TRENTASEI MESI DI TERAPIA CON FARMACI IN UN BAMBINO

CON LASSITA' LEGAMENTOSA E GOFFAGGINE MOTORIA

(aggiornamento a maggio 2005)

 

Renato COCCHI, neurologo e psicologo medico

 

Riassunto.

In un bambino di 7 anni alla prima visita, con lassità legamentosa e goffaggine motoria e' stata tentata una farmacoterapia  quando il programma riabilitativo fisiatrico  non stava dando più risultati.  Sono stati usati farmaci antistress, volti anche al risparmio dell'ATP e al possibile miglioramento della sostanza legamentosa. A distanza di 36 mesi continua il miglioramento in entrambi i sintomi di base.

Parole chiave: Lassità legamentosa, goffaggine motoria,stress, farmacoterapia, glutammina, creatina, s-adenisil-l-metionina, ATP: 


Testo in inglese

Altro
Modulazione con farmaci delle risposte di stress

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Le informazioni trovate in letteratura sulla lassità legamentosa sono state poche.

Agnew, nel 1997, fa una rassegna della sua valutazione più dal punto di vista della podologia pediatrica e della relativa  professione.
 Afferma che per quanto i podologi non possano curare questa malattia, piccoli miglioramenti nella vita di ogni giorno di questi pazienti porteranno un contributo significativo.

Nork e altri, 1999, hanno studiato il rapporto tra due tipi fratture dell'arto superiore e la lassità legamentosa. Concludono  che i bambini che mostrano lassità legamentosa hanno maggiore facilità a fare fratture omerali sopracondilari in estensione che fratture distali dell'avambraccio, se cadono sulla mano distesa in funzione di paracadute.

Sigmundson e altri, 1998 fanno una revisione dei più potenti programmi riabilitativi della goffagine motoria, usati da 30 anni.  In particolare il Perceptual Motor Training, e la Sensory Integration Therapy  sono stati pesantemente criticati per le promesse non mantenute, al di là di un molto  modesto miglioramento motorio.

Il Kinaesthetic Training, di recente introdotto ha mostrato un miglioramento della competenza motoria, ma questo può essere spiegato con i principi generali su cui il programma di training si basa che sull'apporto del programma in sé. Salman, 2002, richiama il ruolo del cervelletto nell'approntare la sequenza temporale dei processi neuronali in generale, e anche per parte del sistema di controllo senso-motorio. Un suo malfunzionamento potrebbe aver peso anche nella goffagine motoria, pur non spiegandola del tutto.      

    Per il momento non sono state trovate informazioni su un possibile trattamento con farmaci. Poiché questo é stato fatto in un ragazzino in cui le terapie fisiatriche si erano arenate, si e' voluto darne qui primo resoconto, che verrà man mano aggiornato.

 

Il caso

27.05.2002: maschio, di sette anni al momento della prima visita. Soffre di lassità legamentare ed é goffo nella corsa e scoordinato. Presente dismetria e motricità fine imprecisa. E' stata fatta diagnosi fisiatrica di "lassità legamentosa".  Si stanca facilmente. Porta tutori notturni, per migliorare la postura dei piedi. Porta calzature a punte invertite.  A scuola va meglio in aritmetica.

Ha facilità alle malattie infettive respiratorie. La madre ha una lassità legamentosa modesta.

Nato in seguito a parto cesareo deciso d'urgenza, per sproporzione pelvica materno-fetale. Peso alla nascita 4020 grammi. Ha aperto gli occhi dopo una settimana. Erano occhi gonfi. Nel primo anno di vita ha dato qualche problema per alimentarsi, ed era ipersonnico. Soffriva di mal di pancia con tendenza alla stitichezza, non é chiaro se atonica o spastica. Ha cominciato a prendere frequenti malattie da raffreddamento solo a tre anni. Un po' pallido, e  se corre suda esageratamente. E' abbastanza sereno e allegro, ma un po' lamentoso. Parla tanto. I genitori si sono separati circa 4 anni fa. Tende a mangiare molto, molti dolci, specie cioccolato. Gli piace il brodo di carne. Mangia verdura cruda. Dorme tanto, e parla nel sonno, ma non perde saliva nel sonno. Non bruxismo. E' più efficiente al mattino. Al pomeriggio ha bisogno di riposare. Va in bicicletta, ma si stanca subito.

 Terapia iniziale, a dosi giornaliere : Glutammina 250 mg alternata coin S-adenosil-l-metionina (SAMe) 200 mg; piridossina 150 mg; diazepam 0.8 mg.

 

01.07.2002: Primo controllo. Un po' più tonico e meno astenico. Sempre un po' scoordinato. Si controlla di più nell'alimentazione, e mangia un po' meno dolci. Meno lamentoso. Ha sempre bisogno di dormire al pomeriggio. Il sonno notturno é migliorato. Non parla più di notte. Si stira di più al risveglio. Non erezione mattutina. Iperidrosi non variata. Parla sempre tanto. Meno differenza tra mattino e pomeriggio. Si addormenta bene. Non variazioni sull'uso della bicicletta. Un po' meno pallido.

 

 21.10.2002: Secondo controllo. Migliorata la goffaggine motoria. Giudizio positivo della fisiatra che lo seguiva (vedi trascrizione certificato, più in basso). Migliorata la motricità fine. Non dorme più di pomeriggio, perché dice di non essere stanco. Si lamenta di dover prendere le medicine. Corre di più, ma la flessione del ginocchio nella corsa é ancora ridotta. Ancora scricchiolii ossei alle spalle, in abduzione delle braccia. Non assumeva il SAMe in maniera regolare. Da quando lo assume regolarmente, sono scomparsi gli scricchiolii ossei delle spalle. Più colorito. Suda di meno. Comparsa erezione di notte. Mangia volentieri brodo di carne e cioccolato. Sta meglio di salute, anche se fa attività sportiva intensa a scuola. Più accettato dai compagni. Va volentieri in bicicletta  Alvo più regolare, mentre in passato era un po' stitico.

Si é snellito. Il sonno é meno pesante. Secondo la madre e' migliorato almeno del 20 %.

 La specialista fisiatra emiliana che lo seguiva, lo ha rivisto nel settembre scorso e lo ha trovato migliorato, al punto che non ha più insistito con la necessità di una indagine genetica, per giustificare i mancati progressi del soggetto. Le é stato detto che il ragazzino ha praticato intensa attività fisica durante l'estate, cosa che riporta nel certificato scritto a fine visita.

 Nota inoltre, nel medesimo certificato: Iperlassità legamentosa. Torsione interna della tibia dx 10° e sn 15°. Impronta plantare 1°., antiversione generale dx 50° e sn 68°. Non rilevabile oggi l'ipermetria sn. Al rachide dorsale lieve asimmetria dx convessa L e sn dorsale.

Prosegue con: Docce lunghe per la notte; calzature ad asse deviato + speronatura lat. avampiede 0.3.

Terapia in corso:
Creatina 1 g;
Oxazepam 7.5 mg,
Glutammina 250 mg alternata a SAMe 200 mg.
Piridossina 150 mg. 

 

28.04.2003: Terzo controllo in corso di farmacoterapia. Va meglio. Secondo la madre, dall'inizio della cura ad oggi è migliorato almeno del 50%. In montagna ha camminato per 4 km senza lamentarsi (prima della cura, dopo 500 metri doveva fermarsi perché stanco). Fa molto meno fatica ad andare in bicicletta e la usa molto di più. Ora fa piscina e nuota da solo, senza i salvagenti. La goffaggine motoria si è ridotta. Molto più tonico, per cui appare meno "scoordinato", come dice la madre. Corre meglio. Nel scendere le scale, usa poco il sostegno del corrimano: ora non c'è differenza tra il salire e lo scendere le scale.

Salta da due gradini, come prima, ma ora non cade più per terra. Non riesce a correre iperflettendo la gamba in aria sulla coscia e toccando il gluteo con il calcagno, come fanno i suoi compagni durante la lezione di attività fisica. L'ultimo ortopedico consultato ha sospeso ogni tipo di tutore, stimando che non ve ne sia necessità. Non porta più scarpe con le punte invertite. Non più rumore alla articolazione della spalla quando porta il braccio in abduzione.

Di salute è stato bene, una faringite con 1 terapia antibiotica in 6 mesi. E' cresciuto un po' di peso. Non è più accanito per il brodo di carne o di dado, (ora preferisce la pasta) e non ha più golosità per il cioccolato. Si controlla di più per la quantità di cibo che ingerisce. Mangia più verdure crude. In compagnia di altri bambini tende a diventare un po' iperattivo (compenso per la passata emarginazione da goffaggine motoria).

Ha più attenzione e a scuola va meglio con incremento dei voti sia in italiano che in aritmetica. Tenderebbe a rifiutare di eseguire piccole faccende in casa (es. Sparecchiare la tavola) ma poi, se lasciato solo, fa quello che gli era stato chiesto. Non vuole far vedere agli altri che obbedisce subito agli ordini. Intestino regolare, Sonno regolare, si alza bene. Le unghie crescono più forti, mentre prima erano deboli e si spezzavano facilmente. Suda molto meno. Qualche volta sbuffa per il dover prendere le medicine, ma è perfettamente cosciente della loro utilità. Parla di più e sta più diritto.

Terapia in corso:
Creatina 2 g;
Oxazepam 7.5 mg,
Glutammina 250 mg alternata a SAMe 200 mg.
Piridossina 150 mg. 

 

27.10.2003: Quarto controllo. Va meglio. Ancora qualche goffaggine nella corsa. Nell'ultimo tratto che percorre a piedi per andare a scuola, si vede che é più disarmonico. I piedi sono sempre un po' volti verso l'interno.  Buona la resistenza alla fatica, Va poco in bicicletta, anche perché i genitori non lo lasciano uscire dal cortile di casa. Fa nuoto, ma interrompe il percorso in piscina, per cui non fa mai una nuotata che vada da un capo all'altro. Salta da tre scalini. Ora riesce a correre iperflettendo la gamba in aria sulla coscia e toccando il gluteo con il calcagno, come fanno i suoi compagni durante la lezione di attività fisica. Non più rumore scapolare, che ricompare se si sospende la SAMe, e scompare di nuovo alla sua ripresa. Al pomeriggio non va più a dormire, cosa che faceva per recuperare energia. Il miglioramento é visto anche dai parenti. Non usa più tutori, e le scarpe sono senza solette correttive.

Di salute, ha un po' di tosse da quando ha cominciato la scuola (Ha fatto prednisone per 5 giorni) L'estate scorsa ha avuto colite per 2 mesi. Verso le 19 deve mangiare, e se non lo fa ha dolori colici. Per la madre é migliorato del 55 %. Cresciuto di forza, di altezza ma non di peso. Meno iperidrosi che prima compariva 5 minuti dopo attività fisica, ora solo dopo mezz'ora. A scuola va bene. I compagni di classe non lo prendono più in giro. Non più isolato nell'intervallo tra le lezioni. Parla tanto, e sta più diritto. Ogni tanto si lamenta del dover prendere le medicine.

  Variazione terapeutica: piridossina 75 mg.

 

  26.04.2004: Quinta visita di controllo. Per la goffaggine motoria solo piccoli miglioramenti. Goffo nella corsa e nel camminare. Nella corsa é lento. Fa sempre molta fatica a toccare il gluteo con il calcagno. Durante la stagione invernale ha fatto poca attività fisica. Quando sale e scende le scale non si tiene più al corrimano. Salta da 2-3 scalini. Ha più forza e più resistenza. Se la prende un po' perché i compagni gli dicono che é goffo. Non porta più tutori di notte.

Iperidrosi non variata, suda dopo 20-30 minuti di gioco animato, ma forse, quantitativamente, un po' meno. Ha paura di tutto (formiche, mosche, ragni, e, pur essendo in casa, del temporale). Le insegnanti dicono che ha scarsa autostima. Se gli fanno una domanda mentre stanno spiegando, diventa rosso e tende a bloccarsi. Tende a rendere meno di quel che può fare.

Parla sempre tanto. Più colorito. Peso 35 kg e altezza 129 cm. Meno senso di fame e non più sensazione di "buco" allo stomaco. Controlla di più l'appetito anche in presenza dei cibi preferiti. E' calato di un kilogrammo.

Ho avuto tosse e tonsillite e ha dovuto fare terapie con antibiotici. Non é stata vista erezione del pene. Se rilassato, c'é una sorta di grattamento dei genitali. Ha avuto un periodo in cui, se era agitato, si mangiava le unghie e le pellicine intorno alle unghie.

Variazione terapeutica (a dosi giornaliere, per via orale): sospesa s-metil-l-metionina. Si prescrive clomipramina 10 mg

 08.11.2004, sesto controllo in corso di farmacoterapia, che ha sempre mantenuto. Va meglio, anche se non in tutti gli ambiti motori. E' diventato più resistente. Fa due ore di pallacanestro per settimana + un' ora a scuola. Suda un po' più degli altri. Successivamente si sente stanco fino a sera. Ha uno scatto meno pronto, rispetto agli altri, e questo anche nella corsa, durante l'ora di educazione fisica. Va molto in bicicletta. In piano resiste fino ad un'ora e mezza di bicicletta. Sale e scende le scale senza corrimano. Se salta dal secondo gradino, non cade mai, mentre qualche volta cade se salta dal terzo gradino.

I risultati scolastici sono stati molto buoni e ora fa la IV elementare. A casa, per lo studio, non si impegna sempre. Non si hanno informazioni sul giudizio degli insegnanti dopo le vacanze estive.

Complessivamente migliorato, ha più voglia di fare, è più resistente, gioca di più, più allegro, più inserito nel gruppo dei pari. Ha fatto un campo di sopravvivenza, senza timore. Ora fa scrocchiare le articolazioni delle dita delle mani. Parla meglio ed è più confidente con la madre. Si tira meno indietro. Più grintoso verso la sorellina, che ne approfittava. Ora si difende di più. Qualche volta sembra ritornare ad essere timido.

Di salute non è andato bene. Ha avuto tossi e tonsilliti ogni 15 giorni, per cui ha fatto molta terapia con antibiotici. Ora assume periodicamente un vaccino, che sembra lo stia proteggendo. Di notte non parla più nel sonno e non ha più bruxismo notturno. Il sonno è più leggero e tende a scoprirsi

Mangia regolato, è cresciuto di altezza (130.5 cm) ma non di peso. Ora mangia, se obbligato, più verdura. Mangia frutta. Tira sempre al dolce.

D'estate prendeva una compressa da 10 mg di clomipramina ogni giorno, mentre ora ne prende una ogni due giorni, perchè ha avuto un periodo di subeccitazione. Ha avuto un attacco di panico [?] all'inizio del nuovo anno scolastico, per cui ha ripreso 10 mg di clomipramina al giorno, per 15 giorni.

Variazione terapeutica (dosi giornaliere, per via orale): 5-idrossitriptofano, 25 mg.  

 

Fine maggio 2005, settimo controllo. In questo periodo è andato molto bene, anche di salute, con un'unica tonsillite. Come da accordi telefonici, la clorimipramina è stata sospesa dalla madre, perché lo rendeva un po' intontito. E' ancora un po' lento. Migliorato il rapporto con il gruppo dei pari. Resiste di più alla fatica. Fa un corso preparatorio per la pallacanestro, con tre allenamenti per settimana [??]. Qualche volta, mentre sta correndo, riesce a toccare il muscolo gluteo con il tallone. A scuola ha risultati più che discreti. Mentre prima era dominato dalla sorella minore, ora si impone. E' più sicuro di sè. La presenza di erezione mattutina del sesso è aumentata. Dorme bene e il sonno è meno pesante. Alla madre viene spiegato che, di fatto, il figlio sta facendo una terapia sostitutiva, ma non sappiamo se dvrà sempre farla, o l'organismo, alla fine, troverà un suo equilibrio efficiente, e potrà cessare l'assunzione dei farmaci.

Nessuna variazione della terapia.

Discussione.

Al di là di una possibile componente ereditaria, due erano comunque gli aspetti che hanno fatto tentare una terapia con farmaci: la presenza di sintomi di stress e una personale esperienza con l'uso della SAMe nella lassità articolare dei bambini Down.

 Sono stati considerati sintomi di stress, difettivi o di compenso (Cocchi, 1985):
-
l'astenia;
-
tendenza all'ipersonnia;
-
la necessità di dormire al pomeriggio;
-
la facilità alle malattie infettive respiratorie;
-
l'iperalimentazione;
-
la ricerca di dolciumi e della cioccolata e del brodo di carne;
-
l'iperidrosi;
-
il pallore,

 Sia il bisogno di dolci che il piacere del brodo di carne indicavano un intacco delle vie GABAergiche, con ridotta inibizione A GABAergica (Cocchi, 1988).

 Su tali vie si é agito con Glutammina (precursore dell'acido glutammico e del GABA), piridossina, (catalizzatore della GAD, cofattore della trasformazione dell'acido glutammico in GABA) e diazepam (sensibilizzatore del recettore GABAergico di tipo A).

Quanto alla SAMe, nella comunicazione preliminare sul suo effetto sulla lassità articolare nel bambino Down (Cocchi, 1990) mi sembrò che esso potesse essere giustificata da queste ragioni, che qui riporto.

"Poiché l'omocisteina deriva dalla SAMe, una introduzione di SAMe potrebbe pertanto portare, tra l'altro, ad una accresciuta disponibilità di omocisteina, e di conseguenza ad una maggiore attivita` delle cartilagini ossee di accrescimento, negli anni della crescita corporea. In questo modo si potrebbe avere una riduzione dello squilibrio tra tessuti articolatori e dimensioni delle ossa articolari, con riduzione quindi della lassità articolare.

Si tratta di una ipotesi di non facile verifica, anche perché le variabili in gioco sono molte. Innanzitutto c'e` il fatto che [nei Down] io aggiungo SAMe alla terapia farmacologica solo in un secondo tempo, dopo aver cominciato il trattamento con farmaci anti-stress. In secondo luogo la SAMe, da sola, avrebbe degli effetti contraddittori sulle risposte neuroendocrine allo stress (Stramentinoli, 1987b), per cui potrebbe essere difficile il suo uso in monoterapia nei soggetti Down.

Infine non e` detto che il miglioramento della lassita` articolare sia da attribuire per forza alla SAMe, anche se questo effetto e` stato notato, nei bambini che presentavano questo sintomo, solo dopo l'introduzione della SAMe nell'insieme della prescrizione terapeutica."

  Nel caso di questo bambino non Down, ma con lassità articolare,  l'effetto e' stato volutamente cercato, e lo si é visto già al primo controllo a distanza di un mese. D'altra parte, a distanza di trenta mesi, anche quasi tutti i sintomi di stress si sono attenuati.
Entrambi i sintomi più evidenti in questo bambino, la lassità legamentosa e la goffaggine motoria hanno beneficiato della terapia instaurata, e anche la resistenza fisica è migliorata per effetto della creatina.

Ciò in un momento in cui la terapia fisiatrica, sicuramente appropriata e con una sua efficacia, sembrava non apportare altri miglioramenti.  Da ultimo, personalmente ho dubbi che il coinvolgimento cerebellare, che esisteva sicuramente  per la presenza del sintomo dismetria, potesse essere affrontato solo con provvedimenti di fisiatria.  

Per di più, l'aumento della attività fisica, in un soggetto astenico periferico, avrebbe anche peggiorato l'astenia per la conseguente stanchezza fisica. Da ricordare, a questo proposito, che il ragazzino doveva andare a riposarsi nel pomeriggio, per recuperare delle forze.  Un circolo vizioso che poteva essere interrotto solo fornendo energia al muscolo, e l'assunzione di glutammina, che nell'organismo si forma principalmente dall'ATP muscolare, risparmia quest'ultimo.  

La creatina è un precursore dell'ATP che permette di migliorare la resistenza fisica, e la sua aggiunta al dispositivo terapeutico ha portato di sicuro a risultati difficilmente ottenibili in un tempo così breve.

C'é un fatto nuovo, a proposito della SAMe. Il rumore scapolare, che era scomparso, é ricomparso alla sospensione della SAMe decisa dalla madre, per poi scomparire di nuovo alla sua ripresa. La sequenza A-B-A, scomparsa-ricomparsa-scomparsa nello stesso caso, riferita all'assunzione della SAME, conferma l'azione di questo farmaco sulle articolazioni.

Sono comparsi sintomi di depressione, sebbene il bambino sembri apparentemente sereno. 

A distanza di 36 mesi, per la motricità non è chiaro se si stia facendo una terapia sostitutiva, o anche curativa.   Il far scrocchiare le articolazioni delle dita delle mani è certamente un segno di riduzione della lassità articolare.

 

Conclusioni.

 In un bambino con lassità legamentosa e goffaggine motoria una farmacoterapia antistress, volta anche al risparmio dell'ATP e al possibile miglioramento della sostanza legamentosa, ha distanza di 36 mesi ha portato ad un miglioramento continuo in entrambi i sintomi di base. Restano aperti molti interrogativi ai quali si tenterà di dar risposta nei successivi aggiornamenti del caso.

 

Bibliografia.

 Agnew P.:  Evaluation of the child with ligamentous laxity. Clin Podiatr Med Surg 1997, 14:117-130.

 Cocchi R.: A syndrome from possible GABA deficiency. Clinical therapeutic report of 15 cases. Acta Pschiat. Belg. 78, 407-424, 1978.

 Cocchi R.: Le depressioni infantili. In. Strutture e dinamiche neuropsicopatologiche in età evolutiva. Montefeltro, Urbino 1985: 163-183.

Cocchi R.:  Hypo-A-GABA-erge  Depression  bei Kindern. Klinisches  Bild und mit neurochemischen Mechanismen verbundene Symptome. In Friese H.-J., Trott G.-E. (eds): Depression in Kindheit und Jugend. Huber, Bern 1988: 126-133.

Cocchi R.: La S-Adenosil-L-Metionina (SAMe) riduce la lassità articolare nel bambino Down? (Comunicazione preliminare). Riv. It. Disturbo Intellet. 1990, 3: 141-144.  

Nork SE; Hennrikus WL; Loncarich DP; Gillingham BL; Lapinsky AS. Relationship between ligamentous laxity and the site of upper extremity fractures in children: extension supracondylar fracture versus distal forearm fracture. J Pediatr Orthop B 1999, 8:90-92.  

Salman M.: The cerebellum: it's about time! But timing is not everything-new insights into the role of the cerebellum in timing motor and cognitive tasks. J Child Neurol 2002, 17: 1-9.   

Sigmundsson H; Pedersen AV; Whiting HT; Ingvaldsen RP. We can cure your child's clumsiness! A review of intervention methods. Scand J Rehabil Med 1998 Jun;30(2):101-106.   

 Stramentinoli G.: Neuroendocrine effects of S-adenosylmethionine (SAMe) (dattiloscritto).  BioResearch, Milano 1987b.  

 

  Inserito in internet nel novembre 2002. Copyright by Renato Cocchi, 2002

 

Corrispondenza : Dr Renato Cocchi, via Rabbeno, 3
42100 Reggio Emilia

renatococchi@libero.it

 

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