PSICOSI INFANTILI: RISULTATI
DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO IN SOGGETTI DOWN E NON DOWN
Renato
COCCHI, neurologo e psicologo medico
Riassunto
Di 44 soggetti Down psicotici (28 M e 16
F; eta` media alla prima visita: 7;3 +/- 3;9 anni; diagnosi cromosomica:
42 trisomie 21 libere, 1 mosaico e 1 n.n.; diagnosi DSM-III,R: 40
Disturbo Autistico ad insorgenza precoce e 4 Disturbo Autistico ad
insorgenza tardiva) e di 29 soggetti psicotici non-Down (16 M e 13 F;
eta` media alla prima visita: 7;5 +/- 3:8 anni; diagnosi DSM-III,R:
19 Disturbo Autistico ad insorgenza precoce, 3 Disturbo Autistico ad
insorgenza tardiva e 7 Disordine Generalizzato Atipico dello
Sviluppo) e` stato valutato iì risultato dopo 3 - 84 mesi di terapia
farmacologica individualizzata.
Sicuramente 1 soggetto Down e
3 soggetti non Down sono usciti dalla psicosi, e il risultato e`
in funzione della durata della assunzione dei farmaci.
L'elevato numero di
interruzioni della terapia specie nei bambini Down, puo` avere
diver-se spiegazioni, tra le quali quella di risultati nulli o
negativi non sembra la piu` rilevante.
Parole chiave:Psicosi infantili, sindrome di Down, farmacoterapia.
La possibilita` di
paragonare direttamente un gruppo di soggetti Down psicotici ad un
gruppo di soggetti psicotici non Down, entrambi seguiti dal medesimo specialista,
ha gia` permesso alcuni confronti di notevole interesse (Cocchi, 1988),
anche nell'am-bito dell'autoaggressivita` (Cocchi e Bonaduce, 1988) e
della facilita` alle malattie infettive respiratorie (Cocchi e Bonaduce,
1988).
Poiche` pero` per tutti i soggetti dei
due gruppi era stata fatta, alla prima visita, una proposta di trattamento
farmacologico, del resto non sempre accettata per varie ragioni (Cocchi,
1990c), ho ritenuto interessante mettere a confronto i risultati
conseguiti nei bambini i cui genitori hanno accettato il trattamento
con farmaci, impostato secondo le linee di guida esplicate (Cocchi,
1990c).
Per completezza di informazione, i due
gruppi vengono qui di seguito descritti al completï di tutti i soggetti
psicotici diagnosticati come tali alla prima visita.
Materiali e metodo.
Sono state riesaminate tutte
le cartelle dei soggetti psicotici Down
e non Down, visitati ambulatoriamente
dallo scrivente tra il 1979 e tutto il settembre 1990.
Sono stata scartate tutte le cartelle di
coloro che avevano piu` di 15 anni (180 mesi precisi) alla prima
visita, pur trattandosi di soggetti chiaramente autistici, avendo
considerato questa eta` come come limite convenzionale dell'ambito di
competenza pediatrica e neuropsichiatrica infantile.
Le schede selezionate sono quelle in
cui, nella compilazione effettuata durante la prima visita, furono
riportati i seguenti sintomi, in gruppi diversamente composti:
- isolamento sociale;
- ecolalia o altri disturbi del linguaggio
di tipo psicotico;
Furono inoltre raccolti:
Allucinazioni, delirio, perdita della
capacita` di associazione o incoerenza non furono mai segnalati, ne` alla
prima visita ne' ai controlli successivi.
La distinzione diagnostica tra Disturbo
Autistico ad insorgenza precoce, Disturbo Autistico ad insorgenza
tardiva e Disordine Generalizzato Atipico dello Sviluppo e` stata fatta in
conformita` con il DSM-III, R (1987).
Risultati
Sulla base della diagnosi alla prima
visita sono stati individuati 2 gruppi di soggetti:
|
No. di Ss |
44 Ss = 100.00 %. |
|
Sesso: |
M = 28 e F = 16 |
|
|
M/F = 175/100 |
|
Anomalie cromosomiche: |
|
|
Trisomia 21 libera |
42 Ss = 95.45 % |
|
Traslocazioni |
0 " = 0.00 % |
|
Mosaicismi |
1 " = 2.27 % |
|
Non nota |
1 " = 2.27 % |
|
|
|
|
Eta' media alla 1a visita (anni) |
7;3 +/- 3;9 |
|
|
|
|
Diagnosi secondo il DSM-III, R |
|
|
Autismo ad esordio precoce |
40 Ss = 90.91 % |
|
Autismo ad esordio tardivo |
4 " = 9.09 % |
Tabella 1: durata della
terapia farmacologica nel GDP.
|
Sottogruppo |
No. di Ss e % |
|
0. Non effettuata |
8 Ss = 18.18 % |
|
1. da 3 a 6 mesi |
3 " = 6.82 % |
|
2. da 7 a 12 mesi |
5 " = 11.36 % |
|
3. da 13 a 24 mesi |
10 " = 22.73 % |
|
4. da 25 a 36 mesi |
8 " = 18.18 % |
|
5. da 37 a 60 mesi |
6 " = 13.64 % |
|
6. da 61 a 84 mesi |
4 " = 9.09 % |
|
Totali |
44 Ss = 100.00 % |
Tabella 2: risultati indicati con (-)
peggioramento; (=) invariato; (+) lieve miglioramento; (++) miglioramento
marcato; (+++) miglioramento assai marcato; (++++) aspetto
normalizzato.
|
No- progr. |
Isolam. |
Linguag. |
Stereotip. |
Cost. amb. |
Umore |
Autoaggr. |
Socializ. |
Scolariz. |
|
Sottogr. 1 |
|
|||||||
|
182 |
= |
+ |
+ |
|
= |
+ |
= |
= (*) |
|
353 |
+ |
= |
+ |
|
+ |
++ |
+ |
+ (*) |
|
455 |
= |
+ |
= |
|
+ |
++++ |
+ |
= |
|
Sottogr.2 |
|
|||||||
|
32 |
= |
= |
- |
+ |
+ |
|
+ |
= (*) |
|
34 |
+ |
++ |
++ |
+ |
+ |
|
+ |
= (*) |
|
316 |
+ |
= |
+ |
|
++ |
- |
+ |
(*) |
|
332 |
+ |
+++ |
= |
|
+ |
|
++ |
+ (*) |
|
430 |
+ |
++ |
++ |
++ |
++ |
+ |
++ |
++ |
|
Sottogr. 3 |
|
|||||||
|
124 |
+ |
++ |
+ |
|
ì |
++ |
++ |
(*) |
|
173 |
+ |
+ |
+ |
|
- (#) |
|
+ |
= (*) |
|
186 |
+ |
+ |
++ |
|
+ |
++++ |
++ |
+ (*) |
|
289 |
+ |
+ |
+ |
|
= |
= |
++ |
= (*) |
|
325 |
+ |
+ |
+ |
|
+ |
+++ |
++ |
+ (*) |
|
330 |
= |
= |
- |
|
+ |
- |
= |
+ (*) |
|
333 |
+ |
= |
= |
|
- |
- |
+ |
= (*) |
|
345 |
++ |
++ |
++ |
++ |
++ |
|
++ |
++ (*) |
|
400 |
+++ |
+++ |
+++ |
+++ |
++ |
|
+++ |
+++ |
|
433 |
++ |
+++ |
++ |
++ |
+++ |
++++ |
+++ |
++ |
|
Sottogr. 4 |
|
|||||||
|
93 |
+++ |
++ |
+++ |
+++ |
++ |
++++ |
+++ |
++ (*) |
|
101 |
++ |
++ |
+ |
++++ |
++ |
|
+++ |
++ (*) |
|
120 |
+ |
= |
++ |
|
++ |
++ |
++ |
= (*) |
|
191 |
+ |
= |
+ |
+ |
+ |
++ |
++ |
= (*) |
|
225 |
+ |
= |
= |
|
+ |
++ |
+ |
+ (*) |
|
281 |
+++ |
++ |
++ |
|
++ |
|
++ |
+ (*) |
|
319 |
+ |
+ |
+ |
++ |
+ |
+++ |
+ |
= (*) |
|
372 |
+++ |
+++ |
+++ |
++++ |
++++ |
++++ |
+++ |
++ |
|
Sottogr. 5 |
|
|||||||
|
49 |
+++ |
++ |
+++ |
|
+++ |
++++ |
+++ |
++ |
|
85 |
+ |
= |
++ |
+ |
++ |
|
++ |
= (*) |
|
242 |
++ |
+ |
++ |
++ |
++ |
|
++ |
= |
|
268 |
++ |
++ |
++ |
|
++ |
|
+++ |
+ |
|
284 |
+++ |
+ |
++ |
|
+++ |
++++ |
+++ |
++ |
|
308 |
+ |
= |
+ |
= |
+ |
+ |
+ |
= |
|
Sottogr. 6 |
|
|||||||
|
7 |
+++ |
+++ |
+++ |
++++ |
++++ |
++++ |
+++ |
+++ |
|
206 |
++++ |
+++ |
++++ |
++++ |
+++ |
++++ |
+++ |
++ |
|
217 |
++ |
+++ |
++ |
|
+ |
- @ |
++ |
+ |
|
226 |
+++ |
+++ |
+++ |
|
+++ |
|
+++ |
++ |
(*) terapia sospesa dai
genitori; (#) ricorrenti episodi di eccitamento maniacale; (@)
comparsa gravissima aggressivita` verso la madre.
2.Gruppo psicotici non Down (GPnD):
|
No. di Ss |
29 Ss = 100.00 %. |
|
Sesso: |
M = 16 e F = 13 |
|
|
M/F = 123/100 |
|
|
|
|
Eta' media alla 1a visita (anni) |
7;5 +/- 3;8 |
|
|
|
|
Diagnosi secondo il DSM-III, R |
|
|
Autismo ad esordio precoce |
19 Ss = 65.52 % |
|
Autismo ad esordio tardivo |
3 " = 10.34 % |
|
Disord. gen. Atipico dello sviluppo |
7 " = 24.14 % |
Tabella 3: durata della
terapia farmacologica nel GPnD.
|
Sottogruppo |
No. di Ss e % |
|
0. Non effettuata |
5 Ss = 17.24 % |
|
1. da 3 a 6 mesi |
4 " = 13.79 % |
|
2. da 7 a 12 mesi |
3 " = 10.34 % |
|
3. da 13 a 24 mesi |
6 " = 20.69 % |
|
4. da 25 a 36 mesi |
2 " = 6.90 % |
|
5. da 37 a 60 mesi |
5 " = 17.24 % |
|
6. da 61 a 84 mesi |
4 " = 13.79 % |
|
Totali |
29 Ss = 100.00 % |
Tabella 4: risultati indicati con (-)
peggioramento; (=) invariato; (+) lieve miglioramento;
(++) miglioramento marcato; (+++) miglioramento assai marcato;
(++++) aspetto normalizzato.
|
No- progr. |
Isolam. |
Linguag. |
Stereotip. |
Cost. amb. |
Umore |
Autoaggr. |
Socializ. |
Scolariz. |
|
Sottogr. 1 |
|
|||||||
|
F |
+ |
+ |
= |
+ |
+ |
= |
+ |
= |
|
M |
= |
= |
+ |
|
+ |
|
* |
= |
|
F |
+ |
++ |
+ |
|
+ |
++ |
+ |
= |
|
M |
= |
= |
+ |
= |
+ |
++ |
= |
= |
|
Sottogr.2 |
|
|||||||
|
M |
++ |
+ |
++ |
+ |
++ |
++ |
++ |
+ (*) |
|
M |
++ |
++ |
+ |
|
++ |
|
+ |
+ |
|
M |
++ |
= |
+ |
|
++ |
|
++ |
+ |
|
Sottogr. 3 |
|
|||||||
|
F (#) |
+ |
- |
- |
|
++ |
++++@ |
- |
(*) |
|
F |
++ |
= |
++ |
|
++ |
|
++ |
+ (*) |
|
M |
+ |
++ |
++ |
++ |
++ |
++ |
++ |
+ |
|
F |
++ |
= |
+ |
|
++ |
+++ |
++ |
+ (*) |
|
F |
++ |
++ |
+ |
+++ |
++ |
++++ |
++ |
= |
|
M |
++ |
+ |
++ |
+++ |
++ |
++++ |
++ |
+ |
|
Sottogr.4 |
|
|||||||
|
M |
+++ |
++++ |
+++ |
|
+++ |
|
+++ |
++ |
|
M |
++ |
+ |
++ |
++ |
++ |
|
++ |
+ |
|
Sottogr. 5 |
|
|||||||
|
M |
++ |
++ |
++ |
|
+ |
++ |
++ |
= (*) |
|
M |
+++ |
+++ |
++++ |
+++ |
+++ |
|
+++ |
= |
|
F |
+ |
+ |
++ |
|
++ |
+ |
+ |
= |
|
F |
++++ |
++++ |
++++ |
|
++++ |
|
++++ |
+++ |
|
F |
+ |
= |
= |
|
+ |
= |
+ |
+ (*) |
|
Sottogr. 6 |
|
|||||||
|
M |
++ |
= |
+++ |
|
+++ |
|
++ |
+ |
|
M |
++++ |
++++ |
+++ |
++++ |
++++ |
++++ |
++++ |
+++ |
|
F |
+++ |
+++ |
++++ |
++++ |
+++ |
|
++++ |
+++ |
|
F |
+++ |
+ |
+++ |
++++ |
++++ |
|
+++ |
+ |
(*) terapia interrotta;
(#) sindrome di Rett (diagnosi raggiunta in corso di terapia); (@)
potrebbe essere anche il risultato della regressione motoria.
Tabella 5: confronto della durata della
terapia.
|
Campo di indagine |
GDP / no. Ss |
% |
GPnD / no. Ss |
% |
Diff % |
|
0 = non effettuata |
8 |
18.18 |
5 |
17.24 |
- 0.94 |
|
1 = da 3 a 6 mesi |
3 |
8.28 |
4 |
13.79 |
+ 6.97 |
|
2 = da 7 a 12 mesi |
5 |
11.36 |
3 |
10.34 |
- 1.02 |
|
3 = da 13 a 24 mesi |
10 |
22.73 |
6 |
20.69 |
- 2.04 |
|
4 = da 25 a 36 mesi |
8 |
18.18 |
2 |
6.90 |
-11.20 |
|
5 = da 37 a 60 mesi |
6 |
13.64 |
5 |
17.24 |
- 3.60 |
|
6 = da 61 a 84 mesi |
4 |
9.09 |
4 |
13.79 |
+ 4.70 |
Tabella 6: confronto sui risultati (con
(+)= positivo di qualunque grado, (=) = invariato e (-) = negativo),
per soggetti e per durata della terapia.
|
Gruppo |
GPD |
GPnD |
GPD |
GPnD |
GPD |
GPnD |
GPD |
GPnD |
GPD |
GPnD |
GPD |
GPnD |
|
Mesi di terapia |
6 |
12 |
24 |
36 |
60 |
84 |
||||||
|
Valutazione |
+ = |
+ = |
+ = - |
+ = |
+ = - |
+ = - |
+ = |
+ = |
+ = |
+ = |
+ = - |
+ = |
|
Isolamento |
1 2 |
2 2 |
4 1 0 |
3 0 |
9 1 0 |
6 0 0 |
8 0 |
2 0 |
6 0 |
5 0 |
4 0 0 |
4 0 |
|
linguaggio |
2 1 |
2 2 |
3 3 0 |
2 1 |
8 2 0 |
3 2 1 |
5 3 |
2 0 |
4 2 |
4 1 |
4 0 0 |
3 1 |
|
stereotipie |
2 1 |
3 1 |
3 1 1 |
3 0 |
8 1 1 |
5 0 1 |
7 1 |
2 0 |
6 0 |
4 1 |
4 0 0 |
4 0 |
|
costan. amb. |
|
1 0 |
3 0 0 |
1 0 |
3 0 0 |
3 0 0 |
5 0 |
1 0 |
3 1 |
1 0 |
2 0 0 |
3 0 |
|
umore |
2 1 |
4 0 |
5 0 0 |
3 0 |
7 1 2 |
6 0 0 |
8 0 |
2 0 |
6 0 |
5 0 |
4 0 0 |
4 0 |
|
autoaggres. |
3 0 |
2 1 |
1 0 1 |
1 0 |
4 1 2 |
5 0 0 |
6 0 |
|
3 0 |
2 1 |
2 1 0 |
1 0 |
|
socializzaz. |
2 1 |
3 1 |
5 0 0 |
3 0 |
9 1 0 |
5 1 0 |
8 0 |
2 0 |
6 0 |
5 0 |
4 0 0 |
4 0 |
|
scolarizzaz. |
1 0 |
0 4 |
2 0 0 |
3 0 |
7 3 0 |
4 1 0 |
5 3 |
2 0 |
3 2 |
2 3 |
4 0 0 |
4 0 |
|
% di + |
.62 |
.57 |
.76 |
.95 |
.79 |
.86 |
.88 |
1.0 |
.88 |
.82 |
.97 |
.96 |
|
% di = |
.38 |
.43 |
.18 |
.05 |
.14 |
.09 |
.12 |
0.0 |
.12 |
.18 |
0.0 |
.04 |
|
% di - |
|
|
.06 |
|
.07 |
.05 |
|
|
|
|
.03 |
|
Tabella 7: confronto % dei risultati
positivi, dopo sommato anche per grado [es.: (+++) + (+) = 4 su 8
possibili], per durata della terapia.
|
Gruppo |
GPD |
GPnD |
GPD |
GPnD |
GPD |
GPnD |
GPD |
GPnD |
GPD |
GPnD |
GPD |
GPnD |
|||
|
Mesi di terapia |
6 |
12 |
24 |
36 |
60 |
84 |
|||||||||
|
Isolamento |
.08 |
.13 |
.20 |
.50 |
.33 |
.42 |
.47 |
.63 |
.50 |
.55 |
.75 |
.75 |
|||
|
linguaggio |
.17 |
.19 |
.35 |
.25 |
.35 |
.21 |
.31 |
.63 |
.25 |
.50 |
.75 |
.67 |
|||
|
stereotipie |
.17 |
.19 |
.25 |
.33 |
.33 |
.33 |
.41 |
.63 |
.50 |
.60 |
.75 |
.81 |
|||
|
costan. amb. |
|
.13 |
.33 |
.25 |
.58 |
.67 |
.70 |
.50 |
.25 |
.75 |
.75 |
1.0 |
|||
|
umore |
.17 |
.25 |
.36 |
.50 |
.20 |
.50 |
.47 |
.63 |
.54 |
.55 |
.69 |
.88 |
|||
|
autoaggres. |
.50 |
.33 |
.13 |
.50 |
.46 |
.85 |
.71 |
|
.75 |
.19 |
.67 |
1.0 |
|||
|
socializzaz. |
.17 |
.19 |
.40 |
.42 |
.45 |
.42 |
.53 |
.63 |
.58 |
.55 |
.69 |
.65 |
|||
|
scolarizzaz. |
.08 |
0.0 |
.15 |
.25 |
.28 |
.25 |
.25 |
.50 |
.21 |
.20 |
.50 |
.50 |
|||
|
Media % |
.19 |
.18 |
.27 |
.38 |
.37 |
.46 |
.48 |
.59 |
.45 |
.49 |
.69 |
.68 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Discussione
Poiche` le terapie
sono indvidualizzate, come si puo` vedere dal caso riferito in
esteso (Cocchi, 1990d) il raffronto statistico e`
esclusivamente descrittivo, tanto piu` che di ogni caso sono stati
qui riportate le valutazioni cliniche sui risultati (tabelle 2 e 4).
Inoltre altri 3 casi del GPnD e uno del GDP sono stati riferiti in
altre pubblicazioni, per cui 3 sono stati valutati anche da un
osservatore esterno (Bondanini, 1990; Grasso Rossetti, 1990) e 1
tramite parametri di laboratorio (Cocchi, 1990b).
Per quanto riguarda la durata dellá
farmacoterapia, per i molti casi in cui e` stata interrotta e i non pochi
in cui non e` mai stata intrapresa, devo confermare qui quanto detto
in altra sede (Cocchi, 1990c). La scarsita` dei risultati e l'aggravamento
della malattia, che di certo possono esistere e sono stati qui
riportati, non sono la causa prevalente di questo accaduto.
Il fenomeno ha andamento simile nei due
gruppi, per la mancata intrapresa della cura, ma e` molto piu`
vistoso nel GDP, per la sua interruzione. E` possibile che, a questo
proposito, la duplice condizione patologica, di sindrome di Down e
psicosi, aggiunga alle discutibili influenze esterne
uno scoraggiamento degli stessi genitori.
Un bambino del GDP e 3 del GPnD sono
usciti dalla condizione psicotica (assenza di almeno uno dei tre sintomi
cardine: isolamento sociale, disturbi del linguaggio, stereotipie, e
marcata riduzione degli altri due o dell'altro). Come e` evidente
dalle tabelle 2 e 4, il risultato e` in funzione della durata della
terapia: almeno 5 anni in 3 casi e almeno 3 anni, nel restante.
La tabella 6, in cui i risultati sono
indicati solo nelle direzioni di positivo, invariato, negativo, ha lo scopo
di mostrare come gia` dopo un breve periodo di cura sia possibile vedere
qualche miglioramento, e come il numero dei risultati positivi
aumenti con la durata della terapia.
La tabella 7, che mostra l'andamento
percentuale dei risultati positivi, valutati anche nella loro
gradazione, conferma, in maniera piu` netta, il medesimo rapporto. La
valutazione terapeutica del sintomo "autoaggressivita`" era
gia` stato oggetto di ricerca (Cocchi, 1990a).
Conclusioni.
L'ipotesi che sia possibile affrontare
la terapia delle psicosi infantili come terapia delle risposte di
stress, migliorabili con farmaci, sembra trovare riscontro nelle verifiche
pratiche.
Otto anni di esperienza, in
quest'ambito, e la sua piena applicabilita` a 2 gruppi di bambini psicotici,
uno dei quali affetto anche da sindrome di Down, suggerisce la conferma
della sua praticabilita`, e dello scarso rapporto tra diagnosi al
DSM-III, R å risultati terapeutici. Poiche` pero` le risposte di stress
sono diverse da individuo ad individuo, å dipendono da fattori genetici
e acquisiti, remoti o recenti, una terapia che intenda agire su
questi non potra` che essere molto personalizzata, in relazione
alle variabili individuali pre- senti all'inizio e che possono
modificarsi, talvolta anche in peggio, durante la cura stessa.
Riconoscimenti
Ricerca condotta con
supporto finanziario no. PSS
*/0201/00 della Commission of the Euro-pean Communities, Bruxelles.
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Corrispondenza: dr Renato COCCHI, via Rabbeno, 3
42100 Reggio Emilia (Italy)
renatococchi@libero.it