PRIMI MESI DI
FARMACOTERAPIA
IN UN CASO DI SINDROME
DI CRI DU CHAT.
Renato COCCHI, neurologo e psicologo
medico.
Riassunto
Viene riportato un caso di sindrome di
Cri du chat in un bambino di 4 anni e 6 mesi alla prima visita, con diagnosi
cromosomica 46, XY, ish del (5), t (3:5) (p. 25.3; p.14.3) mat. Tra gli altri
sintomi mostrava ritardo mentale e del linguaggio, con capacita' di vocalizzare
solamente. Essendo stati rilevati un certo numero di sintomi collegabili ai
neuurotrasmettitori cerebrali GABA, glutammato, serotonina, acetilcolina, e
noradrenalina, si e' tentata una terapia con farmaci in grado di agire sugli
stessi. Il resoconto dei primi tre mesi mostra gia' alcuni miglioramenti.
Parole chiave: Cromosomopatia 5,
Cri-du-chat, stress, farmacoterapia, glutammina, GABA.
Testo in inglese
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iniziale
Se noi ci serviamo della definizione
operativa di stress trascritta nella pagina indice di questo sito WEB, allora
il resoconto che segue non puo' destare sorpresa, essendone una conseguenza
logica.
Sta scritto la': Chiamiamo stress un insieme
di relazioni che collegano stressori esterni o interni di origine fisica,
chimica, biologico-metabolica e psicologico-sociale a reazioni aspecifiche di
un organismo vivente. Tali reazioni derivano dalla modifica dell'omeostasi
indotta dall'agente stressante o dagli agenti stressanti, e funziona come via
finale comune.
Tra le conseguenze di questo assunto ho
posto in rilievo:
1. Qualsiasi modificazione
biologico-metabolica interna capace di alterare l'omeostasi puo' dare origine a
reazioni di stress-
2. Qualsiasi malattia puo' avere sintomi di
stress come sintomi di accompagno accanto ai sintomi propri.
3. La modulazione delle risposte di stress
puo' dare qualche miglioramento in qualsiasi malattia, anche di tipo genetico o
cromosomico (Cocchi R. Pre-menstrual syndrome as the paradigm of an internal
biochemical stress. 2nd World Congress on Stress, Melbourne 1998)
La terapia con farmaci nella sindrome di
Down e' stata l'oggetto di molte ricerche che ho riportato in questo stesso
sito (vedi: Home page /Down syndrome). Ho fatto lo stesso per un caso di
Sclerosi tuberosa di Bourneville. Ora intendo dare il resoconto dei primi mesi
di terapia con farmaci in una sindrome di Cri du chat, una anomalia del
cromosoma 5.
La
storia del caso.
05.05.2001. Maschio, di 4 anni e 6 mesi al
momento della prima visita, e' affetto dala sindrome del Cri du chat, con
diagnosi cromosomica: 46, XY, ish del (5), t (3:5) (p. 25.3; p.14.3) mat. Ha un
ritardo mentale e del linguaggio, con capacita' di emettere solo suoni
vocalici. E' complessivamente abbastanza sereno, pero' ha improvvisi episodi di
rabbia, senza una (apparente) ragione.
E' stato operato al cuore per DIA. Fin dai
primi mesi di vita ha sofferto di bronchiti ripetute e di una polmonite ab ingestis
all'eta' di 3 mesi.
Anche ora ha una suscettibilita' alle
malattie infettive respiratorie, con piu' di 4 terapie antibiotiche negli
ultimi 12 mesi. E' di colorito roseo.
Ha fame appena sveglio, e a differenza che
in passato, ora mangia abbastanza, pur masticando poco. Gli piacciono i cibi
saporiti, con scarsa appetitivita' per i dolci; gli piace il brodi di carne,
non si sa se sia lo stesso per il brodo di dado, perche' la madre non glielo ha
mai proposto. Tende a portare ogni cosa alla bocca. L'evacuazione intestinale
non e' regolare, per la presenza di stitichezza spastica.
Alla sera fa sempre fatica addormentarsi,
anche sulle braccia della madre, e durante la notte si sveglia spesso. Durante
il sonno perde saliva.
L'iperattivita' motoria e' evidente. Se lo
si tiene da una mano e' in grado di camminare. Riconosce i propri famigliari.
Prescrizione iniziale, a dosi giornaliere:
amantadina 100 mg;
glutammina 125 mg;
piridossina 75 mg;
carbamazepina 50 mg;
diazepam 1 mg.
Il primo controllo era stato indicato dopo
un mese di terapia, per vedere se i farmaci davano risultati e non c'erano
effetti collaterali.
02.06.2001 - Non sono stati notati effetti
collaterali a seguito dei farmaci assunti. Il bambino e' piu' tranquillo, forse
con meno episodi di rabbia. Nel mese scorso ha avuto una laringite e bronchite
trattata con antibiotici. Ora mom ha piu' difficolta' di addormentamento, ma ha
ancora qualche risveglio notturno, come in passato. La perdita di saliva nel
sonno e' diminuita.
Sta piu' attento, e usa di piu' la voce.
Continua a portare ogni cosa alla bocca come faceva prima di cominciare la
cura. Non mastica di piu'. Ancora stitico spastico. Riconosce un maggior numero
di persone ed e' piu' affettuoso.
Variazione terapeutica (dosi giornaliere):
glutammina 250 mg;
carbamazepina 100 mg.
Il successivo controllo e' stato programmato
dopo due mesi.
04.08.2001 - Questa visita di controllo e'
avvenuta a tre mesi dall'inizio della terapia. Va meglio. Ha tempi di
attenzione piu' lunghi. Se qualcuno gli parla, sta attento fino alla fine, e
subito dopo accenna ad un si' o a un no sensati.
Gli episodi di rabbia sono diminuiti, piu'
corti ma piu' pesanti. Si picchia alle tempie o aggredisce gli altri e li
morde. I genitori hanno notato che qualche volta batte la testa, e si masturba
per sfregamento. E' diventato dispettoso, e provoca facendo cio' che gli e'
stato vietato.
I genitori non sanno dire se la faccia si e'
modificata, come sembra a chi scrive. Nei due mesi passati ha avuto solo un
leggero mal di gola che non ha avuto bisogno di terapia antibiotica.
Per quanto riguarda il linguaggio
espressivo, e' cominciata l'articolazione dei suoni gutturali. Quando gli si
parla e' molto attento ai movimenti della bocca dell'interlocutore, e cerca di
imitarli. L'uso della voce e' aumentato.
E' piu' affettuoso con tutti, esclusa la
madre (??). Non sopporta che lei non gli mostri alcun interesse, quando parla
con altri. Ha sempre stitichezza spastica, con feci caprine.
L'addormentamento avviene prima, ma
abitualmente si sveglia durante la notte, e allora gioca o va nel letto dei
genitori. Non sbava piu' nel sonno. Durante il sonno ha dei sussulti, specie
nelle prime ore. A quel che hanno riferito i genitori, questi sussulti sembrano
simili ad un riflesso di Moro.
Prima di addormentarsi, deve strofinare il
capo contro il cuscino, forso solo con la parte destra della testa. Qualche
volta si addormenta solo in braccio alla madre. L'iperattivita' motoria e'
diminuita in maniera evidente. Ora riesce a stare in piedi, se trova un
appoggio per tirarsi su, poi si muove tenendosi ai mobili ("navigazione
costiera"). Il fuoco gli piace molto. Da' gli oggetti e forse ha capito il
concetto del dare e del ricevere.
Variazione terapeutica (dosi giornaliere):
diazepam 2 mg.
Discussione.
La sindrome del Cri du chat e' associata a
una delezione nel braccio corto del cromosoma
La piu' importante caratteristica e' il
difetto anatomico della laringe che provoca un grido simile al miagolio di un
gatto (Brislin, Stayer e Schwartz 1995).
L'origine di questa caratteristica e' stata
recentemente focalizzata a livello 5p15.3 ed e' separata dai restanti sintomi
clinici che sono stati invece localizzati a 5p15.2 (Cornish et al., 1999).
Sono stati riferiti anche orecchie ruotate
all'indietro, rime palpebrali strette con inclinazione all'insu', naso
allargato, labbro superiore sottile, e collo corto, e, inoltre, difetti
cardiaci complessi (Hutcheon, Mallik e Shaham, 1998).
Il profilo comportamentale del bambino con
la sindrome del Cri du chat comprende autoaggressivita'. stereotipie motorie,
ipersensibilita' ai rumori, goffaggine e attaccamento ossessivo agli oggetti
(Cornish e Pigram, 1996).
Il problema piu' significativo e piu'
frequente e' l'ipeattivita' motoria (Dykens e Clarke, 1997).
C'e' un'alta variabilita' fenotipica (Church
et al., 1995)e non esiste correlazione tra la grandezza della delezione e il
livello del ritardo evolutivo. I soggetti con Cri du chat possono essere molto
diversi anche per il livello di sviluppo raggiunto (Marinescu et al., 1999).
Una ipotesi suggerisce che ci sia una
regione separata in p15.5 per il ritardo del linguaggio (Mainardi et al.,
2001).
Quando sono stati utilizzati test cognitivi piu' raffinati, e' stata spesso vista una chiara discrepanza nel modo di funzionare del linguaggio, con maggiori capacita' nella comprensione che nella produzione verbale (Cornish et al, 1999).
Il linguaggio verbale puo' mostrare che le
funzioni referenziali e espressive sono relativamente buone ma con scarso adattamento
all'interlocutore. La disparita' tra funzioni cognitivo-semantiche, sintattiche
e nonlinguistiche e' scarsa. Solo la funzione pragmatica rimane nel bambino
piu' precaria di quanto che ha conseguito negli altri aspetti del
linguaggio(Pierart e Remacle, 1996).
Si trova qualche eccezione. La prestazione
cognitiva puo' indicare buone capacita' verbali con specifica forza in quei
compiti che richiedono la capacita' di memorizzare e richiamare le informazioni
verbali a paragone delle scarse capacita' per quelle non-verbali, e spaziali.
C'e' poi una decisa debolezza per quei compiti che richiedono procedimenti a
piu' passi di stimoli spaziali e l'abilita' a formare interi percetti a partire
da piu' parti (Cornish, 1996).
"Non ho trovato alcun rendiconto specifico sulle terapie se si esclude quanche generico accenno a programmi di stimolazione infantile (Van Buggenhout et al, 2000). P ALIGN="JUSTIFY" Per il caso qui descritto la spinta a tentare una terapia con farmaci venne dalla presenza di molti sintomi collegati con le reazioni di stress.
In altre parole, la presenza di sintomi non
specifici della sindrome di Cri du chat. Tali sintomi si possono trovare in
altre malattie mentali, non ecessariamente genetiche o cromosomiche.
Ora ne elenchero' un certo numero qui di
seguito, con i possibili meccanismi neurochimici implicati tra parentesi:
- ritardo mentale (GABA - glutammato ?);
- ritardo del linguaggio )GABA - glutammato
?)
P ALIGN="JUSTIFY"- episodi di
rabbiosita' immotivata (noradrenalina - adrenalina);
- facilita' alle malattie infettive
respiratorie (cortisolo - glutammina);
- stitichezza spastica (acetilcolina
periferica);
- scarsa appetitivita' per le cose dolci (glutammato - GABA);
- difficolta' a prender sonno (serotonina);
- frequenti risvegli durante la notte (GABA
- adrenalina);
- perdita di saliva nel sonno (GABA -
acetilcolina periferica);
- ipercinesia e attenzione ridotta (dopamina
- GABA);
- masturbazione ripetuta (adrenalina).
Questi sono i sintomi di cui mi sono servito
per la scelta dei farmaci, che agiscono sul GABA (diazepam, carbamazepina e
piridossina), sul glutammato (glutammina) e sulla dopamina (amantadina).
E' possibile che il nuovo equilibrio tra
inibizione GABAergica tipo A e l'inibizione GABAergica di tipo B, oltre ad
elevare la soglia di stress, riducendo l'increzione adrenergica e cortisolica,
migliori anche indirettamente i meccanismi serotoninergici e colinergici. Per
ora non sono state impostate terapie specificamente volte a questi due
neurotrasmettitori.
Tre mesi di terapia non sono molti, ma
alcuni miglioramenti sono gia' evidenti.
L'anomalia cromosomica resta e restera'
invariata ma la sua espressione fenotipica puo' essere modificata, rendendo la
vita del bambino e quella dei suoi familiari piu' vivibile.
Il che forse non e' poco.
"Resta comunque il fatto che l'ipotesi di lavoro che sta alla base di questo approccio terapeutico ancora una volta trova conferma in una ambito che sembrerebbe del tutto irriducibile, senza l'ipotesi della presenza di reazioni di stress, modulabili con farmaci.
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Pubblicato in Internet nel novembre 2001. Copyright by Renato Cocchi,
2001.
Corrispondenza: Dr Renato
COCCHI, via Rabbeno, 3
42100 Reggio Emilia
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