la sede della cefalea che è
frontale ma subito sopra la radice del naso, con scarsa tendenza ad allargarsi,
ed eventualmente solo a sinistra (per una lesione a destra?)..
Si potrebbe pensare che la cefalea sia una
proiezione retroattiva (alle strutture della e attorno alla lamina cribrosa?)
di qualcosa che avviene in una sede cerebrale prossimale. L'amigdala potrebbe
essere una sede giustificabile per tutto ciò.
La terapia iniziale, a basso dosaggio e
prevalentemente antistress era stata impostata quando non si conoscevano i
disturbi di parto e non era stato fatto l'EEG. Essa ha mantenuto alcuni
risultati positivi sui sintomi di stress (miglioramento del sonno, scomparsa della
diarrea, ridotta la gastrite) e questo conferma l'implicazione dello stress
attuale.
Il raddoppio della carbamazepina è già nella
direzione di una più adeguata terapia antiepilettica. E' probabile che il
dosaggio di questo farmaco debba essere aumentato.
(Altri nove articoli su questi argomento)
Bibliografia.
Acharya V, Acharya J, Luders H. Olfactory
epileptic auras. Neurology (United States),l 1998, 51: 56-61.
Adams RG, Victor M. Principles of Neurology.
McGraw-Hill, New York, 1989.
Bergamini L, Mutani R. Epilessia sensoriale
riflessa di tipo olfattorio nel gatto (lesione epilettogena amigdaloide causata
da cobalto). Boll Soc Ital Biol Sper (Italy), 1967, 43: 318-320.
Blau JN, Solomon F. Smell and other sensory
disturbances in migraine. J Neurol. 1985, 232: 275-276.
Chen C, Shih YH, Yen DJ, et al. Olfactory
auras in patients with temporal lobe epilepsy. Epilepsia (United States), 2003,
44: 257-260
Cocchi R. Pre-menstrual syndrome as the
paradigm of an internal biochemical stress. Melbourne, 1998. In internet, on
<www.stress-cocchi.org/speculation3.htm>.
Cocchi R. Un caso di anosmia-iperosmia con
ipoageusia, da probabile stress, migliorata a seguito di una farmacoterapia
antistress. Pubblicato su Internet nel giugno 2002 <www.stress-cocchi.net/Other1-it.htm>.
Cocchi R. Un terzo caso di anosmia-iperosmia
con ipogeusia, a seguito di stress e possibile infezione virale, migliorata con
una farmacoterapia antistress.> 2004. <www.stress-cocchi.net/Other7-it.htm>.
Devinsky O, Khan S, Alper K. Olfactory
reference syndrome in a patient with partial epilepsy. Neuropsychiatry
Neuropsychol Behav Neurol (United States), 1998, 11: 103-105.
Ebert U, Loscher W. Strong olfactory
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Lehrner J, Baumgartner C, Serles W, et al.
Olfactory prodromal symptoms and unilateral olfactory dysfunction are
associated in patients with right mesial temporal lobe epilepsy. Epilepsia
(United States), 1997, 38: 1042-1044.
Immesso in Internet l'11 ottobre 2004. Copyright by Renato Cocchi, 2004.
Corrispondenza: dr. Renato COCCHI, via
Rabbeno, 3
$2100 Reggio Emilia
email: renatococchi@libero.it
Modulazione con farmaci delle reazioni di stress