UNA PSEUDODEMENZA POSTINFLUENZALE
DIAGNOSTICATA COME DEMENZA SENILE A TIPO ALZHEIMER: RISULTATO DELLA TERAPIA
ANTIDEPRESSIVA E ANTISTRESS.
Renato Cocchi, neurologo e psicologo medico.
Riassunto.
Viene presentato un caso di
deterioramento intellettivo insorto repentinamente in una persona di 85 anni,
dopo influenza e terapia con antibiotici. Una diagnosi di demenza senile a tipo
Alzheimer fu fatta da una geriatra, nonostante la Tac normale per l'età,
l'evidente depressione, e l'insorgenza nel tempo di due settimane. E' stata
trattata come pseudodemenza con farmaci antistress e antidepressivi,
migliorando la confusione mentale già a distanza di 24 ore dall'inizio della
terapia. A distanza di 42 giorni dall'inizio della cura, la paziente è
ritornata nelle condizioni mentali precedenti l'influenza.
Key words: demenza senile, pseudodemeza,
influenza, antibiotici, donna anziana, stress, farmacoterapia, antidepressivi,
antistress, risultato.
Modulazione con farmaci delle risposte di stress
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Nel 1997, nel mio articolo "Possibilità
e limiti della farmacoterapia delle demenze" scrivevo:
"Se si vuol proporre anche una qualche
terapia nelle forme demenziali, occorre che vengano chiariti alcuni concetti di
base, e scordarsi subito ogni eccessiva fiducia nel farmaco efficace che agisce
da solo, in monoterapia, come alcuni pretenderebbero.
Si deve partire da una affermazione ovvia,
ma troppo spesso dimenticata: non si può resuscitare il neurone che e' già
morto. Per identificare quindi l'oggetto di una nostra azione terapeutica,
bisogna che ci chiariamo meglio il concetto di pseudodemenza.
L'elaborazione del termine
"pseudodemenza" in opposizione a quello di "demenza" trova
la sua origine nell'incrocio di due assi concettuali: uno causale, connesso con
la depressione in senso lato, e uno clinico-terapeutico derivato dalla reversibilita'.
(Savoldi, Zerbi, Cocchi, 1986; Zerbi e Cocchi, 1986)
Forme cliniche che si sono rivelate
pseudodemenziali pure, in quanto del tutto regredite con un terapia medica
appropriata, all'esame iniziale non presentavano sintomi specifici che
permettessero subito di individuarne l'origine funzionale (Cocchi, 1996).
E' indubbio che la presenza di aspetti
francamente depressivi può orientare diagnosi e terapia, ma non sempre essi
sono evidenti. Alla fine pero' è il criterio ex juvantibus, vale a dire il
risultato favorevole, che, oggi come oggi, resta il mezzo più sicuro per
differenziare i due quadri: demenza come malattia organica irreversibile, e
pseudodemenza come malattia funzionale reversibile (Fisman, 1985; Bulbena e
Berrios, 1986; Savoldi, Zerbi e Cocchi, 1986).
Nella distinzione tra demenza e
pseudodemenza, la reversibilità della pseudodemenza si contrappone alla
irreversibilità della demenza (Reifler e Sherril, 1990). Ma questa
reversibilità, che e' quindi il criterio distintivo, è valutabile solo dopo
terapia. Se un quadro di deterioramento cognitivo regredisce dopo una adeguata
terapia, vuol dire che esso era di tipo pseudodemenziale."
Ho riportato quanto scritto allora perché il
caso che verrà descritto era una pseudodemenza pura, sospettabile ad una visita
più accurata e meno supponente, e regredito con una terapia più adeguata.
Il caso.
Metà aprile 2005. Donna di 85 anni, in più
che discrete condizioni psicofisiche fino a dopo una influenza trattata con
antibiotici, nel marzo scorso. Da allora ha il sonno disturbato, con nicturia,
3-4 episodi per notte, condotta al bagno dalla figlia. Usa il pannolone.
E' confusa, abulica e sembra deteriorata
intellettivamente. Piange molto. Quasi certamente ha vertigini soggettive. Ha
disturbi di memoria. Fa discorsi insensati e si comporta in modo assurdo. Non
riesce più a vestirsi da sola. Non riconosce più i parenti, attribuendo loro
identità conosciute nella sua infanzia. Di sua figlia, dice che è sua madre. Ha
allucinazioni visive. Al mattino sembra un po' meglio. Non riesce più a fare le
piccole faccende di casa che faceva subito prima dell'influenza. Sonnolenta e
rallentata nella motricità. Ha difficoltà ad orientarsi dentro casa. Non soffre
il caldo né il freddo. Un po' golosa di dolci, mentre apprezza normalmente il
brodo di carne. L'appetito è scaduto, e spesso, a sera, rifiuta di mangiare.
Ha fatto visite ed esami tra cui:
08.04.2005: Tac cranio (senza mezzo di
contrasto): Sistema ventricolare con ampiezza nei limiti. Linea mediana in
asse. Lieve ipodensità della sostanza bianca periventricolare. In via
collaterale si segnala tessuto molle denso in fossa nasale sinistra.
!!.04.05 L'ecografia addominale non ha
mostrato nulla di rilevante, al di fuori di "multiple cisti pieliche dei
reni".
11.04.2005: Valutazione neuropsicologica.
Esame clinico: Collaborazione scarsa.
Motricità normale. Esame sensoriale somatico: non eseguibile. Campo visivo: non
valutabile. Segni extrapiramidali: troclea all'arto superiore di dx. Tendenza
al grasping reflex. Riflesso pollico-mentoniero: evocabile a dx. Riflesso
palmo-mentoniero: evocabile a dx. Orientamento temporale: 0/5. Orientamento
spaziale: 3/5.
Test:
MMSE: 9 patologico:
Rey immediato 0 (patologico):
Curva di apprendimento: 0;0;0;0.
(patologica);
Rey ritardato: 0 (patologico).
Primacy (primacy/recency su 2 serie 0 vs. 0
(patologico);
Riconoscimento forzato: ineseguibile;
Span verbale diretto e inverso: 0 vs. 0
(patologico);
Rievocazione della figura di Rey:
ineseguibile;
Barrage semplice: ineseguibile;
Barrage doppio: ineseguibile;
Prassia ideomotoria: 2 (patologico);
Prassia bucco-facciale: 0 (patologico);
Prassia costruttiva (Rey): ineseguibile;
Denominazione orale di nomi: 4/28
(patologica);
Matrici colorate di Raven: (ineseguibili);
Fluidità verbale: 11.4 corretto (patologica).
Si segnala la presenza di ecolalia.
Conclusione: La valutazione neuropsicologica
eseguita in data odierna evidenzia la presenza di una compromissione diffusa
delle funzioni cognitive esplorate, di grado severo.
Ciò premesso, e dichiarando di non doversi
tener conto della TAC perché non fatta con mezzo di contrasto, la geriatra
della Unità Sanitaria locale ha fatto diagnosi di demenza senile di tipo
Alzheimer, irrecuperabile, ma ha prescritto aloperidolo 2.5 mg e lorazepam 1.25
mg (dosi giornaliere per via orale).
Avverti i parenti che, secondo me, quasi
certamente si trattava di una pseudodemenza, di origine depressiva somatica,
causata da effetti negativi sul cervello, della influenza e degli antibiotici.
Se era così, la nuova terapia con farmaci avrebbe confermato in breve tempo
tale diversa diagnosi.
Terapia di prova (a dosi giornaliere, per
via orale); Aloperidolo 0.5 mg; Lorazepam 1.25 mg; Glutammina 125 mg; vit. B1
125 mg + vit. B6 125 mg + vit B12 500 mcg; Carbamazepina 100 mg; Amitriptilina
6 mg.
Circa fine Maggio 2005, primo controllo. La
figlia aveva telefonato che dopo un giorno della nuova terapia, la madre era
rientrata in se. Non ricordava assolutamente di quello che le era avvenuto
nelle due settimane precedenti. Per i familiari era un miracolo.
A distanza di 42 giorni di farmacoterapia
sta molto meglio, le gira meno la testa. I discorsi insensati sono del tutto
scomparsi, non è più ecolalica, e ha ripreso a riconoscere giustamente le
persone. Ha ripreso a fare le piccole faccende di casa che faceva anche prima:
apparecchiare, sparecchiare, andare al bagno da sola, vestirsi da sola. Le
allucinazioni visive sono scomparse. Ora dorme bene tutta la notte e di solito
arriva al mattino senza bisogno di alzarsi per urinare. Se capita, avviene al massimo
una volta.
La motricità è ritornata quella di prima. Di
recente è caduta mentre voleva prendere un oggetto posto in alto, e ha
fratturato l'omero destro. Il fatto non ha influenzato il suo stato psichico,
smentendo le preoccupazioni della figlia. Ora mangia con buon appetito, anche
alla sera. Qualche volta le viene da piangere, ma molto meno di prima. Non
parla molto, ma non lo ha mai fatto anche in passato.
Durante la visita risponde a tono alle varie
domande. La memoria a breve termine è più che discreta, anche in rapporto
all'età. Non è confusa ed è ben orientata nel tempo e nello spazio. Confermata,
ex-juvantibus, la diagnosi di pseudodemenza depressiva.
Terapia in corso (a dosi giornaliere, per
via orale); Sospeso aloperidolo. Lorazepam 1.25 mg; Glutammina 125 mg; vit. B1
125 mg + vit. B6 125 mg + vit B12 500 mcg; Carbamazepina 100 mg; Amitriptilina
10 mg; Polivitaminico con sali minerali (Supradyn Roche TM) 1 cp effervescente
per settimana.
Discussione.
A differenza del caso precedente che era una
commistione tra una demenza iniziale e una pseudodemenza (Cocchi, 2003), questo
era una pseudodemenza pura.
Poteva essere sospettata come tale, prima di
vedere i risultati di una terapia con farmaci (criterio ex juvantibus)?
Sicuramente sì, e dovevano mettere in allarme il passaggio da una normalità al
grave deterioramento cognitivo in poco più di 15 giorni, senza alcun trauma
cranico e coma, la presenza evidente di depressione, la TAC normale per l'età.
Gli esami neuropsicologici possono essere
dare gli stessi risultati in una demenza o un un pseudodemenza (Zerbi e Cocchi,
1986).
Quale potrebbe essere la causa di tale
deterioramento cognitivo? Gli antibiotici sono noti come possibili fattori
(Moore e O'Keeffe, 1999), ma, personalmente, non escluderei che la stessa forma
influenzale possa avere un effetto per quota, e lo sospetto per analogia con la
perdita dell'odorato dopo episodi influenzali o parainfluenzali, capaci di
bloccare la funzionalità dell'odorato (vedi <www.stress-cocchi.net/Anosmia-it>).
Non esistono comunque ricerche recenti su persone anziane. in cui siano stati
separati influenza e antibioticoterapia in forme di deterioramento cognitivo
insorto a breve termine.
Fare comunque in maniera affrettata e
presuntuosa, una diagnosi di demenza senile a tipo Alzheimer, irreversibile e
irrimediabile, porta a scombinare tutta una famiglia, come avvenuto in questo
caso. Confondere una pseudedemenza con una demenza è stato solo un caso
eccezionale, o la cosa è molto più frequente di quanto non si pensi?
Se anche la diagnosi fosse stata esatta, una
quota di pseudodemenza, più o meno estesa, è sempre adesa alla demenza e su di
essa si può sempre agire (Cocchi, 1996; Savoldi, Zerbi, Cocchi 1986).
L'aver agito sulla depressione e sullo stress
ha cambiato il quadro clinico nel giro di 24 ore.
Bibliografia.
Bulbena A., Berrios G.E.: Pseudodementia:
Facts and figures. Br. J. Psychiatry 1986, 148: 87-94.
Cocchi R.: Drug therapy of pseudodementia as
modulation of stress reactions: Three cases. It. J. Intellect. Impair. 1996, 9:
173-180.
Cocchi R Un caso di demenza / pseudodemenza,
con intolleranza alle benzodiazepine, trattato con farmaci. Dicembre 2003
<www.stress-cocchi.net/Dementia3-it.htm>
Fisman M.: Pseudodementia. Prog.
Neuro-Psychopharmacol. & Biol. Psychiat. 1985, 9: 482-484.
Moore AR., O'Keeffe ST.: Drug-induced
cognitive impairment in the elderly Drugs Aging. 1999 Jul;15(1):15-28.
Savoldi F., Zerbi F., Cocchi R.:
Sull'entita' clinica di pseudodemenza. In: Atti del 1^ Congresso SIPG, Vol. I.
Idelson, Napoli 1986: 251-256.
Zerbi F., Cocchi R.: La pseudodemenza
depressiva. Minerva Psicogeriatrica 1986, 1/2: 77-79.
Immesso in Internet nel giugno 2005. Copyright by Renato Cocchi, 2005.
Corrispondenza : dr Renato COCCHI, via
Rabbeno, 3
42100 Reggio Emilia
renatococchi@libero.it
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