NUOVA SEGREGAZIONE NEL RITARDO MENTALE:

L'INTERVENTO BIOLOGICO NEGATO.

Renato COCCHI, neurologo e psicologo medico.

Riassunto.

A giudizio degli psicologi, deî pedagogisti e dei tecnici della riabilitazione, il ritardo mentale puo' essere soltanto trattato con un approccio psicologico in senso lato, pur quando sia evidente e dimostrabile la base lesionale biologica, come, ad esempio, nella sindrome di Down.

Questa scelta, che per anni e' sembrata l'unica possibile, non solo e' errata concettualmente, ma gravemente dannosa per il ritardato mentale. L'ideologia non-medica e spesso antimedica nega la possibilita' di un trattamento biologico volto a correggere una disfunzionalita' neuronale responsabile di pseudoinsufficienza mentale, presente per quota anche nei soggetti con ritardo sicuramente lesionale.

L'aver impedito o sconsigliato un possibile trattamento biologico puo' aver fatto perdere anni preziosi, durante i quali la plasticita' cerebrale era ancora utilizzabile, almeno come possibilita' di sviluppo dendritico. Un trattamento biologico della disfunzionalita' neuronale cerebrale non e' omnicomprensivo, ed e' del tutto compatibile con ogni altro tipo di trattamento.

Parole chiave: Ritardo mentale, intervento biologico, farmacoterapia, rifiuto.

Testo in inglese

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Di recente, aggiungendo una nota redazionale alla recensione di un libro sull'evoluzione di un istituto bolognese di ricovero per ritardati mentali, avevo voluto cominciare ad anticipare, come ipotesi, una constatazione che, evidentemente, e' sempre meno eccentrica.

Riporto quanto annotato allora. "Quanto al libro in se, l'ideologia antimedica delle due curatrici lascia purtroppo il tempo che trova, con un fastidioso effetto retro' di stereotipi verbali, di affermazioni da sanvincenzismo di sinistra, di ricorso a future pie intenzioni. Forse e' ora di cominciare a chiedersi se ci sia in giro anche una segregazione sociologistica e psicoloqistica che impedisce l'espletamento di potenzialita' individuali che possono essere fatte affiorare sole se vîene modificato il loro substrato biologico. Se si vuol sempre trovare il "precedente" straniero, qualcuno ha letto "Risvegli" di 0. Sacks?" (R:C:, 1992).

Una esperienza ultra ventennale nel trattamento del rîtardo mentale, e ultra decennale nel trattamento della sindrome di Down (Cocchi, 19871 19881 19891 1992) mi obbliga a chiarire meglio quanto sopra. Pur nella sua riduttivita' polemica, quel commento adombra un nucleo di problemi fondamentali che toccano l'approccio attuale con il malato psichiatrico, in generale, e con il ritardate mentale, adulto o bambino, in particolare. Ritengo che sia giunto il momento di affrontare questi problemi direttamente.

L'approccio riabilitativo al ritardato mentale: la favola bella che ieri cî illuse, e oggi, purtroppo, continua a farlo.

Per anni siamo cullati in una falsa credenza: I1 ritardo mentale e' un dato sufficientemente stabile e solo la riabilitazione, e/o la psïcologia e/o la pedagogia possono, di poco, ridurne l'entita'. Poiche' nella maggior parte dei casi dipende da fattori causali pre-, peri- e neonatali, in moltissimi soggetti esso e' evidente fin dal primo anno di vita, come ritardo di sviluppo motorio e mentale e, e dal secondo anno, come ritardo del linguaggio.

Dato per acquisito, benche' sia una affermazione molto discussa, che una terapia riabilitativa nelle paralisi cerebralî înfantilï e' tanto pîu' efficace quanto prima viene instaurata, lo stesso, per estensione, e' stato ormai codificato anche nel ritardo mentale. Poiche', secondo Piaget, 1936, 1e sviluppo dell'intelligenza fino ai 6 anni e' di tipo sensomotorio, per ampliamento concettuale e' stata tratta 1° conseguenza che una terapia psicomotoria o di stimolazione (arricchimento) sensoriale, sara' l'intervento riabilitative piu' adeguato che si possa applicare precocemente.

In tempi successivi 1a pedagogia apportera' un contributo decisivo, e la psicologia benevolmente sovraintendera' i1 tutto. Eventuali varianti sono solo delle finezze che vanno ed inserirsi nel medesimo approccio e quel che si otterra' sara' in ogni caso un buon risultato, perche' non ci sono alternative disponibili a queste modello di trattamento (Baldwin, 1984).

ln questo schema riabilitativo, diffuso in tutto il monde, ci sono gia' una serie di incongruenze metodologiche se non veri e propri errori, che non sono di scarso peso, bensi' tali da poter segnare per tutta la vita il ritardato mentale. Questo pero' non e' tutto.

I tecnici della riabilitazione, i pedagogisti che si sono proclamati psicopedagogisti, qli psicologi non medici, (ma anche, molti medici (psicologi e non) hanno tratto da un tale approccio una conseguenza ben piu' pericolosa.

Ogni proposta che non rïentri in quest'ambito referenziale, e in particolare ogni approccio biologico diverso da una terapia sedativa (Tu e Smith, 1979; Kirman, 1985), non puo' che essere ï1 frutto di ignoranza o di ciarlataneria (per la Sindrome di Down, vedasi Cocchi, 1993),

Una analisi del fenomeno del ritardo mentale e le sue implicazioni terapeutico-riabilitatîve.

L'attuale concetto di ritardo mentale, volto ad una identificazione puramente fenomenica, e' ambiguo e fuorviante perche' comprende almeno due fenomeni che, per eziologia e per prognosi sono totalmente diversi.

Si ha ritardo mentale sia nella pseudoinsufficienza mentale che nella insufficienza mentale. Nel primo case î1 ritardo e' dovuto ad una disfunzionalita', nel secondo ad una lesione. Nella pseudoinsufficienza mentale, se ben trattato, il ritardo e' del tutto reversibile, nell'insufficienza mentale, nonostante i1 miglior trattamento possibile, una quota di ritardo residuera' sempre (Cocchi, 1992).

Svilupperemo innanzitutto la nostra argomentazione in riferimento alle pseudoinsufficienze mentali che hanno una base depressiva di origine somatica, intendendo come depressione una inibizione grave di aree, strutture, o meccanismi cerebrali preposti alle funzioni cognitive.

Esse sono la stragrande maggioranza delle pseudoinsufficienze mentali, e i loro fattori causali sono gli stessi che danno origine alle insufficienze mentali - esclusi, ma non tutti, i fattori genetici e cromosomici: si pensi ad esempio a certe forme di fenilchetenuria - che pur agendo con le medesime modalita' patologiche, non hanno raggiunto una intensita' lesionale (Kutter, 1978).

Anche le pseudoinsufficienze mentali di queste tipo hanno una base biologica, come avviene per le insufficienze mentali, ma, a differenza di queste ultime, non essendoci stata morte neuronale, hanno i presupposti per una completa reversîbilita' se, e solo se, trattate adeguatamente e in tempo. "Adeguatamente" significa con un approccio in grado di modificare la disfunzionalita'.

Essendo questa su base biologica, l'approccio che ha piu' probabilita' di successo non puo' che essere biologico. Un approccio riabilitativo, e pedagogico, o psicologico in senso lato, presuppone che gli stimoli che si vorrebbero terapeutici, siano regolarmente percepiti ed elaborati da aree che dovrebbero essere funzionali, e che invece non 1e sono.

Vale a dire: ritengo del tutto improbabile che un disturbo biologico se d'intensita' superiore al lieve, possa essere risolto con mezzi non biologici. "In tempo" significa che il trattamento deve essere impostato prima dell'arresto della plasticita' cerebrale, se intendiamo per tale almeno la possibilita' di una ripresa dello sviluppo dendritico della cellula neuronale.

Ancora una volta la ricerca neuropatologica autoptica conferma quanto la clinîca andava dicendo da tempo (Iida et a1., 1993). L'eta' dei 15 anni sembra essere i1 limite anche dello sviluppo dendritico normale, ma bisogna non dimenticare che una eventuale terapia, anche biologica, ha dei tempi lunghi, per cui deve per forza essere impostata anni prima di questa data-limîte.

Quanti anni prima? Se si tiene conto del fatto di comune evidenza, noto a tutti gli insegnanti, che il ritardo genera ritardo, secondo un ciclo perverso, il recupero sara' tanto piu' facile quanto minore sara' il ritardo. Ne consegue che anche una terapia biologica dovra' essere applicata il piu' presto; fin dai prïmi anni di vita, come avvîene per qli altri trattamentî riabilitativi.

Si puo' obbiettare che un trattamento biologico non e' necessario, visto che un trattamento riabilitativo ottiene qualche risultato in tutti i ritardi mentali, anche su base sicuramente lesionale. 11 fatto e' vero. Qualche cosa si ottiene sempre perche' si puo' sempre agire su una piccola quota di pseudoinsufficienza mentale derivata da depressione secondaria, di origine psicologica, dovuta ad una qualche consapevolezza del proprio ritardo. E come tutte le depressioni e' in qrado di inibire le capacita' cognitive.

Nel ritardo mentale, ci sara' quindi una seconda quota di inibizione, di origine psicologica, in senso lato, e pertanto un trattamento psicologico in senso lato sara' una modalita' di approccio adeguata per tale quota. Esiste questa consapevolezza della propria incapacita' nel ritardato mentale? Non possiamo certamente chiederglielo in questi termini, ma ne abbiamo un segnale estremamente significativo.

Non appena il soggetto e' consapevole delle proprie difficolta', la cosa lo disturba al punto da mettere in atto la strategia della elusione dell'ostacolo, rifiutando di eseguire compiti che sarebbe benissimo in grado di portare a termine. Per chiarire: la paura di mettersi alla prova e di non rîuscire 1o porta a rifiutare anche il compito facile.

E' un comportamento in qualche modo intelligente - scelta del male minore - o e' semplicemente una sorta di riflesso condizionato? Anche questo e' difficile da dîre, e la sua presenza in ritardati mentali gravissimi induce a pensare che non sia del tutte un comportamento, in qualche modo, intelligente, ma che esso abbia stretti legami con l'emotivita'.

Un trattamento psicologico, in senso lato, puo' ottenere qualche risultato nella riduzione del ritardo mentale, ma lo otterra' quasi solo sulla quota di ritardo secondario, di tipo "psicologico". Il ritardo primario, di origine biologica, come pseudoinsufficienza mentale pura, o come insufficienza mentale + pseudoinsufficienza mentale, restera' sempre scoperto e non trattato.

Si dira' che qia' questo e' un risultato rilevante, ma bisogna ricordare che adesso si puo' fare dî piu'. Oggi si puo' direttamente intervenire, con mezzi biologici sulla quota di pseudoinsufficienza mentale primaria che sostiene interamente o in parte il ritardo mentale (Cocchi, 1987, 1988, 1989, 1982).

La segregazione psicologistica, pedagogistica e da una mal'intesa riabilitazione nel trattamento del ritardo mentale.

Si puo' essere segregati a vita in una prigione fatta di mura, ma si puo' esserlo anche in quella del proprio corpo, e della propria mente. La sclerosi multipla e' una tipica segregazione dovuta (principalmente) al nostro corpo, anche se le placche sono nel cervello.

Il ritardato mentale adulto non e' segregato nel corpo, ma prevalentemente nella mente, prigioniera di una incapacita' cognîtiva. Come ogni prigione, questa puo' essere piu' o meno dura, a seconda della gravita' del ritardo mentale (Coenen-Huther e Rusconi, 1986). Lo scopo di ogni intervento nel ritardato mentale non puo' che essere quello di ridurre l'entita' del deficit cognitivo e di migliorare il rapporto tra ritardato mentale e societa'.

Questo puo' essere un compito unico, o possono essere due compiti separati. Per i1 secondo compito, essendo risultato impossibile adattare semplicemente i1 ritardato mentale alla societa', si e' scelta la vîa opposta, quella di adattare la societa' al ritardato mentale.

Queste processo, conosciuto come "integrazione sociale", ha sicuramente un suo valore ed e' una strategia che deve essere sempre perseguita, ma non puo' essere la sola strategia messa in atto. Di fatto non le e', e la riabilitazione prima e l'educazione poi tentano in qualche modo di ridurre i1 divario tra prestazioni cognitive del singolo ritardato e quelle che usualmente vengono ritenute normali, in un determinato contesto socîale. Si tenta cioe' dî ridurre anche il deficît cognitivo.

Poiche' queste tecniche terapeutiche ottengono alcuni risultati, cio' ha fatto presumere a coloro che le applîcano che le stesse sîano le uniche possibili, ed ogni altra debba essere esclusa. Visto che i tecnici della riabilitazione, gli psicologi e i pedagogisti non sono quasi mai dei medici, un errore metodologico aggiunto ad una acritica dîfesa del proprio ruolo ha assunto come principio l'esclusione di ogni intervento medico.

Da un punto di vista logico, îl ragionamento che sta alla base di questi comportamenti e' viziato da un grossolano errore concettuale.

Nonostante la quasi totalita' dei ritardi mentali abbia una base biologica, gli interventi biologici sono considerati inutili, se non pericolosi. In tal senso viene effettuata una massiccia opera di disinformazione nei confronti delle famiglie e della scuola. A quest'opera si accodano molti medici, che ragionano ad orecchio e non sono in grado di valutare pienamente le implicazioni di una simile condotta.

Questa posizione concettuale, assai diffusa, e i comportamenti che ne derivano determinano un certo numero di conseguenze di notevole portata, tali da implicare la vita intera del ritardato mentale:

- i risultati ottenuti sono molto minori di quelli che si potrebbero ottenere con un approccio integrato;

- il ritardo genera ritardo, in ambito educativo;

- quote di ritardo rimediabili, se affrontate in tempo, diventeranno irrimediabili, quando la plasticita' neuronale, dopo i 15 anni, non sara' piu' una risorsa disponibile;

- con una cattiva informazione, se non con un terrorismo acritico;

- i farmaci fanno SEHPRE male;

- si distolgono i genitori dal tentare vie alternative di trattamento, condannando il loro figlio e loro stessi ad una condizione piu' grave di handicap, individuale e familiare;

- in ogni caso il distogliere i genitori dal tentare possibili interventi biologici costituisce una scelta medica, che non puo' essere delegata a tecnici che non hanno una preparazione specîfica in campo medico.

Per la legge italiana questi tecnici commettono, in realta', un reato che si chiama "esercizio abusivo di professione medica".

Come convinzione diffusa, l'ipotesi antimedica del trattamento del ritardo mentale ha gia' di fatto impedîto a tanti soggetti di recuperare una quota di sviluppo cognitivo, come era possibile fare, e li ha destinati ad una vita adulta piu' segregata, dovuta ad una incapacita' pîù' pesante dî quanto non comportasse la base biologica cerebrale del soggetto stesso.

Esiste e continua ad esistere, almeno in Italia, una diffusa strage dell'intelligenza residua dei ritardati mentali, che sono impediti di sviluppare al massimo le loro potenzialita' a causa dell' ignoranza e di un pregiudizio antimedîco domînante.

Il fatto piu' sconcertante dell'intero problema e' che l'opzione bîologica non solo non e' in contrasto con le altre opzioni riabilitatîve, non ha e non puo' avere alcuna pretesa omnicomprensiva, ma puo' diventare la scelta vincente per modificare favorevolmente î1 terreno su cui insistono tuttî gli altri approcci riabilitativi ed educativi (Cocchi, 1987).

Conclusioni.

L'ipotesi non-medîca e spesse antîmedica degli psicologi, dei pedagogisti e dei riabilitatori nel trattamento del ritardo mentale e' errata concettualmente.

La sua pretesa di essere l'unica possibile ha provocato e continua a provocare un grave danno nei ritardati mentali, impedendo un recupero di funzionalita' biologica della pseudoinsufficienza mentale, che in toto o in parte sostiene primariamente il ritardo mentale.

Un trattamento biologico volto a1 ripristino di aree non lese, ma fatte disfunzionali dall'insulto patogeno, ha tante piu' probabilita' di essere efficace quanto prima sara' applicato, vale a dire quanto piu' potra' sfruttare la plasticîta' neuronale, intesa almeno come sviluppo dendritico. Anche di recente e' stato confermato che questa plasticita' tende a ridursi a zero all'eta' di 15 anni.

Un ritardato mentale su base biologica che ha recuperate una parte del ritardo, perche' quota non lesionale, ma funzionale, sara' un peso minore per la famiglia e per la societa'. In definitiva da un punto di vista economico, oltre che emotivo e sociale, costera' sempre di meno che se fosse restato un ritardato mentale piu' grave.

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Stampato su Riv. It. J. Disturbo Intellet. 1993, 6: 47-52.

Corrispondenza: Renato COCCHI, MD, via Rabbeno, 3

42100 Reggio Emilia (Italy)
renatococchi@libero.it

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