UN CASO DI DISLESSIA IN ETA` SCOLARE
Altri due casi trattati con farmaci.
Riassunto.
Viene estesamente descritto un caso di dislessia pura,
diagnosticata in bambino di 10 anni, depresso, e trattato con
polifarmacoterapia (glutammina, vitamine del gruppo B, carbamazepina e
diazepam), per una durata di 3 anni ed 8 mesi, con totale scomparsa sia della
depressione che della dislessia. Vengono poste in rilievo analogie e differenze
tra questo trattamento e l'uso del piracetam, come farmaco specifico per la
dislessia.
Parole chiave: Dislessia, depressione
infantile, farmaci, terapia.
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In occasione del recente VIII Congresso Mondiale di Psichiatria,
tenutosi ad Atene nell'ottobre 1989, una, tra le notizie interessanti che hanno
circolato, e` stata quella dell'effetto favorevole del piracetam sulla
dislessia.
Poiché anch'io ho avuto una esperienza di trattamento con farmaci
di un caso di dislessia tipica, ne darò qui relazione scritta, anche per varie
ragioni.
In secondo luogo, perché l'approccio farmacologico, da me tentato,
pur se più complesso di quello americano, va esattamente nella stessa
direzione, ed ha con esso molteplici parentele. Infine perché, come le
esperienze con il piracetam hanno dimostrato, esso rappresenta la logica
conseguenza di un fatto ormai ammesso comunemente, vale a dire che tutta una
serie di casi di dislessia ha componenti di base che sono neurobiologiche
(Duffy et al., 1980; Galaburda et al., 1985) per cui un tentativo di cura biologica
dovrebbe essere l'approccio più lineare, anche se non esclusivo.
Questa duplice operazione, che si realizza nella lettura corretta,
permette da un lato di convertire il segno scritto (o grafema) nel suono
corrispondente (o fonema), sia singolarmente, lettera per lettera, che in
sequenza, quando avviene che il fonema corrisponda a più grafemi (es. i suoni c
duro e g duro, sc, gn, gl davanti alle vocali e e i)
e nelle parole.
Contemporaneamente però un secondo processo viene attivato ed é quello
di avanzare ipotesi semantiche sulle parole che vengono lette e verificare se
la parola ipotizzata é congruente con la parola letta.
Gli errori tipici del
dislessico dipendono da difficoltà in questi due processi.
Gli errori di significato si hanno quando la sostituzione avviene
con un una parola il cui senso é collegabile in qualche modo con il vero
significato (es. cane-gatto); gli errori misti, quando ciò che é letto
deriva da un duplice errore fonetico e semantico (es. litro viene letto limone,
perché entrambe cominciano con la sillaba LI).
Si può parlare di dislessia con sicurezza se questo tipo di errori
persistono dopo due anni di apprendimento della lettura (per Debray-Ritzen,
1987, addirittura dopo 1 anno).
Quanto ad altre concomitanti, come riportano Bauduin e Geubelle
(1980), la Federazione Mondiale di Neurologia, nel 1968, definì la dislessia
come "un disturbo che si presenta come difficoltà di lettura, nonostante
un preciso insegnamento, una intelligenza sufficiente e favorevoli circostanze
socio-economiche".
Fatte queste premesse generali per inquadrare le caratteristiche
che identificano il disturbo dislessico, verrà ora presentata la storia clinica
e terapeutica del caso trattato casualmente nel corso del trattamento di una
depressione infantile.
I sintomi che presentava
erano quelli tipici della dislessia, ed era stato trattato con terapia del
linguaggio dalla persona che me lo aveva inviato, con scarsissimo risultato.
Fu
necessario molto tempo per convincere i genitori di intraprendere questa
risoluzione, e anche nel seguito della cura essi terranno accuratamente
nascosto con tutti gli estranei, ed anche con la scuola, che il bambino stava
facendo una terapia con farmaci.
La prima visita, nell'ottobre del 1984, avvenne quando il bambino
era stato promosso in 5a elementare. Aveva già perduto un anno scolastico.
All'età di 6 anni, l'EEG mostrava ancora un focolaio irritativo
parietale dx.
-
episodi di dolore colico
improvviso, con necessita` di recarsi immediatamente al bagno;
Furono inoltre riportate: balbuzie in passato, e talvolta anche al
presente, pelle che si screpolava, attribuita ad allergia, rinite allergica e
bronchite asmatica.
Fu messo in terapia con:;
A distanza di 5 mesi, nel
marzo 1985, annotai in cartella: Riesce a leggere un pò meglio. Migliorato
anche a scuola, meno errori di ortografia e più logico. Cresciuto in altezza.
Quasi scomparse le allergie. Fa ancora fatica ad addormentarsi.
In terapia furono modificati i dosaggi della glutammina (375 mg) e
della carbamazepina (100 mg), e aggiunto 5-HTP (50 mg).
Nel luglio 85, al secondo
controllo fu riferito: Deciso miglioramento scolastico, ha superato
meritatamente gli esami di licenza elementare. Ragionamenti più adeguati
all'età. Lettura migliorata, Cresciuto e meno inibito. Scomparsa l'allergia
cutanea. Si addormenta meglio, non più dolori colici, non più balbuzie. Due
episodi di bronchite nella stagione invernale. Di salute e` stato meglio, con
più appetito. Più tranquillo, a casa.
Ridotte la glutammina a 250 mg e la carbamazepina a 75 mg, sospeso
il 5-HPT, le vit. B1-B6-B12 vengono sostituite con un polivitaminico contenente
anche Vit. PP, pantotenato, B2 e C (Berocca tm).
A distanza di 14 mesi, nel maggio 1986 annotavo: la balbuzie é
scomparsa, la lettura é ancora migliorata, la capacità di ragionare decisamente
più matura. Resta qualche errore ortografico. Non riassume bene perché perde di
vista il quadro complessivo. Ancora qualche difficoltà di memoria, e in
inglese. Riprese le allergie, negli ultimi 20 giorni ha avuto 2 attacchi
asmatici. Da 3-4 mesi fa fatica ad addormentarsi; ridiventato stitico da un
mese e attualmente inappetente, con giorni di mal di testa. Complessivamente
più sereno e tranquillo, a scuola si impegna. Molto migliorato il rapporto con
i compagni.
Si rimette in terapia il 5-HTP (50 mg).
Rivisto dopo 13 mesi, nel giugno 1987. A scuola va benino, la
lettura é buona, specie se legge tranquillamente; ora riassume bene. La
composizione é buona, con rari errori di ortografia, il pensiero e più maturo e
adeguato all'età. La memoria é migliorata, come pure il rendimento nella lingua
inglese. Ha avuto la licenza media e si iscriverà ad un istituto tecnico,
seguendo il consiglio degli insegnanti. Appetito, sonno e intestino normalizzati; anche di salute é stato meglio, non più mal di testa e
attacchi asmatici. Sereno e tranquillo, ottimo il rapporto con i compagni.
Questo é stato l'ultimo controllo da me fatto. Ci eravamo lasciati
con la raccomandazione di fare la cura per un altro anno scolastico, e poi
interromperla. Ci saremmo rivisti solo se necessario, ma a 22 mesi di distanza
dall'ultimo controllo non ne so più nulla, per cui devo supporre che tutto sta
andando bene, anche senza cure, interrotte
almeno dal giugno 1988.
Si é curato, al massimo, per 3 anni e 8 mesi, tutta la personalità
ne ha beneficiato e la dislessia é scomparsa.
Discussione.
Sulla diagnosi non c'erano dubbi, sia per la tipicità del quadro
clinico, sia perché fatta indipendentemente da due diversi specialisti, uno dei
quali terapista del linguaggio.
L'aspetto depressivo, che determinò la scelta dei farmaci, poteva
anche essere considerato come conseguenza delle difficoltà scolastiche, e
quindi come secondario, di origine relazionale, ma la storia perinatale fece
pensare anche ad una componente depressiva primitiva di origine biologica.
La terapia impostata, oltre
ad agire sulla depressività, e sullo stato di benessere, ha anche risolto la
dislessia e la disortografia che la accompagnava, risultato questo inaspettato,
benché fossero già comparsi lavori favorevoli all'uso del piracetam in questo
disturbo della lettura (Wilsher, Atkins e Manfield, 1979; Volavka et al., 1981;
Simeon et al., 1983; Conners et al., 1984; Chase et al., 1984; Helfgott, Rudel
e Kriegel, 1984; Rudel e Helfgott, 1984).
L'insieme delle capacità
intellettive, in generale, é migliorato, sì da permettere un regolare corso di
scuola media e il consiglio di continuare gli studi, cosa che devo supporre
stia andando a buon fine.
Il piracetam, a sua volta, é una sostanza para-fisiologica, con un
molecola composta dall'amide del GABA ciclizzato che, in questa forma riesce a
passare la barriera ematoencefalica (Sivadon e De Buck, 1972).
Da un punto di vista del
recupero della abilità di lettura, per quanto l'uso del piracetam per tutto un
anno scolastico abbia portato a risultati statisticamente significativi, in
confronto con il placebo (Conners e Reader, 1987) esso non ha mai condotto alla
scomparsa del sintomo. Il divario, sia per l'accuratezza della lettura che per la
comprensione, é risultato sempre pari a 2 anni scolastici (Conners e Reader,
1987).
Ci si può chiedere se il risultato di totale
remissione ottenuto in questo caso sia un evento eccezionale; o dovuto alla
maggior durata della terapia, o alla impostazione terapeutica più completa.
Se la variabile "durata della terapia" fosse
significativa, dovremmo avere anche una convergenza con i progressi ottenibili
in soggetti normali, dopo un anno di insegnamento. Ora, dato che i risultati di
Conners e Reader, 1987 sono simili a quelli raggiunti da altri ricercatori
partecipanti a questa indagine multicentrica (Wilsher, 1987), le ragioni per
escludere la seconda ipotesi sono piuttosto consistenti.
Il caso singolo, per sua natura, non permette conclusioni univoche,
anche se, come il nostro, esso si inserisce benissimo nel medesimo contesto
(dislessia in soggetto con certezza di passata differenza di funzionalità tra i
due emisferi cerebrali, non rispondente a terapia tradizionale) dei casi
trattati con piracetam.
Da una altro punto di vista, ci si deve chiedere ora quale sarebbe
stato il destino di questo bambino, se fosse stato abbandonato a sé, dopo che
la terapia tradizionale si era dimostrata impotente a risolvere il suo disturbo.
La depressione, la perdita dell'autostima, lo scarso rapporto con
i compagni sarebbero rimasti, come pure il disturbo dislessico e disortografico.
Questo bambino é stato fortunato perché ha beneficiato di una
serie di circostanze favorevoli: una terapista del linguaggio conscia dei
propri limiti e non solo disponibile ad ammettere la propria impotenza
professionale, ma anche a consigliare ai genitori una via alternativa, per la
cura del figlio; dei genitori che non
sono stati terrorizzati da stupidaggini acritiche sulla famosa tossicità degli
psicofarmaci, e quindi decisi provare e a non aspettarsi risultati definitivi
in un mese; uno specialista che stava utilizzando i farmaci in commercio,
secondo una ipotesi diversa, con dosaggi bassi e prevalenza di sostanze
fisiologiche.
A proposito dei genitori,
ho l'impressione che la loro virtù sia stata un poco casuale. Desiderando tener
nascosto il fatto che il bambino aveva in corso una terapia farmacologica,
hanno sempre acquistato le medicine direttamente in farmacia, evitando così le
possibili critiche ad orecchio di un qualche medico di famiglia o pediatra
malinformato.
Quanti sono i casi che invece non beneficiano di queste
circostanze favorevoli? Tanti, per quel che ne posso capire dalle richieste che
mi arrivano a proposito di individui già in età adolescenziale, con problemi
anche più pesanti, per i quali purtroppo é già passato il momento migliore per
affrontarli.
In tutto questo una disinformazione o un rifiuto di fornire
corrette informazioni per gelosia di ruolo, e mi riferisco a certi pediatri,
neuropsichiatri infantili, psicologi e tecnici della riabilitazione, hanno una
grave responsabilità, perché si sta giocando sulla pelle di questi bambini e su
quella delle loro famiglie.
Tutt'ora vengono caricati di compiti spesso ineseguibili, e di
responsabilità morali che non sono le loro.
L'approccio biologico oggi, non solo é possibile, ma sta
diventando sempre più la prima scelta in vari campi che, fino a tempi recenti,
in Italia, si ritenevano esclusivo dominio della psicologia o della pedagogia e
la dislessia ne é un paradigma esemplare (Wilsher, Atkins e Manfield, 1985;
Helfgott, Runel e Kairam, 1986; Tallal et al., 1986; Conners et al., 1987;
Helfgott et al., 1987; Conners e Readers, 1987; Chase e Tallal, 1987; Levi e
Sechi, 1987; Wilsher, 1987).
Altri due casi trattati con farmaci.
Bibliografia.
Levi G., Sechi E.: A study of piracetam in the
pharmacological treatment of learning disabilities. Child Health Dev., Vol. 5,
Karger, Basel 1987: 129-139.
Simeon J.C., Volavka J., Trites R., Waters B.,
Webster I., Ferguson B., Simeon S.: Electroencephalographic correlates in
children with learning disorders treated with piracetam. Psychopharmacol. Bull. 1983, 19: 716-720.
Corrispondenza: dr
Renato COCCHI, via Rabbeno, 3
renatococchi@libero.it