LA NICTURIA (O NOCTURIA) IN PERSONE
ANZIANE SENZA PROBLEMI URINARI PERIFERICI PUO' ESSERE RIDOTTA O ABOLITA CON UNA
FARMACOTERAPIA ANTISTRESS? RAPPORTO PRELIMINARE SU 7 CASI TRATTATI CON TERAPIA
ANTIDEPRESSIVA-ANTISTRESS.
Renato COCCHI, neurologo e psicologo medico.
(Altri casi di risoluzione della nicturia con farmaci antistress)
Sommario.
In 7 pazienti (5 F e 2 M; età media 68
anni alla prima visita, con ambito da 57 a 79 anni) tutti affetti da nicturia
si è visto che modulando con farmaci le risposte di stress, la nicturia è
scomparsa, considerando normale un risveglio per notte. In quattro casi su
sette il sonno non ha più avuto alcuna interruzione. La nicturia è un disturbo
dell'anziano, da iperstimolazione notturna parasimpaticotonica di origine
cerebrale, probabilmente legato a stress da invecchiamento. A sua volta essa
determina un aumento della condizione di stress, già per alterazione del ritmo
sonno-veglia. Per questa via aumenta la frequenza di cadute, talvolta con
lesioni, e induce minore vitalità durante il giorno.
Parole-chiave: Anziano, nicturia, stress,
risveglio notturno, cadute, lesioni, vitalità, farmacoterapia.
Modulazione con farmaci delle reazioni di stress
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Di recente, da parte di un collega medico, è
stata attirata la mia attenzione sul fatto che la moglie anziana con
depressione e tinnitus, in corso di terapia antidepressiva-antistress da me
prescritta, aveva eliminato la necessità di alzarsi molte volte di notte, per
andare ad urinare (caso no.5).
Una specifica domanda ad altre persone
anziane di recente venute a visita di controllo tra novembre e dicembre 2004,
ha permesso di rintracciarne altri 6 casi
Introduzione.
La nicturia (o nocturia) è il bisogno
eccessivo di urinare di notte (almeno due risvegli per questo scopo), in particolare
in persone anziane, ma non colpisce tutti quelli della stessa età (Weiss e
Blaivas, 2000).
Di recente è stato particolarmente indagato
in situazioni extrafamiliari, case di riposo o ospedali, specie in relazione
alle cadute e ai possibili traumi susseguenti.
Nelle case di riposo per anziani i residenti
hanno un significativo rischio di cadere anche in relazione alla nicturia
(Hui-Chi, 2004).
A seguito di una indagine ospedaliera durata
13 settimane, si è visto che la metà delle cadute erano collegate a necessità
di evacuazione, ed erano le più comuni in pazienti con oltre 65 anni. Le cadute
da necessità evacuativa hanno maggior rischio di determinare susseguenti
lesioni (Hitcho e coll., 2004).
In una indagine durata 3 anni, la
maggioranza delle cadute in ospedale (73.5%) è capitata nelle stanze di
degenza, un altro 20% sul pavimento tra la stanza e il bagno, o nel bagno (Von
Renteln-Kruse e Krause, 2004)
Resta il fatto che dal 20% al 50% delle
cadute in ospedale o in case di riposo sono dovute a necessità evacuative,
specie di urina durante la notte, con rischio di traumi anche gravi.
Varie sono le condizioni che favoriscono
questi incidenti. La pollachiuria (necessità di urinare più di 8 volte al
giorno) e l'affrettarsi al bagno per urgenza di urinare, durante la notte, sono
tra le prime, ma a esse si aggiunge la nicturia, come risveglio per necessità
di svuotare la vescica due o più volte per notte.
E' un problema, specie nella sua
presentazione notturna, che si è tentato di risolvere con farmaci agenti sul
detrusore della vescica (antidepressivi triciclici a basso dosaggio, o
ossibutinina cloridrato, o tolterodina tatrato), o con desmopressina acetato,
analogo sintetico dell'ormone antidiuretico naturale.
Nella casistica qui presentata, tutti i pazienti
vivevano ancora in famiglia.
Casistica.
1. F, 77 anni alla prima visita, affetta da
psicosi ciclica non familiare, insorta post-partum da circa 45 anni. Aprile
2004: Vista in fase depressiva, in trattamento con carbolitio 300 mg,
fluoxetina 20 mg, triazolam 0.125 mg.
Si sveglia 2-3 volte per notte per urinare.
Ultimo controllo: Inizio dicembre 2004: da 8
giorni è passata in fase maniacale.
Al momento del viraggio verso l'euforia,
aveva in corso terapia con Carbolitium 300 mg; carbamazepina 200 mg,
clomipramina 25 mg, oxazepam 15 mg, clotiapina 10 mg, clonidina 0.075 mg,
amantadina 50 mg.
Da mesi 0-1 episodi di nicturia.
2. M, 57 anni alla prima visita, con esiti
di ictus cerebrale all'emisfero di destro, con paralisi all'arto superiore sn e
paresi all'arto inferiore sn.
Visto nel luglio 2003 per dolore
continuativo alla spalla sn, riducibile solo con antidolorifici e non con
agopuntura. Si ipotizza dolore talamico. Deve alzarsi 2-3 volte per notte per
urinare. Terapia prescritta (a dosi giornaliere, per via orale) Glutammina 125
mg; SAMe 100 mg; piridossina 150 mg; carbamazepina 200 mg; creatina 2000 mg;
clomipramina 20 mg; bromazepam 1 mg.
Terza decade di novembre 2004: ultimo
controllo. In corso terapia con Amitriptilina + perfenazina 25 + 2 mg;
Glutammina 62.5 mg; SAMe 100 mg; Creatina 2000 mg; Carbamazepina 300 mg;
bromazepam 1 mg. Di notte dorme, con almeno 6 ore e mezzo di sonno continuato.
Non deve più alzarsi per urinare.
3. F, 63 anni alla prima visita, con
problemi agli occhi, depressione ansiosa atipica. Vista nella prima decade del
settembre 2004, aveva in corso 2 mg al giorno di lorazepam. Si addormentava
tardi e si svegliava presto, verso le 5 del mattino. Si alzava due volte per
notte per andare in bagno. Messa in terapia con Glutammina 125 mg; Piridossina
75 mg; Carbamazepina 100 mg; Amitriptilina 6 mg; Lorazepam 0.5 mg.
Prima decade di dicembre, controllo dopo 3
mesi di terapia, variata portando l'amitriptilina a 10 mg. Non ha più bisogno
di alzarsi di notte per urinare.
4. F, di 76 anni alla prima visita nel
gennaio 1996, vedova, madre dell'autore, viveva sola da 12 anni, visitata
settimanalmente dai figli. Soffre di depressione senile con ricadute 2-3 volte
all'anno, perché smette di curarsi non appena sta bene. Attualmente è andata a
vivere con la figlia, che si impegna per il controllo della assunzione dei
farmaci. In cura con amitriptilina 16.50 mg + clordiazepossido 8.50 mg. Quando
interrompe la terapia, deve alzarsi 4-5 volte per notte per urinare. In terapia
si alza 1-2 volte per notte.
Ultimo controllo, nel novembre 2004, assenti
segni di demenza. Dopo 8 anni di terapia, attualmente con glutammina 125,
amitriptilina 12.5mg + clordiazepossido 5 mg, lorazepam 1.25 mg: polivitaminico
con sali minerali 1 volta per settimana, non ha più avuto ricadute depressive e
da almeno 6-7 anni non ha più necessità di alzarsi di notte per urinare.
5. F, di 66 anni, moglie di un medico,
venuta a visita nella 3 decade del settembre 2004. Soffre di tinnitus intermittente,
cominciato 5 mesi prima. Depressa e ansiosa, oltre che scarsamente disponibile
all'uso di psicofarmaci. Assume 0.167 mg delorazepam e 150 mg piridossina, con
nessun risultato. Dorme male anche perché si alza ogni mezz'ora per urinare. Il
marito medico ha controllato la quantità notturna di urina, che è arrivata
anche a 2,800 litri complessivi.
Prescritta terapia di glutammina 125 mg;
piridossina 75 mg; carbamazepina 100 mg; amitriptilina 10 mg; delorazepam 0.334
mg.
Ultima decade di dicembre 2004, dopo 98
giorni di terapia. Molto migliorata l'ansia e la depressione, invariato o
leggermente diminuito il tinnitus. Al controllo precedente, la carbamazepina
era stata portata a 200 mg. Dorme bene e non ha più bisogno di alzarsi di notte
per urinare.
6. M, 57 anni alla prima visita in seconda
decade di settembre 2004 per vertigini soggettive, irritabilità e deficit di
memoria. Si deve svegliare almeno 3 volte per notte per urinare. Già in terapia
con fluoxetina cloridrato e triazolam e levopropionilcarnitina. Prescritto (a
dosi giornaliere, per via orale): Glutammina 125 mg; 5-idrossitriptofano 50 mg;
piridossina 75 mg; amitriptilina 6 mg; oxazepam 7.5 mg.
Secondo controllo in seconda decade di
dicembre 2004, con la stessa terapia in corso. Nicturia: 0-1 episodio per
notte.
7. F, di 79 anni alla prima visita, venuta
per depressione ansiosa senile e reattiva, con astenia. Si sveglia 3-4 volte
per notte per andare in bagno ad urinare.
Terapia iniziale: Glicina 150 mg (in
Biotassina TM), Vit B1-B6-B12 125mg + 125 mg + 0.5 mg, amitriptilina +
perfenazina 10 mg + 2 mg, delorazepam 0.5 mg.
Seconda decade di dicembre 2004, secondo
controllo, con sostituzione della glicina con la glutammina 250 mg, dopo il
primo controllo. Episodi di nicturia 0-1 per notte.
Tab. 1: Riassunto dei farmaci (dosi
giornaliere, per via orale) e risultati.
|
Farmaco |
Dosaggio mg |
No.pazienti |
||
|
Glutammina |
62.75-250 |
6 |
||
|
Piridossina |
75-150 |
4 |
||
|
Carbamazepina |
100-300 |
4 |
||
|
Amitriptilina |
6-25 |
5 |
||
|
Clomipramina |
10-25 |
2 |
||
|
Perfenazina |
2 |
2 |
||
|
Oxazepam |
7.5-15 |
2 |
||
|
Lorazepam |
0.5-1.25 |
2 |
||
|
Delorazepam |
0.334 |
2 |
||
|
Bromazepam |
1 mg |
1 |
||
|
Clordiazepossido |
5-8.5 |
1 |
||
|
Carbolitium |
300 |
1 |
||
|
Amantadina |
50 |
1 |
||
|
Clotiapina |
10 |
1 |
||
|
Clonidina |
0.075 |
1 |
||
|
S-adenosil-l-metionina |
100 |
1 |
||
|
Creatina |
2000 |
1 |
||
|
5-idrossi-triptofano |
50 |
1 |
||
|
Glicina (in Biotassina (R) |
150 |
1 |
||
|
Vit. B1+B6+B12 |
125+125+0.5 |
1 |
||
|
|
||||
|
Totale farmaci |
20 // Media per persona: 5.7 |
|||
|
|
||||
|
Risultati sulla nicturia |
Scomparsa |
7 su 7 = 100% |
||
|
Risveglio notturno |
Scomparso |
4 su 7 = 57.14 % |
||
La nicturia non è più presente in 7 casi su 7
e in 4 casi su 7 non c'è più alcuna necessità di alzarsi per urinare. La
combinazione dei farmaci è stata individualizzata.
Discussione.
Già dal titolo sembrerebbe esclusa, come
problema urinario periferico, la cosiddetta "vescica instabile" non
perché non ci sia una instabilità della vescica, ma perché, secondo me, non è
un problema primario. Anch'essa potrebbe essere il risultato di una
stimolazione parasimpaticotonica fluttuante a partenza cerebrale, come reazione
di stress. Per l'enuresi notturna l'implicazione cerebrale non è un dato nuovo
(Von Gontard et al, 2001), ma enuresi notturna e nicturia non sono lo stesso
disturbo urinario.
Nessun paziente, del resto, aveva accennato
ad una diagnosi simile durante la prima visita.
In secondo luogo il risultato non è stato
cercato, ma è stato riferito incidentalmente la prima volta da un collega
medico, particolarmente sensibilizzato al disturbo della moglie. Poi è stato
indagato in maniera sistematica in pazienti venuti a controllo tra novembre e
dicembre 2004. Questa è la ragione del resoconto, aneddotico, di questi primi 7
casi.
Il fatto che cinque casi su sette,
riguardino donne, per ora non vuol dire nulla. Non permette di affermare,
infatti, che si tratti di una prevalenza specifica del sintomo nel sesso
femminile. Potrebbe essere semplicemente dovuto alla maggior facilità delle
donne, anche anziane, di avere patologie depressive, o essere un dato del tutto
casuale.
In ognuno di questi sette pazienti è stato
prescritto almeno un antidepressivo triciclico, a volte sostituendo
l'antidepressivo assunto in precedenza. L'azione anticolinergica (antispastica)
periferica dell'antidepressivo triciclico può aver contribuito al migliorato
controllo dello svuotamento della vescica, per azione sul muscolo detrusore.
Personalmente, per questi casi, non sono certo dell'efficacia di tale azione,
come del resto noto dalla letteratura sull'argomento (Pontari, 1997).
Altri antispastici utilizzati includono
l'ossibutinina come inibitore dell'acetilcolina e il tartrato di di
tolterodina, come antagonista del recettore acetilcolinergico muscarinico
(Anderson, 2002). Nessuno di essi è stato utilizzato con questi pazienti.
Diversa l'azione indotta dalla desmopressina
acetato, analogo sintetico dell'ormone antidiuretico naturale, sulla nicturia.
Riducendo l'increzione urinaria, riduce il riempimento vescicale e lo stimolo
allo svuotamento (Asplund et al, 1999; Mattiasson et al., 2002; Lose et al.,
2003, Rembratt, Andersson e Norgaard, 2003). In questo modo permette intervalli
di sonno più lunghi e riduce lo stress da sonno interrotto, che si ripercuote
sulla vita e sull'attività diurna (Kobelt, Borgstrom, e Mattiasson, 2003).
Nessuno di questi pazienti lo aveva utilizzato.
Avendo agito sulla depressione, con i
triciclici, il 5-drissitriptofano, e la s-adenosil-l-metionina, e sullo stress
con le benzodiazepine, la glutammina, la piridossina e la carbamazepina, il
risultato sullo stress è stato sicuramente più completo e ha trovato, come
effetto non cercato, la riduzione entro i limiti della normalità, o la
scomparsa dei risvegli per nicturia.
Conclusioni.
La nicturia, come risveglio per necessità di
urinare, è un disturbo dell'anziano, probabilmente legato a stress da
invecchiamento. A sua volta esso determina un aumento della condizione di
stress, per alterazione del ritmo sonno-veglia. Per questa via aumenta la
frequenza di cadute, anche con lesioni, e minore vitalità di giorno.
Nei 7 casi presentati si è visto che
modulando con farmaci le risposte di stress, la nicturia è scomparsa,
considerando normale un risveglio notturno. In quattro casi su sette non c'è
più stato alcun risveglio notturno.
(Altri casi di risoluzione della nicturia con farmaci antistress)
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Corrispondenza: Dr Renato COCCHI, via Rabbeno, 3
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