ESITI STABILIZZATI DI PARALISI IDIOPATICA DEL NERVO FACCIALE (PARALISI DI BELL) E STRESS: TENTATIVO DI FARMACOTERAPIA ANTISTRESS DURATA 10 MESI.

Renato COCCHI, neurologo e psicologo medico.

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Riassunto

Viene riportato il risultato di 10 mesi di farmacoterapia antistress e neurotrofica su esiti stabilizzati di paralisi idiopatica del nervo facciale a sn (paralisi di Bell) insorta due anni prima in una donna di 48 anni.

La terapia aveva migliorato 12 sintomi su tredici (dei quali, uno scomparso, l'iperacusia.). Sei mesi dopo la sospensione del trattamento l'unico sintomo che ha continuato a migliorare e' stata la capacità di gonfiare la gota.

Parole chiave: nervo facciale, palalisi, esiti, stress, farmacoterapia. 

Testo in inglese

Modulazione con farmaci delle reazioni di stress

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La paralisi idiopatica del nervo facciale (o paralisi di Bell) esordisce all'improvviso o nel termine di poche ore, senza una causa apparente. Essa corrisponde a circa il 75% di tutte le paralisi perfiriche del nevo facciale. C'è una predominanza di casi in inverno (31.38%) e in autunno (30.13%), statisticamente significativa (Gonçalvel-Cohelo et al., 1997).

Secondo Danielides et al, 2001, non c'è invece alcuna differenza significativa per il periodo freddo o semi-freddo dell'anno, per la stagionalità e per la distribuzione mensile

Campbell & Brundage, 2002 hanno affermato di nuovo che sia il clima che la stagione sono fattori indipendenti e predittivi di rischio della paralisi di Bell.

L'evoluzione naturale della paralisi di Bell è favorevole, e l' 84 % mostra una guarigione soddisfacente senza trattamento alcuno, tuttavia un 16 % soffre di sequele che vanno dal grado moderato al grave.

La prognosi della paralisi di Bell è generalmente molto buona. Con o senza terapia la maggior parte dei pazienti comincia a stare significativamente meglio entro due settimane, e circa un 80 % guarisce completamente entro tre mesi. In alcuni, comunque, i sintomi possono durare più a lungo. In pochi casi, i sintomi possono stabilizzarsi in maniera definitiva.

La prognosi è in funzione del grado di paresi, dell'età del paziente, e del periodo in cui sono comparsi i primi segni di guarigione (Jabor & Gianoli, 1996)

Lo stato della paralisi del nervo facciale dovrebbe essere monitorato tramite ripetuti esami elettrici, preferibilmente con EnoG (Moore, 1990).

Non ho trovato informazioni precise su cosa succeda a chi ha avuto un esito sfavorevole, e la conclusione che certi sintomi non scompaiono più sembra, per ora, l'unica accettata.

Alcuni elementi, però (forma idiopatica, età del soggetto (Jabor & Gianoli, 1996), prevalenza femminile (Gonçalvel-Cohelo et al., 1997), possibile azione del freddo (Gonçalvel-Cohelo et al., 1997; Campbell & Brundage, 2002), rapporto con malattie virali delle alte vie respiratorie (Gonçalvel-Cohelo et al., 1997; Campbell & Brundage, 2002), sia grande maggioranza di guarigioni senza alcun trattamento, ma non totalità di guarigioni complete) mi hanno indotto a pensare che ci potesse essere un qualche rapporto con una fragilità individuale e quindi con reazioni di stress (Cocchi, 2003).

Qui di seguito verrà descritto un primo caso di soggetto con esiti stabilizzati di paralisi idiopatica del nervo facciale, trattato per 10 mesi (terapia interrotta dalla paziente).

Il caso.

Donna, di 48 anni alla prima visita. Due anni prima ha avuto una paralisi idiopatica monolaterale del nervo facciale (paralisi di Bell) che ha implicato l'emifaccia sn. La paralisi e' stata collegata a una diminuzione della temperatura (elemento scatenate). Della terapia in fase acuta ricorda il cortisone, ma forse ha fatto anche aciclovir. Sono residuati vari sintomi, perlomeno fastidiosi.

Attualmente (novembre 2001) lamenta:

- episodi di dolore retroauricolare;

- iperacusia ("dolore interno") ai rumori;

- difficoltà a corrugare la fronte;

- difficoltà ad alzare le sopracciglia;

- rima palpebrale stretta a sn;

- piega naso-labiale più profonda;

- dolore al punto di uscita delle radici del nervo facciale;

- lieve caduta della rima buccale a sn;

- lieve ageusia della parte anteriore della lingua (riscontrata all'esame neurologico, ma non percepita);

- clonie del labbro inferiore;

- difficoltà a gonfiare la guancia sn.

La primitiva implicazione del nervo facciale sembrerebbe essere stata al di sotto del ganglio genicolato ma al di sopra della anastomosi con la corda del timpano.

Altre informazioni anamnestiche e cliniche: Nata da parto prolungato con cordone ombelicale avvolto attorno al collo, forse prematura. Personalità molto selettiva, fin da piccola, nei rapporti con i pari d'età. Non sente il freddo, anche se tende ad aver le mani fredde. Aveva capacità per la matematica. Tendenza ai cibi dolci, ma non cioccolata. Iperattiva. Ciclo mestruale regolare di 28 giorni, con sindrome premestruale. Nistagmo non refrattivo, a scosse lente, battente a sn. Episodi di cefalea nucale, specie durante il periodo premestruale. Testa ingombra di pensieri. Si accorge di contare oggetti senza necessità. Test :"Dimmi il contrario di Rosso" con risposta: Nero.

Terapia: Glutammina 250 mg; piridossina 150 mg; biotina 5 mg; amitriptilina 10 mg; carbamazepina 100 mg; bromazepam 0.75 mg.

Controllo, 3 mesi e mezzo dopo terapia: Va meglio. Migliorato la funzionalità dei muscoli mimici. Diminuite le clonie al labbro inferiore. Migliorata la corrugazione della fronte, ma non l'alzarsi delle sopracciglia. Minore asimmetria della rima buccale, quando sorride. Ancora differenza nell'apertura delle palpebre. Ancora dolore: all'ala del naso a sn, come per l'angolo interno del sopracciglio, meno al punto mentoniero. Invariato il nistagmo a scosse lente che batte a sn. Invariata l'ageusia. Gonfia un po' di più la gota sn, ma sempre poco. Ancora dolore retroauricolare, ma meno frequente. Testa sempre ingombra di pensieri. Conta oggetti, come prima. Sindrome premestruale immodificata, cefalea nucale, legata al ciclo mestruale, invariata. Ha ricominciato a far brutti sogni con contenuto di impotenza.

Variazione terapeutica: sospesa piridossina; si prescrive tiamina 125 mg + piridossina 125 mg + cianocobalamina 500 mcg.

Controllo telefonico a 16 mesi dalla prima visita. Ha sospeso la terapia dopo 10 mesi perché preoccupata dal dover prendere dei farmaci. Ritiene di aver migliorato la motricità facciale del 15%. Ridotto il dolore, che però è in relazione con il variare del tempo atmosferico, della fatica e dello stress.

I sintomi controllati e le loro variazioni sono raccolti nella tab. 1.

Tab. 1 Situazione dei sintomi a fine terapia e sei mesi dopo la sua interruzione.

Sintomo	Valutazione a fine terapia	Valutaz. 6 mesi dopo fine terapia
Episodi di dolore retroauricolare sn;	Ridotti	Invariati
Iperacusia al rumore	Scomparso	Scomparso
Corrugamento della fronte	Migliorato	Invariato
Difficoltà ad alzare le sopracciglia	Migliorata	Invariato
Rima palpebrale stretta a sn	Più aperta	Invariata
Dolore al punto sopraccigliare sn	Ridotto	Invariato
Dolore al punto naso-genieno	Ridotto	Invariato
Dolore al punto mentoniero	Ridotto	Invariato
Piega naso-geniena affossata	Meno evidente	Invariata
Rima buccale cadente a sn	Migliorata	Invariata
Ageusia del 1/3 anteriore della lingua	Non sa valutare	Non sa valutare
Clonie al labbro inferiore	Ridotte	Invariate
Difficoltà a gonfiare la gota sn	Migliorato	Migliorato (*)

(*) ora riesce di nuovo a fishiettare

Discussione.

Innanzitutto notiamo che il soggetto colpito é una donna, nel quinto decennio di vita, e l'elemento scatenante è stato una diminuzione di temperatura. Quindi una situazione molto tipica.

Come elementi di fragilità personale ritroviamo una nascita da parto prolungato e complicato, un nistagmo non refrattivo, e una personalità con difficoltà di rapporto con i pari, fin da piccola. Alla prima visita erano sintomi di ridotta capacità di risposta allo stress: la sindrome premestruale e la relativa cefalea nucale, la testa ingombra di pensieri, e la necessità di contare oggetti, senza apparente bisogno.

La risposta Nero al test: Dimmi il contrario di Rosso fa pensare ad una depressività di fondo.

La terapia impostata, prevalentemente antistress, ha agito prevalentemente sul GABA, sia migliorandone la sintesi (glutammina e piridossina), sia inibendo i suoi B recettori (carbamazepina) che attivando i suoi A recettori (benzodiazepina).

Biotina, tiamina, e cianocobalamina, oltre alla piridossina, sono stati usati come farmaci neurotrofici, l'amitriptilina come antidepressivo e come antidolorifico ( inibizione discendente a partire dal rafe)..

L'andamento dei sintomi come riportato nella tab. 1 indica che la terapia aveva indubbiamente ottenuto qualche risultato su 12 sintomi su 13 (di uno la paziente non era in grado di dar risposta), migliorando il quadro complessivo del 15%, a detta della paziente stessa.

A distanza di 6 mesi dalla sospensione della terapia solo la capacità di gonfiare la gota sn, fino al punto di poter riprendere a fischiettare e' ulteriormente migliorata.

I rimanenti dieci sintomi ancora presenti non sono più variati. Il miglioramento in corso di terapia appare verosimilmente dipendente dalla stessa, in quanto si e' fermato, in 10 sugli undici sintomi sicuramente ancora presenti, dopo la sua interruzione.

Come esige ogni terapia antistress, anche questa era stata adattata individualmente, proprio perché le reazioni di risposta allo stress dipendono da fattori individuali, genetici e acquisiti.

Indubbiamente un caso singolo, per sua natura, e' sempre aneddotico, ma è bene ricordare che esiste sempre il paziente zero. E' questo potrebbe essere il paziente zero del rapporto tra esiti stabilizzati (o, presunti tali) di paralisi idiopatica del facciale e terapie antistress.

(Un altro caso trattato con farmaci antistress)

Bibliografia

Campbell KE; Brundage JF. Effects of climate, latitude, and season on the incidence of Bell's palsy in the US Armed Forces, October 1997 to September 1999. Am J Epidemiol 2002 Jul 1;156(1):32-39.

Cocchi R. Occorrerà recuperare la nozione clinica di "terreno individuale"? agosto 2003 <www.stress-cocchi.net/index-it.htm/Speculation4-it.htm>.

Danielides V; Nousia C-S; Patrikakos G; Katsaraki A; Skevas A. Seasonal Distribution and Epidemiology of Bell's Palsy. Oto-Rhino-Laryngologia-Nova 2001;11(3-4):151-156

Goncalves-Coelho TD; Pinheiro CN; Ferraz EV; Alonso-Nieto JL. Clusters of Bell's palsy. Arq Neuropsiquiatr 1997 Dec;55(4):722-727

Jabor MA; Gianoli G. Management of Bell's palsy. J La State Med Soc 1996 Jul;148(7):279-283

Moore GF. Facial nerve paralysis. Prim Care 1990 Jun;17(2):437-460

Inserito in Internet nel marzo 2003. Copyright by Renato Cocchi, 2003.

Corrispondenza: dr Renato COCCHI, via Rabbeno, 3

42100 Reggio Emilia

renatococchi@libero.it

Testo in inglese

Modulazione con farmaci delle reazioni di stress

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