UN NUOVO CASO DI PARESI
DEL NERVO FACCIALE A SEGUITO DI PARALISI DI BELL, PROBABILMENTE
POST-INFLUENZALE: RISULTATI DEL TRATTAMENTO ANTIDEPRESSIVO E ANTISTRESS.
Renato COCCHI, neurologo e psicologo medico.
(Altri 3 articoli sulla paralisi del nervo facciale)
Riassunto.
In un uomo di 33 anni, a distanza di 98
giorni, una terapia antistress e antidepressiva sta dando risultati positivi
sugli esiti di una paralisi del VII nervo (facciale) di sinistra di probabile
origine post-influenzale. La paresi del nervo facciale non aveva risposto alle
terapie precedenti e non dava segni di miglioramento spontaneo. La pronta
risposta alla terapia è stata forse favorita dalla breve durata del tempo
trascorso, circa 3 mesi) dall'insorgenza della neuropatia.
Parole chiave: Paralisi di Bell, nervo
facciale, uomo, esiti, stress, terapia antistress, terapia antidepressiva,
risultati
Modulazione con farmaci delle reazioni di stress
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La paralisi del nervo facciale (o paralisi
di Bell) esordisce all'improvviso o nel termine di poche ore, senza una causa
apparente. Come paralisi idiopatica, essa corrisponde a circa il 75% di tutte
le paralisi perferiche del nervo facciale. A proposito di una sua predominanza
di casi in inverno (31.38%) e in autunno (30.13%), statisticamente
significativa (Gonçalvel-Cohelo et al., 1997) c'è chi contesta tale dato.
Infatti, per Danielides et al, 2001, non c'è
invece alcuna differenza significativa per il periodo freddo o semi-freddo
dell'anno, per la stagionalità e per la distribuzione mensile.
Tuttavia, Campbell e Brundage, 2002 hanno
affermato di nuovo che sia il clima che la stagione sono fattori indipendenti e
predittivi di rischio della paralisi di Bell.
L'evoluzione naturale della paralisi di Bell
è favorevole, e l' 84 % mostra una guarigione soddisfacente senza trattamento
alcuno, tuttavia un 16 % soffre di conseguenze che vanno dal grado moderato al
grave.
La prognosi della paralisi di Bell è
generalmente molto buona. Con o senza terapia la maggior parte dei pazienti
comincia a stare significativamente meglio entro due settimane, e circa un 80 %
guarisce completamente entro tre mesi. In alcuni, comunque, i sintomi possono
durare più a lungo. In pochi casi, i sintomi possono stabilizzarsi in maniera
definitiva.
La prognosi è in funzione del grado di
paresi, dell'età del paziente, e del periodo in cui sono comparsi i primi segni
di guarigione (Jabor & Gianoli, 1996)
Lo stato della paralisi del nervo facciale
dovrebbe essere monitorato tramite ripetuti esami elettrici, preferibilmente
con EnoG (Moore, 1990).
Non ho trovato informazioni precise su cosa
succeda a chi ha avuto un esito sfavorevole, e la conclusione che certi sintomi
non scompaiono più sembra, per ora, l'unica accettata.
Alcuni elementi, però (forma idiopatica, età
del soggetto (Jabor & Gianoli, 1996), prevalenza femminile
(Gonçalvel-Cohelo et al., 1997), possibile azione del freddo (Gonçalvel-Cohelo
et al., 1997; Campbell & Brundage, 2002), rapporto con malattie virali
delle alte vie respiratorie (Gonçalvel-Cohelo et al., 1997; Campbell & Brundage,
2002), sia grande maggioranza di guarigioni senza alcun trattamento, ma non
totalità di guarigioni complete) mi hanno indotto a pensare che ci potesse
essere un qualche rapporto con una fragilità individuale e quindi con possibili
reazioni di stress localizzate al nervo facciale (Cocchi, 2003).
Qui di seguito verrà descritto un altro caso
di soggetto con esiti paretici a circa tre mesi di una paralisi del nervo
facciale, probabilmente da freddo, da me trattato farmacoterapia antistress e
antidepressiva.
Il caso.
Soggetto maschio di 33 anni alla prima
visita, richiesta per paresi all'emifaccia sinistra per esiti di paralisi del
VII nervo cranico (facciale), insorta all'inizio di febbraio. Dal Natale
precedente aveva avuto una influenza senza febbre. Quindici giorni prima una
paralisi del facciale era venuta al fratello e si era risolto dopo terapia con
cortisonici. Sposato, lavora in ufficio come impiegato. Su prescrizione di un
primo neurologo, che ha escluso una paralisi da freddo, ha fatto terapia iniziale
prednisone 50 mg /die per 5 giorni, poi 25 mg/die per altri 5 giorni +
complesso polivitaminico B per 1 mese, senza risultati.
Dopo 14 giorni dall'inizio della malattia è
stato visto da altro neurologo, che ha richiesto RMN senza e con mezzo di
contrasto. Da tale esame, fatto 50 giorni dopo l'esordio della malattia, è
risultata esclusivamente una maggiore impregnazione di gadolinio nel secondo
tratto del nervo facciale di sinistra, "compatibile con alterazione
infiammatoria ancora attiva". Un terzo neurologo, che lo visitò 57 giorni
dopo l'inizio della paralsi, gli prescrisse gabapentin 300-600 mg/die, e
nimesulide 200 mg/die per 10 giorni.
Fine aprile 2004, prima visita. Evidenti
esiti paretici del nervo facciale di sinistra.
Sintomi di paresi dell'emifaccia
sinistra: non corruga la fronte; non
ha dolore al foro di uscita della branca oftalmica del facciale; l'occhio è più
aperto e non riesce a chiuderlo bene (lagoftalmo); solco naso-genieno è scomparso;
non dolore al punto di uscita della branca intermedia del facciale; labbra meno
mobili; narice destra più ampia; fessura naso-labiale centrale lievemente
spostata a destra; non riesce a scoprire i denti; non dolore al punto di
emergenza della branca mandibolare del facciale. Se gonfia le gote per
soffiare, il rigonfiamento della guancia è più evidente a sinistra. Fischia
molto male, con un accenno di fischio. La lingua esposta è diritta. Ha leggere
parestesie linguali a sinistra. Ora mastica di più a destra. Se stanco, ha
spasmi al muscolo orbicolare della bocca, a sinistra. Ha avuto sensazioni di
freddo, del tutto inusuali, ma non prima dell'evidenza della paralisi.
Depressione: Dorme male, con frequenti risvegli. Spesso si alza e
va a mangiare latte e dolci. Non usa l'atto sessuale per facilitare
l'addormentamento.
Disturbi della dominanza emisferica: Non "bastian contrario". Non sentimenti
cattivi inesplicabili. Attualmente pensa troppo, con pensiero focalizzato sulla
malattia. Non ha bisogno di contare senza ragione. Non si alza stanco.
Sintomi di stress: Soffre il caldo. Normale appetitività per i dolci
[??] e per il brodo. Ha aumentato il consumo di latte, specie di sera. Da 7-8
mesi soffre di cefalea a tipo emicrania sinistra, in cui faceva fatica a
mettere a fuoco. A sera non sopporta le luci delle auto che vengono dalla
direzione contraria. Dopo la paralisi, sopporta poco la confusione e il rumore.
Non sbava nel sonno. Non ha bruxismo o crampi muscolari. Non fa colazione
subito. Non sensazioni di sbandamento, e rare sensazioni di svenimento. Rare
coliche e diarree. E' un iperattivo, non riesce a stare senza far qualcosa. Ha
difficoltà di concentrazione.
Anamnesi remota: Non sa se ha avuto problemi di parto. Nel primo anno
di vita mangiava poco, e aveva facilità alle malattie da raffreddamento. Non
pallore. Non sa come funzionava l'intestino. Non è stato un bambino
ipercinetico. A scuola non aveva preferenze per italiano o matematica, ma era
più portato per le materie pratiche.
Terapia di prova (a dosi giornaliere, per
via orale): Glutammina 125 mg; piridossina 75 mg; Carbamazepina 200 mg;
Amitriptilina 6-10 mg; oxazepam 15 mg.
Inizio giugno 2005, primo controllo dopo 35
giorni di terapia con farmaci. Va meglio. Di notte dorme. L'emifaccia sinistra
è diventata mobile. L'ageusia a lato sinistro della lingua è diminuita. Meno
caduta della rima buccale a sinistra. Gonfia male la gota sinistra. Non corruga
la fronte a sinistra, non riesce ad alzare il sopracciglio di sinistra. Non
riesce a fare l'occhiolino con la palpebra superiore sinistra. La plica
naso-geniena di sinistra è più visibile. Non riesce a mostrare i denti a
sinistra. La lingua è diritta. A volte mastica anche a sinistra. Gli spasmi
all'orbicolare della bocca a sinistra sono scomparsi.
E' più vivace, più convinto di poter curare
il suo disturbo, più sereno. Dice che pensa sempre troppo, ma non sempre alla
malattia. Ha meno bisogno di latte. Al mattino fa colazione. Non ha più avuto
sensazioni di svenimento. Non più coliche e diarree. Ultimamente riesce a
concentrarsi di più.
Variazione terapeutica (a dosi giornaliere,
per via orale): Carbamazepina 300 mg; glutammina 250 mg.
Inizio agosto 2005, secondo
controllo. Migliorato sia complessivamente che per gli esiti paretici della
paralisi del nervo facciale.
Meno stanco e meno ansioso, sia pur per aver
fatto 15 giorni di vacanza al mare. Ha avuto crisi di ansia al risveglio, ma
meno che in precedenza. Non più cefalgico. Riesce a concentrarsi di più. E'
calato di 9 kg, senza aver fatto alcuna dieta, probabilmente perché non ha più
avuto risvegli con attacchi notturni di bulimia.
Paresi del facciale: La corrugazione della
fronte pur migliorata, è ancora inadeguata. Riesce a chiudere l'occhio sinistro
da solo, senza più sincinesie con l'occhio destro. Riesce un po' di più ad
alzare il sopracciglio di sinistra. Fa ancora un po' fatica ad abbassare la
palpebra superiore e ad alzare quella inferiore dell'occhio sinistro. Nelle
giornate di sole l'occhio sinistro deve essere protetto con occhiali scuri. Non
dolore ai punti di emergenza delle branche del nervo facciale.
Il solco naso-genieno di sinistra è
chiaramente visibile, anche se ancora un po' meno infossato che l'omologo di
destra. Muove anche l'ala sinistra del naso. Ora soffia bene. La facies è meno
asimmetrica e la rima buccale sinistra è quasi pari a quella dell'altro lato.
Mostra i denti quasi alla pari dai due lati.
Mastica anche a sinistra. L'ageusia non è
migliorata, e i sapori sono ancora attenuati. Articola meglio le parole. Ora
riesce a passare la lingua sui denti delle arcate di sinistra. C'è, come fatto
nuovo, una sensazione di tremore alla parte interna della guancia sinistra.
Discussione.
La prima visita di controllo, programmata
per un eventuale aggiustamento della terapia, ha fatto vedere che una certo
numero di sintomi della paresi del facciale stava migliorando. Una risposta
così pronta potrebbe essere dovuta a caratteristiche individuali di resistenza,
ma più probabilmente al breve tempo trascorso dalla comparsa della paralisi di
Bell.
Migliorato anche il tono dell'umore,
tendenzialmente depressivo-reattivo, e alcuni sintomi di stress in corso, ma
probabilmente precedenti alla paralisi facciale.
Un dato strano e di difficile
interpretazione è quello della comparsa 15 giorni prima, della stessa forma
morbosa nel fratello, risoltasi con terapia cortisonica. Non si può pensare ad
un fenomeno infettivo, del resto generalmente escluso come evento direttamente
causale. Anche la diversa risposta alla terapia cortisonica suggerisce che si
tratti, in qualche modo, di un evento indipendente.
Paragonato agli altri due casi da me
descritti (Cocchi 2003; Cocchi 2004) se ne differenzia per la presumibile
origine che è post-influenzale contro una idiopatica (Cocchi, 2003) o una
post-erpetica (Cocchi, 2004) e per il breve tempo trascorso dalla comparsa
all'inizio della terapia da me impostata, di alcuni mesi verso 1 anno nel primo
caso (Cocchi, 2003), e due anni e mezzo nel secondo caso (Cocchi, 2004).
Molto interessante è il rapporto tra peso
corporeo e gli episodi bulimici notturni. Scomparsi i risvegli notturni e la
spinta bulimica, in poco più di tre mesi il paziente è calato di nove
chilogrammi, senza aver fatto alcuna dieta.
L'aumentata ingestione di latte e dolci
probabilmente erano due tipi di compenso volti ad una maggiore introduzione di
precursori di neurotrasmettitori cerebrali, il glucosio per il ciclo di Krebs,
da cui glutammato e GABA, e il triptofano, di cui è ricco il latte, per la
sintesi della serotonina. La prescrizione di glutammina, altro precursore del
glutammato e del GABA e quella dell'amitriptilina, un risparmiatore di
serotonina, quasi certamente hanno regolato per altre vie i neurotrasmettitori
carenti, senza più necessità di introduzione di cibi ricchi dei rispettivi
precursori.
Conclusioni.
A distanza di 98 giorni, una terapia
antistress e antidepressiva sta dando risultati positivi sugli esiti di una
paralisi del facciale di sunistra di probabile origine post-influenzale. La
pronta risposta alla terapia è stata ipotizzata come favorita dalla breve
durata del tempo trascorso dall'insorgenza della neuropatia.
Bibliografia.
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Cocchi R. Esiti stabilizzati di paralisi
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Danielides V; Nousia C-S; Patrikakos G;
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Jabor MA; Gianoli G. Management of Bell's
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Moore GF. Facial nerve paralysis. Prim Care
1990 Jun;17(2):437-460
Inserito in Internet nel giugno 2005. Copyright by Renato Cocchi, 2005.
Corrispondenza: dr Renato COCCHI, via Rabbeno, 3
42100 Reggio Emilia
renatococchi@libero.it
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