OCCORRERA' RECUPERARE LA
NOZIONE CLINICA
DI "TERRENO
INDIVIDUALE"?
Renato Cocchi, neurologo e psicologo medico.
Sociologo.
Riassunto.
Si parte dal concetto
che la malattia é sempre un compromesso tra una capacità di offesa e una
capacità di resistenza. Si indica nel recupero della nozione di "terreno
individuale" la valorizzazione della capacità aspecifica di resistenza
attuale di un determinato organismo biologico, allo stress di qualunque
origine, esterna e interna. Come si fece in passato con i sanatori per la lotta
contro la TBC, é possibile modulare la capacità aspecifica di resistenza
individuale con mezzi che sono già disponibili.
Parole chiave: Terreno individuale,
resistenza individuale, variabile clinica, stress, modulazione, sinergia.
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Ogni malattia e' sempre un compromesso tra
una capacità di offesa (agente causale) e una capacità di resistenza
strettamente personale, in un dato momento del ciclo biologico di quell'organismo
vivente. Per quel che riguarda l'uomo, quest'ultima e' quello che i vecchi
clinici chiamavano "il terreno individuale" (TI), ed e' stata una
variabile su cui in passato si agì in maniera empirica, ma con buon successo.
Se, appunto, la malattia è anche un
compromesso tra due variabili, non avendo i mezzi per agire sull'agente
offensivo si fece leva, nel caso esemplare della TBC, sul TI, incrementando
quella che, in tempi ancor più lontani, era stata definita come "vis
medicatrix naturae", la forza guaritrice della natura.
I sanatori antitubercolari, in epoca
pre-sulfamidica e pre-antibiotica, furono uno splendido esempio, ormai
dimenticato, di questa intuizione clinico-terapeutica. Aria pura, sole, vitto
eccellente, igiene, tranquillità e socialità erano in grado di rinforzare
l'organismo debilitato del tubercolotico al punto da rendere inattive delle
caverne polmonari anche imponenti. Non andava sempre così bene, ma sicuramente
nella maggior parte dei casi si avevano precisi miglioramenti.
L'avvento dei sulfamidici prima, degli
antibiotici (streptomicina) e dei chemioterapici (isoniazide) poi, spostarono
il punto di applicazione della terapia, dal "TI" all'agente patogeno
con grandi vantaggi terapeutici e soprattutto con un drastico abbattimento dei
costi. I sanatori, già orgoglio e lustro di tante amministrazioni provinciali,
decaddero e furono prima chiusi, poi, in parte, "riciclati".
Questo prevalente e ormai quasi esclusivo
cambiamento di prospettiva terapeutica ha comportato un'ampia serie di
modifiche, e non solo nel rapporto medico-paziente, e nella mentalità del
medico. Chi, come me, é entrato nella professione quando queste modifiche non
erano ancora assolute, o ha avuto Maestri cresciuti con il vecchio modo di
pensare, e non ancora adattati al nuovo, ha potuto accorgersi,
retrospettivamente, di quanto stava avvenendo. I colleghi venuti dopo possono,
invece, aver la convinzione che sia sempre andata come oggi, e che questo sia
l'unico modo possibile.
Per esemplificare grossolanamente, fu il
periodo in cui si passò da una medicina in cui "l'occhio clinico"
(l'intuizione) era ancora un valore molto apprezzato, anche se non esclusivo, a
una medicina in cui la diagnosi avveniva per conferme ed esclusioni sempre più
legate al laboratorio o ad altri mezzi meno soggettivi di indagine. Di fatto,
in questa direzione si doveva andare comunque.
Fu invece la ricerca e l'imponente sviluppo
dei farmaci che portò con sé conseguenze radicali.
La necessità di una sperimentazione clinica
dei nuovi farmaci impose metodi statistici rigorosi e, innanzi tutto, il
pareggiamento delle variabili non interessanti. Per effetto di trascinamento,
anche la clinica passò dal metodo scientifico naturale (quello che e' stato la
base esclusiva dell'astronomia, fino al lancio del primo satellite
artificiale), ora detto aneddotico, al metodo scientifico sperimentale.
Quest'ultimo e' diventato un imperativo tanto forzoso, al punto che moltissimi
medici sono erroneamente convinti che metodo scientifico e metodo scientifico sperimentale
siano sinonimi.
Uno dei suoi effetti perversi fu il dogma
della monoterapia, derivato dalla necessità sperimentale della eliminazione
delle variabili, già molto affermato ma poi, fortunatamente, non sempre
applicato nella pratica clinica. Per quanto apprezzabile come cautela,
razionalmente è di scarsa logica, perché presuppone, nell'organismo animale e
umano, una serie di relazioni lineari di causa ed effetto, indipendenti l'una
dall'altra.
Da un punto di vista geografico ci fu uno
spostamento di valore e quindi di influenza intellettuale. La medicina clinica
dei paesi mediterranei fu soppiantata dalla medicina scientifica dei paesi
anglosassoni e scandinavi, che ebbero maggiore facilità nell' adeguarsi a
questo nuovo punto di vista. Tralasciamo, anche se non si dovrebbe farlo, il
problema dei capitali per la ricerca e quello degli interessi delle
multinazionali farmaceutiche.
Purtroppo il problema della capacità di
resistenza individuale ha continuato ad interferire nelle sperimentazioni
scientifiche. Si e' tentato di ridurre il peso di questa variabile con mezzi
statistici: gruppo di controllo pareggiato, randomizzazione, doppio cieco,
cross-over e sperimentazione multi-centrica. Il che, alla fine, se ha affinato
le tecniche di validazione clinica dei farmaci, nuovi o vecchi ritestati, non
ha risolto l'esito del caso singolo, perché quest'ultimo non e' una percentuale
minore di 100, ma é sempre uguale al 100%.
L'insoddisfazione "periferica"
restava comunque, e farmaci che, secondo le sperimentazioni pre-mercato
avrebbero dovuto dare garanzie di successo, alla prova dei fatti, specie in
ambulatorio, non si dimostravano tanto efficaci.
Un ulteriore tentativo di soluzione fu,
dapprima, l'introduzione di "protocolli" proposti da centri di
eccellenza. In questo caso, la condivisione di un protocollo piuttosto che di
un altro era lasciata a decisioni molto soggettive e fondate, al più, sul
criterio della "chiara fama", una caratteristica che, oggi, e'
abbastanza manipolabile con un uso spregiudicato dei mezzi di comunicazione di
massa.
Più asettici i principi dell'Evidence Based
Medicine (EBM), che verte sulla statistica delle pubblicazioni fatte su un
argomento, scegliendo quelle che rispettano le regole del metodo scientifico
sperimentale. Sono accettati, come frutto di evidenza, i risultati comuni a
tutte queste pubblicazioni, e indicati come probabili quelli comuni alla
maggioranza di esse.
Una accettazione incondizionata e acritica
dell'EBM mi sembra impossibile per molte ragioni. Tra esse: a. Non tutta la
medicina è già Evidence Based, ma per questo dovrebbe bastare il tempo. b. Chi
facesse solo della EBM avrebbe anche deciso, forse con scarsa o nulla
consapevolezza, di essere sempre meno un clinico, e meno che mai un
ricercatore. Prospettiva possibile, che però, alla lunga, porterebbe ad una
precisa distinzione tra medici che ricercano e medici che si limitino ad
applicare. E questi ultimi, prima o poi, sarebbero sostituiti dal computer. c.
Qualsiasi malattia che non fosse inquadrabile nella EBM sarebbe rimandata ai
centri di ricerca. d. Il problema del TI, ancora una volta sarebbe così
tagliato fuori.
A proposito del TI si può pensare che non ci
sarebbe nulla di grave, se non fosse che, di fatto, i medici già ne tengono
conto, almeno in due distinzioni grossolane ma essenziali.
La terapia con il medesimo farmaco nel
bambino e nell'anziano, richiede dosaggi diversi, e, come approccio iniziale,
più bassi di quelli propri dell'età adulta, per minore resistenza di quelle due
età.
Il non mettere in conto la resistenza
individuale, come altro polo della malattia, porta a due approcci terapeutici
sempre più frequenti: 1. l'insistenza sull'agente vulnerante comporta l'aumento
di dosaggio, con rischi sempre maggiori di effetti collaterali (reazioni dovute
a differente TI, e dose-dipendenti). 2. Il non agire in contemporanea anche
sulla resistenza individuale, che e' possibile e che già in qualche modo si fa
in tutti gli ospedali, non permette una riduzione del farmaco o dei farmaci o
trattamenti specifici.
Che cos'è quindi la resistenza individuale,
che, evidentemente, varia nel corso dell'età? Una cosa molto semplice: la
capacità di risposta allo stress, considerando l'ambito dello stress ben più
ampio della corrente banalizzazione (stress esterno, prevalentemente
psicologico-relazionale o sociale).
Dello stress ho suggerito, in altra sede, la
seguente definizione operativa.
Definiamo con stress un insieme di relazioni che collegano agenti
stressanti, esterni o interni, di origine fisica, chimica, biologico-metabolica,
e psicologico-sociale con reazioni aspecifiche di un organismo vivente. Tali
reazioni derivano dalla modificazione dell'omeostasi indotta dall'agente o
dagli agenti stressanti, e agiscono come via finale comune. Le reazioni di
stress possono essere indotte da agenti stressanti esterni, o interni o dagli
uni e gli altri insieme, e dipendono da capacità individuali genetiche e
acquisite (Cocchi, 1996).
Questo concetto di stress, che io da tempo
avevo chiaro e pubblicato (1981), e' stato puntualizzato dai Loo (1986) i quali
asseriscono che "oggi sarebbe colpevole non considerare una malattia come
la somma di 3 fattori:
Seguendo Mortola, 1997, che ha affermato che
nessuno dei sintomi della sindrome premestruale ha direttamente a che fare con
il progesterone, ho indicato nella sindrome premestruale l'esempio
paradigmatico di stress metabolico interno. La caduta ciclica del progesterone,
che é un fatto fisiologico nella donna fertile, modifica l'omeostasi e dà
origine a sintomi aspecifici, che sono sintomi di stress (Cocchi, 1998).
E la sindrome premestruale non colpisce
tutte le donne: circa il 10%, più resistente, non ne soffre (Mortola, 1997).
Mi sono cavato poi una curiosità: su cento
farmaci scelti in ordine alfabetico, con esclusioni programmate per non aver
interferenze, ho ritrovato, come effetti collaterali, 13 su 19 sintomi della
sindrome premestruale (Cocchi, 1998). Per il disturbo del sonno, un farmaco
poteva dare, come effetto collaterale, sia l'insonnia sia la sonnolenza,
dimostrazione che tale effetto non poteva essere direttamente dipendente dal
farmaco stesso.
Di recente ho trattato una sindrome
premestruale ribelle alle terapie tentate, con una terapia antistress, con un
buon successo, nei primi 14 mesi di terapia (Cocchi, 2003 ).
La reazione dell'organismo allo stress
implica inizialmente la via retroattiva GABA-glutammato (Horger and Roth,
1995), due neurotrasmettitori molto legati tra di loro, perché il Gaba deriva
dal glutammato, e il glutammato ha come precursori il glucosio (tramite il
Ciclo di Krebs) e la glutammina (Ward et al., 1983)
Quando in ospedale si fanno fleboclisi
glucosate, si fa già una terapia che é "ricostituente" in quanto
antistress. Però l'organismo può cercare per conto suo di difendersi dallo
stress aumentando l'introduzione di glucosio (golosità per i dolci, un
meccanismo neurofisiologico di compenso). Poiché l'altro precursore di
glutammato e GABA e' la glutammina, prescrivendo glutammina si dovrebbe
ottenere una riduzione della golosità per i dolci. E' quanto feci con esito
positivo e pubblicai (Cocchi, 1980).
Questo é uno dei molti comportamenti o
sintomi che possono comunicare informazioni sui neurotrasmettitori cerebrali e contribuire
a comprendere l'equilibrio o lo squilibrio neurochimico del singolo caso, che
avrà sintomi di deficit (Cocchi, 1981) o di eccesso o misti.
Alla fine di queste brevi considerazioni
sulla possibile riscoperta del TI, come capacità di risposta allo stress, credo
che questa sarà una prospettiva clinica comune, indipendente dalla EBM, perché
verte sulla valutazione e sulla modulazione della resistenza aspecifica
individuale.
Secondo me, é quella che permetterà il
recupero del paziente, come intero organismo biologico sofferente; del rapporto
medico-paziente, ben al di là di una psicologia troppo settoriale e con
ingiustificate pretese di omnicomprensività; del medico come colui che affina
la propria capacità diagnostica nel caso singolo (la malattia come si presenta
ora, in questo paziente); della terapia (azione contemporanea sulla causa
morbosa e sulla capacità di resistenza individuale specifica e aspecifica,
quest'ultima più facilmente modulabile).
Non mi sembra di aver scritto cose
straordinarie, perché, comunque, qualcosa si fa già da lungo tempo, anche se
una riflessione su un tale agire é tuttora molto modesta.
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Pubblicato su Lo
Spallanzani. 2003, 17: 19-22. Copyright by Renato Cocchi, 2003.
Corrispondenza:
dr. Renato Cocchi, Via Rabbeno, 3
42100
Reggio Emilia
email: renatococchi@libero.it
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