UN NUOVO CASO DI PARESI DEL NERVO FACCIALE A SEGUITO DI PARALISI DI BELL, PROBABILMENTE POST-INFLUENZALE: RISULTATI DEL TRATTAMENTO ANTIDEPRESSIVO E ANTISTRESS.

Renato COCCHI, neurologo e psicologo medico.

 

 (Altri 3 articoli sulla paralisi del nervo facciale)

 

Riassunto.

In un uomo di 33 anni, a distanza di 98 giorni, una terapia antistress e antidepressiva sta dando risultati positivi sugli esiti di una paralisi del VII nervo (facciale) di sinistra di probabile origine post-influenzale. La paresi del nervo facciale non aveva risposto alle terapie precedenti e non dava segni di miglioramento spontaneo. La pronta risposta alla terapia è stata forse favorita dalla breve durata del tempo trascorso, circa 3 mesi) dall'insorgenza della neuropatia.

Parole chiave: Paralisi di Bell, nervo facciale, uomo, esiti, stress, terapia antistress, terapia antidepressiva, risultati

 

Testo in inglese

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Modulazione con farmaci delle reazioni di stress

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La paralisi del nervo facciale (o paralisi di Bell) esordisce all'improvviso o nel termine di poche ore, senza una causa apparente. Come paralisi idiopatica, essa corrisponde a circa il 75% di tutte le paralisi perferiche del nervo facciale. A proposito di una sua predominanza di casi in inverno (31.38%) e in autunno (30.13%), statisticamente significativa (Gonçalvel-Cohelo et al., 1997) c'è chi contesta tale dato.

Infatti, per Danielides et al, 2001, non c'è invece alcuna differenza significativa per il periodo freddo o semi-freddo dell'anno, per la stagionalità e per la distribuzione mensile.

Tuttavia, Campbell e Brundage, 2002 hanno affermato di nuovo che sia il clima che la stagione sono fattori indipendenti e predittivi di rischio della paralisi di Bell.

L'evoluzione naturale della paralisi di Bell è favorevole, e l' 84 % mostra una guarigione soddisfacente senza trattamento alcuno, tuttavia un 16 % soffre di conseguenze che vanno dal grado moderato al grave.

La prognosi della paralisi di Bell è generalmente molto buona. Con o senza terapia la maggior parte dei pazienti comincia a stare significativamente meglio entro due settimane, e circa un 80 % guarisce completamente entro tre mesi. In alcuni, comunque, i sintomi possono durare più a lungo. In pochi casi, i sintomi possono stabilizzarsi in maniera definitiva.

La prognosi è in funzione del grado di paresi, dell'età del paziente, e del periodo in cui sono comparsi i primi segni di guarigione (Jabor & Gianoli, 1996)

Lo stato della paralisi del nervo facciale dovrebbe essere monitorato tramite ripetuti esami elettrici, preferibilmente con EnoG (Moore, 1990).

Non ho trovato informazioni precise su cosa succeda a chi ha avuto un esito sfavorevole, e la conclusione che certi sintomi non scompaiono più sembra, per ora, l'unica accettata.

Alcuni elementi, però (forma idiopatica, età del soggetto (Jabor & Gianoli, 1996), prevalenza femminile (Gonçalvel-Cohelo et al., 1997), possibile azione del freddo (Gonçalvel-Cohelo et al., 1997; Campbell & Brundage, 2002), rapporto con malattie virali delle alte vie respiratorie (Gonçalvel-Cohelo et al., 1997; Campbell & Brundage, 2002), sia grande maggioranza di guarigioni senza alcun trattamento, ma non totalità di guarigioni complete) mi hanno indotto a pensare che ci potesse essere un qualche rapporto con una fragilità individuale e quindi con possibili reazioni di stress localizzate al nervo facciale (Cocchi, 2003).

Qui di seguito verrà descritto un altro caso di soggetto con esiti paretici a circa tre mesi di una paralisi del nervo facciale, probabilmente da freddo, da me trattato farmacoterapia antistress e antidepressiva.

 

Il caso.

Soggetto maschio di 33 anni alla prima visita, richiesta per paresi all'emifaccia sinistra per esiti di paralisi del VII nervo cranico (facciale), insorta all'inizio di febbraio. Dal Natale precedente aveva avuto una influenza senza febbre. Quindici giorni prima una paralisi del facciale era venuta al fratello e si era risolto dopo terapia con cortisonici. Sposato, lavora in ufficio come impiegato. Su prescrizione di un primo neurologo, che ha escluso una paralisi da freddo, ha fatto terapia iniziale prednisone 50 mg /die per 5 giorni, poi 25 mg/die per altri 5 giorni + complesso polivitaminico B per 1 mese, senza risultati.

Dopo 14 giorni dall'inizio della malattia è stato visto da altro neurologo, che ha richiesto RMN senza e con mezzo di contrasto. Da tale esame, fatto 50 giorni dopo l'esordio della malattia, è risultata esclusivamente una maggiore impregnazione di gadolinio nel secondo tratto del nervo facciale di sinistra, "compatibile con alterazione infiammatoria ancora attiva". Un terzo neurologo, che lo visitò 57 giorni dopo l'inizio della paralsi, gli prescrisse gabapentin 300-600 mg/die, e nimesulide 200 mg/die per 10 giorni.

 

Fine aprile 2004, prima visita. Evidenti esiti paretici del nervo facciale di sinistra.

Sintomi di paresi dell'emifaccia sinistra: non corruga la fronte; non ha dolore al foro di uscita della branca oftalmica del facciale; l'occhio è più aperto e non riesce a chiuderlo bene (lagoftalmo); solco naso-genieno è scomparso; non dolore al punto di uscita della branca intermedia del facciale; labbra meno mobili; narice destra più ampia; fessura naso-labiale centrale lievemente spostata a destra; non riesce a scoprire i denti; non dolore al punto di emergenza della branca mandibolare del facciale. Se gonfia le gote per soffiare, il rigonfiamento della guancia è più evidente a sinistra. Fischia molto male, con un accenno di fischio. La lingua esposta è diritta. Ha leggere parestesie linguali a sinistra. Ora mastica di più a destra. Se stanco, ha spasmi al muscolo orbicolare della bocca, a sinistra. Ha avuto sensazioni di freddo, del tutto inusuali, ma non prima dell'evidenza della paralisi.

Depressione: Dorme male, con frequenti risvegli. Spesso si alza e va a mangiare latte e dolci. Non usa l'atto sessuale per facilitare l'addormentamento.

Disturbi della dominanza emisferica: Non "bastian contrario". Non sentimenti cattivi inesplicabili. Attualmente pensa troppo, con pensiero focalizzato sulla malattia. Non ha bisogno di contare senza ragione. Non si alza stanco.

Sintomi di stress: Soffre il caldo. Normale appetitività per i dolci [??] e per il brodo. Ha aumentato il consumo di latte, specie di sera. Da 7-8 mesi soffre di cefalea a tipo emicrania sinistra, in cui faceva fatica a mettere a fuoco. A sera non sopporta le luci delle auto che vengono dalla direzione contraria. Dopo la paralisi, sopporta poco la confusione e il rumore. Non sbava nel sonno. Non ha bruxismo o crampi muscolari. Non fa colazione subito. Non sensazioni di sbandamento, e rare sensazioni di svenimento. Rare coliche e diarree. E' un iperattivo, non riesce a stare senza far qualcosa. Ha difficoltà di concentrazione.

Anamnesi remota: Non sa se ha avuto problemi di parto. Nel primo anno di vita mangiava poco, e aveva facilità alle malattie da raffreddamento. Non pallore. Non sa come funzionava l'intestino. Non è stato un bambino ipercinetico. A scuola non aveva preferenze per italiano o matematica, ma era più portato per le materie pratiche.

Terapia di prova (a dosi giornaliere, per via orale): Glutammina 125 mg; piridossina 75 mg; Carbamazepina 200 mg; Amitriptilina 6-10 mg; oxazepam 15 mg.

 

Inizio giugno 2005, primo controllo dopo 35 giorni di terapia con farmaci. Va meglio. Di notte dorme. L'emifaccia sinistra è diventata mobile. L'ageusia a lato sinistro della lingua è diminuita. Meno caduta della rima buccale a sinistra. Gonfia male la gota sinistra. Non corruga la fronte a sinistra, non riesce ad alzare il sopracciglio di sinistra. Non riesce a fare l'occhiolino con la palpebra superiore sinistra. La plica naso-geniena di sinistra è più visibile. Non riesce a mostrare i denti a sinistra. La lingua è diritta. A volte mastica anche a sinistra. Gli spasmi all'orbicolare della bocca a sinistra sono scomparsi.

E' più vivace, più convinto di poter curare il suo disturbo, più sereno. Dice che pensa sempre troppo, ma non sempre alla malattia. Ha meno bisogno di latte. Al mattino fa colazione. Non ha più avuto sensazioni di svenimento. Non più coliche e diarree. Ultimamente riesce a concentrarsi di più.

Variazione terapeutica (a dosi giornaliere, per via orale): Carbamazepina 300 mg; glutammina 250 mg.

 

Inizio agosto 2005, secondo controllo. Migliorato sia complessivamente che per gli esiti paretici della paralisi del nervo facciale.

Meno stanco e meno ansioso, sia pur per aver fatto 15 giorni di vacanza al mare. Ha avuto crisi di ansia al risveglio, ma meno che in precedenza. Non più cefalgico. Riesce a concentrarsi di più. E' calato di 9 kg, senza aver fatto alcuna dieta, probabilmente perché non ha più avuto risvegli con attacchi notturni di bulimia.

Paresi del facciale: La corrugazione della fronte pur migliorata, è ancora inadeguata. Riesce a chiudere l'occhio sinistro da solo, senza più sincinesie con l'occhio destro. Riesce un po' di più ad alzare il sopracciglio di sinistra. Fa ancora un po' fatica ad abbassare la palpebra superiore e ad alzare quella inferiore dell'occhio sinistro. Nelle giornate di sole l'occhio sinistro deve essere protetto con occhiali scuri. Non dolore ai punti di emergenza delle branche del nervo facciale.

Il solco naso-genieno di sinistra è chiaramente visibile, anche se ancora un po' meno infossato che l'omologo di destra. Muove anche l'ala sinistra del naso. Ora soffia bene. La facies è meno asimmetrica e la rima buccale sinistra è quasi pari a quella dell'altro lato. Mostra i denti quasi alla pari dai due lati.

Mastica anche a sinistra. L'ageusia non è migliorata, e i sapori sono ancora attenuati. Articola meglio le parole. Ora riesce a passare la lingua sui denti delle arcate di sinistra. C'è, come fatto nuovo, una sensazione di tremore alla parte interna della guancia sinistra.

 

Discussione.

La prima visita di controllo, programmata per un eventuale aggiustamento della terapia, ha fatto vedere che una certo numero di sintomi della paresi del facciale stava migliorando. Una risposta così pronta potrebbe essere dovuta a caratteristiche individuali di resistenza, ma più probabilmente al breve tempo trascorso dalla comparsa della paralisi di Bell.

Migliorato anche il tono dell'umore, tendenzialmente depressivo-reattivo, e alcuni sintomi di stress in corso, ma probabilmente precedenti alla paralisi facciale.

Un dato strano e di difficile interpretazione è quello della comparsa 15 giorni prima, della stessa forma morbosa nel fratello, risoltasi con terapia cortisonica. Non si può pensare ad un fenomeno infettivo, del resto generalmente escluso come evento direttamente causale. Anche la diversa risposta alla terapia cortisonica suggerisce che si tratti, in qualche modo, di un evento indipendente.

Paragonato agli altri due casi da me descritti (Cocchi 2003; Cocchi 2004) se ne differenzia per la presumibile origine che è post-influenzale contro una idiopatica (Cocchi, 2003) o una post-erpetica (Cocchi, 2004) e per il breve tempo trascorso dalla comparsa all'inizio della terapia da me impostata, di alcuni mesi verso 1 anno nel primo caso (Cocchi, 2003), e due anni e mezzo nel secondo caso (Cocchi, 2004).

Molto interessante è il rapporto tra peso corporeo e gli episodi bulimici notturni. Scomparsi i risvegli notturni e la spinta bulimica, in poco più di tre mesi il paziente è calato di nove chilogrammi, senza aver fatto alcuna dieta.

L'aumentata ingestione di latte e dolci probabilmente erano due tipi di compenso volti ad una maggiore introduzione di precursori di neurotrasmettitori cerebrali, il glucosio per il ciclo di Krebs, da cui glutammato e GABA, e il triptofano, di cui è ricco il latte, per la sintesi della serotonina. La prescrizione di glutammina, altro precursore del glutammato e del GABA e quella dell'amitriptilina, un risparmiatore di serotonina, quasi certamente hanno regolato per altre vie i neurotrasmettitori carenti, senza più necessità di introduzione di cibi ricchi dei rispettivi precursori.

 

Conclusioni.

A distanza di 98 giorni, una terapia antistress e antidepressiva sta dando risultati positivi sugli esiti di una paralisi del facciale di sunistra di probabile origine post-influenzale. La pronta risposta alla terapia è stata ipotizzata come favorita dalla breve durata del tempo trascorso dall'insorgenza della neuropatia.

 

Bibliografia.

Campbell KE; Brundage JF. Effects of climate, latitude, and season on the incidence of Bell's palsy in the US Armed Forces, October 1997 to September 1999. Am J Epidemiol 2002 Jul 1;156(1):32-39.

Cocchi R. Occorrerà recuperare la nozione clinica di "terreno individuale"? agosto 2003 <www.stress-cocchi.net/index-it.htm/Speculation4-it.htm>.

Cocchi R. Esiti stabilizzati di paralisi idiopatica del nervo facciale (paralisi di Bell) e stress: tentativo di farmacoterapia antistress durata 10 mesi. Marzo 2003 <www.stress-cocchi.net/Other4-it.htm>.

Cocchi R. Una ragazza con esiti di paresi bilaterale periferica del nervo facciale da neurite erpetica e trattata con terapia antistress. Giugno 2004 <www.stress-cocchi.net/Other12-it.htm>.

Danielides V; Nousia C-S; Patrikakos G; Katsaraki A; Skevas A. Seasonal Distribution and Epidemiology of Bell's Palsy. Oto-Rhino-Laryngologia-Nova 2001;11(3-4):151-156

Goncalves-Coelho TD; Pinheiro CN; Ferraz EV; Alonso-Nieto JL. Clusters of Bell's palsy. Arq Neuropsiquiatr 1997 Dec;55(4):722-727

Jabor MA; Gianoli G. Management of Bell's palsy. J La State Med Soc 1996 Jul;148(7):279-283

Moore GF. Facial nerve paralysis. Prim Care 1990 Jun;17(2):437-460

 

Inserito in Internet nel giugno 2005. Copyright by Renato Cocchi, 2005.

 

Corrispondenza: dr Renato COCCHI, via Rabbeno, 3

42100 Reggio Emilia

renatococchi@libero.it

 

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