RESOCONTO DI UN CASO DI SINDROME PREMESTRUALE ORMAI RIBELLE ALLE USUALI TERAPIE E TRATTATA FAVOREVOLMENTE CON FARMACI ANTISTRESS. (Aggiornamento finale)

Renato COCCHI, neurologo e psicologo medico

Riassunto

Una donna di 32 anni alla prima visita con una sindrome premestruale imponente, ormai ribelle al trattamento ormonale durato 15 anni, e al trattamento psicoterapico, e' stata trattata con farmaci antistress. Fin dal primo ciclo successivo fu notata una massiva riduzione sia dei sintomi psichici che di quelli somatici, cosa che si e' mantenuta anche per i cicli successivi. E' stato fatto un particolareggiato resoconto di questi primi 39 mesi di terapia.

Parole chiave: Sindrome premestruale intrattabile, stress, farmacoterapia.

Testo in inglese

Sindrome premestruale

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Nel 1998, al 2° Congresso Mondiale sullo Stress, di Melbourne, portai una comunicazione sulla sindrome premestruale come paradigma di stress metabolico interno. Successivamente ho inserito questa comunicazione nel sito Internet attuale, mettendola nell'ambito delle speculazioni, visto che non avevo avuto ancora alcun riscontro pratico soddisfacente di quanto andavo e vado scrivendo.

Così scrissi allora: "La sindrome premestruale (SPM) è l'esempio più evidente di stress di origine interna metabolica. Essa ha la caratteristica specifica di emergere da un processo fisiologico della donna fertile. L'abbassarsi del livello di progesterone (la fase luteale finale del ciclo mestruale) influenza l'omeostasi, inducendo reazioni di stress. Queste usano vie finali comuni e producono sintomi non specifici (Mortola, 1997) ad esclusione forse di tensione mammaria, edemi e gonfiori."

Ora mi sono convinto che nemmeno gli ultimi tre sono sintomi specifici. Solo di recente, però, mi é capitato di verificare nella pratica quanto avevo intuito, trattando con farmaci antistress una sindrome premestruale ormai ribelle alle usuali terapie, in cui i sintomi di stress erano evidenti.

Qui di seguito ne é dato il resoconto più esteso possibile, che comprende anche la storia clinica soggettiva, scritta dalla paziente, e qui pubblicata con il suo permesso.

Il caso.

07.09.2002: Quasi 32 anni alla prima visita. Lamenta una sindrome premestruale con depressione, ansia, conati di vomito, dolori colici e delle logge renali, pianto, senso di disperazione, irritabilità verso gli oggetti e le persone, non più tensione mammaria dopo la sospensione della pillola estro-progestinica, qualche disturbo del sonno, gonfiore addominale, cefalea, rifiuto del cibo, bolo esofageo, abulia, sensazioni di svenimento, non bruciore di stomaco, stanchezza, pensieri cattivi, non idee parassitarie, lieve astenia mattutina.

Il lavoro migliora la situazione di malessere. Capelli più grassi, che non tengono la messa in piega. Iperidrosi palmare e ascellare, Tachicardia ma non specifica del periodo premestruale. Fa sogni di lutti familiari. Non sbava di notte, non ha crampi. Sopporta male confusione e rumore, non ha dislalie. Non sono presenti disturbi di memoria. Non bruciore agli occhi. Qualche foruncolo. In periodo premestruale diventa più sensibile agli odori.

Terapia iniziale (dosi giornaliere, per via orale): Glutammina 125 mg; piridossina 150 mg; carbamazepina 200 mg; amitriptilina 6 mg; diazepam 5 mg.

05.10.2002: Primo ciclo mestruale migliorato. E' riuscita ad alimentarsi con appetito. Migliorato l'umore, anche se con qualche pianto e irritabilità. Meno dolori colici (quasi assenti). Meno cefalgica: ha avuto bisogno di una sola compressa di nimesulide al posto delle usuali 2-3, meno abulia, non tachicardia. Non senso di disperazione. Forse più comunicativa. Non aggressiva. Non più sensazioni di svenimento, non tensione mandibolare. Non tensione mammaria. Ancora gonfiore addominale, anche dopo il ciclo. Inizialmente si sentiva molto stanca. E' ancora depressa. Non pensieri cattivi. Ridotta l'iperidrosi palmare, invariata quella ascellare. Ridotta l'iperosmia.

Variazione terapeutica (dosi giornaliere, per via orale): Sospesa glutammina, viene prescritta S-adenosil-L-metionina 200 mg/die.

11.01.2003: Volto più disteso e più bello (glielo hanno detto in tanti). Quarto ciclo post-terapia. Sindrome premestruale pressoché scomparsa. Il marito dice che é molto cambiata, in meglio. Residuano qualche vampata di calore, un po' di iperidrosi ascellare, una leggera emicrania e una iniziale nausea. Un po' di foruncoli. Non sente tensione mammaria. Non sensazione di gonfiore generale.

Con la SAMe ha migliorato decisamente la soddisfazione sessuale. Al lavoro va bene. Capelli ancora grassi. Sempre sensibile agli odori in periodo premestruale, anche se un po' di meno. Qualche dolore colico. Si sente stanca, anche fuori periodo premestruale, ma ammette di aver avuto molto da fare. Gli enzimi epatici sono aumentati, per cui é stata sospesa la carbamazepina.

La terapia viene variata aggiungendo silimarina 400 mg e oxcarbamazepina 150 mg, a dosaggi giornalieri., per via orale.

Questo e' il resoconto steso dalla signora in questione in data 04.11,2002, e qui riprodotto integralmente.

"Non è facile per me raccontare come abbia vissuto la mia "femminilità" poiché ha lasciato in me ricordi orribili, che solo adesso, all'età di 32 anni, pian piano cerco di cancellare.

Mi chiamo M. L., sono sposata con un uomo al quale voglio veramente bene (sentimento che anche lui contraccambia); ho un lavoro che mi soddisfa, mio marito ed io abbiamo una casa tutta nostra, ma nonostante tutto questo sono caduta nell'abisso della depressione, a causa di una patologia che per anni ho cercato di ignorare, chiamata "sindrome pre-mestruale".

La mia prima mestruazione è comparsa all'età di 12 anni; mi ricordo che in quei giorni mi trovavo a casa di una zia, e quando andai alla toilette e vidi ciò che mi stava succedendo, piansi per un po', ma ero comunque consapevole che quel fatto prima o poi sarebbe accaduto. Trascorsi circa un anno senza alcun problema, a parte deboli dolori addominali che non mi turbavano affatto. Con il passare del tempo però i dolori si facevano sempre più forti; trascorrevo intere giornate a letto con iniezioni di scopolamina metilbromuro, oppure, quando queste non erano efficaci, assumevo altri anti-dolorifìci di uso comune.

Il mio stato psicologico però era ancora intatto, a parte un po' di svogliatezza che comunque era da attribuire ai dolori. Più i mesi passavano e più mi accorgevo che con i comuni anti-dolorifici non risolvevo nulla. A 14 anni per la prima volta consultai il ginecologo che aveva in cura mia madre. Mi sto commuovendo ricordando questo primo incontro: l'imbarazzo e la timidezza che mi assalirono. Il ginecologo mi prescrisse il Sinflex Forte, raccomandandomi di iniziare l'assunzione qualche giorno prima del ciclo, in modo da prevenire il malessere.

L'assunzione di questo farmaco si protrasse per circa due anni. Inizialmente i dolori scomparvero, però con il passare del tempo si manifestarono nuovamente, andando a colpire non solo l'addome ma anche la zona pelvica, l'ano, la vagina, con contrazioni che definisco violente, tali da compromettere anche la minzione Comparve anche il vomito, l'astenia, crisi di pianto per il male che mi affliggeva e per la paura di doverlo sentire, nausea, tremende cefalee, e fui costretta, su consiglio del ginecologo, ad assumere la pillola anti-concezionale. Nel frattempo mi prescrisse un'eco pelvica, a seguito della quale mi vennero riscontrati due fibromi, rispettivamente di 2 e 3 cm di diametro. A 17 anni iniziai così la cura con estro-progestinici, che i vari ginecologi consultati definirono "cura-cronica", per far fronte a questo tipo di dismenorrea.

Nei 15 anni di cura ormonale assunsi vari tipi di confetti, precisamente ne sperimentai 5 tipi, poiché non si riusciva a trovare quello ideale. Compiuti i 20 anni mi accorsi che i dolori violenti erano spariti, ma dentro di me qualcosa stava cambiando in negativo; nonostante fossi consapevole che con la cura ormonale i dolori violenti erano spariti, 10 giorni prima del ciclo mi attanagliava una paura indescrivibile verso i dolori che avevo provato e che comunque avevo paura di riprovare.

Mi chiedevo in continuazione: "e adesso, se mi fa male, cosa faccio? Come posso resistere?" Praticamente iniziavo a vivere in una morsa di terrore per il ciclo che doveva arrivare. Piangevo ed ero nervosa fino al manifestarsi della mestruazione e per i successivi 3-4 giorni. Con il passare del tempo la situazione peggiorò ulteriormente; oltre alla paura mi assalivano lunghe crisi di pianto, nervosismo molto più accentuato, soprattutto con gesti di aggressività, dei quali ero consapevole, che scaricavo gettando oggetti per terra o prendendo a calci le porte di casa. Il nervosismo mi attanagliava la gola, l'esofago, mi sentivo soffocare, la mandibola iniziava a tremare in modo incontrollabile, rifiutavo il cibo per 2 o più giorni, non volevo uscire di casa e comunicare con gli altri, rimanevo a letto per interi pomeriggi piangendo in continuazione, avvertivo sensazioni di svenimento.

Dentro di me mi sentivo morire, provavo sentimenti di disperazione e, non lo nascondo, facevo qualche pensiero cattivo. I familiari ormai non sapevano più come porsi nei miei riguardi; prendevo 10-15 gocce di bromazepam, ma senza alcun miglioramento. La depressione mi veniva incontro sempre più veloce, finché ne parlai con la psicologa che lavorava nella mia stessa struttura; nel primo mese mi incontravo con lei due volte la settimana, poi, nei due mesi successivi, una volta la settimana.

Non nascondo che iniziai a sentirmi molto meglio, associando ad ogni situazione negativa le tecniche di rilassamento muscolare che la psicologa mi aveva insegnato. Nonostante continuassi la terapia ormonale, i disturbi addominali, pelvici e soprattutto lo stato psicologico peggiorarono del tutto; nel mese di giugno consultai un primario di ginecologia che mi consigliò l'immediata interruzione della terapia ormonale. Successe il finimondo, poiché l'uso della pillola, nonostante mi rendessi conto che ormai non servisse più a nulla, era diventato per me indispensabile, come una droga alla quale non sapevo e non potevo dire di no.

Per me era come togliere gli occhiali ad un cieco, un bastone ad uno zoppo; il mondo mi crollò addosso, gli attacchi di panico si fecero sempre più violenti e si facevano ormai sentire anche 15 giorni prima del ciclo mestruale, ero sempre più scontrosa e non mi interessavo più di nulla. Non avevo più voglia di divertirmi, promettevo a mio marito che sarei cambiata, anche se sapevo che non ci sarei riuscita. I sentimenti di disperazione e di morte erano ormai al limite della sopportazione, non ce la facevo più ad andare avanti in quel modo. Ad un certo punto però una porta si aprì; mia cugina M. mi parlò e mi accompagnò (con mio marito) da un medico specialista in neurologia e psichiatria, con il quale, già dal primo incontro, sono riuscita ad instaurare un buon rapporto comunicativo, sentendomi a mio agio.

Iniziai immediatamente una terapia equilibrata che, per quanto prevedesse dosi minime di farmaci, creò in me un po' di scompiglio, come per esempio sonnolenza, stanchezza, sbalzi di umore, assenza di concentrazione. Quest'ultima è la cosa che più mi ha creato problemi, poiché non riuscivo a seguire i discorsi che si facevano fra colleghe, mi facevo ripetere più volte le cose, in quanto la mente vagava per i fatti suoi. Ciò nonostante il primo ciclo mestruale manifestatosi nel primo mese di terapia fu per me una esperienza "nuova"; niente attacchi di panico, dolori colici, e tutto ciò che prima provavo era scomparso come per magia. Mi ricordo una frase che dissi a mio marito: "finalmente sto vivendo un ciclo come una donna normale".

La sindrome premestruale non si fece sentire nemmeno nel ciclo successivo; ho iniziato ormai il secondo mese di terapia, il mio organismo ha superato i sintomi collaterali del mese precedente, anche per il fatto che il medico ha modificato un farmaco. Ci sono comunque dei giorni tristi, dove avverto la voglia di piangere, ma poi passa; nei turni di lavoro le colleghe mi dicono di trovarmi diversa, rispetto a qualche mese fa, più serena, più aperta verso le persone e verso il dialogo.

Ricordo quando circa tre mesi fa, una carissima collega alla quale sono molto affezionata, mi chiamò da parte e mi chiese: "L., ma che cosa hai? Non stai bene? Non sei più la Luisa di sempre". In quel momento feci di tutto per non scoppiare in pianto e con la voce tremante le risposi di non sentirmi bene. Ora, dopo due mesi di terapia, una domenica mattina mi disse: "L., ti trovo cambiata, sei diversa, ti vedo bene. Cos'era che non andava?" ... molte domande alle quali ho cercato di rispondere con tatto, in modo superficiale, poiché affrontare questo argomento a volte mi crea ancora ansia, ed anche la voglia di piangere.

So che la strada da percorrere è lunga, ci vuole molta pazienza e credo che mi affiderò anche ad una psicoterapeuta. Ho fiducia in ciò che sto facendo e nel medico che mi sta aiutando; devo assolutamente farcela ad uscire dal buco nero della depressione in quanto la femminilità è senz'altro un dono bello, che devo accettare e che solo adesso, dopo anni ed anni di tribolazione, riesco a sentire in me pian piano in modo positivo, come un piccolo seme da coltivare e far crescere."

03.05.2003. Controllo: Resoconto degli ultimi tre cicli.

Febbraio 2003 il periodo premestruale é stato caratterizzato da abulia pwr 2 giorni, pianto, ansia, sentita soprattutto a livello dello stomaco, molta irritabilità, scontrosità, foruncoli, vampate di calore. Non sono ricomparsi attacchi di panico, però ha mal sopportato una intensa stanchezza fisica, che si è manifestata per più giorni, oltre alla settimana premestruale.Non dolori colici e diarree. Il medicco di famiglia le ha fatto diagnosi di ipotensione (PA 110-70) che di solito caratterizza il periodo di primavera, in ogni anno, con stanchezza, senso di vertigine, vista annebbiata, tachicardia.
Ha assunto midodrina cloridrato 15 gocce x 2. Ritiene che la sindrome premestruale di questo mese sia stata pari al 70% di quelle che aveva prima di iniziare questa terapia antistress.

Marzo 2003: In questo mese il periodo premestruale è stato con nervosismo, pianto, preoccupazione esagerate riguardo alla riduzione modesti problemi di lavoro del marito, vampate di calore, mancanza di appetito, che dura da diverse settimane, anche se il peso corporeo (58.600 kg) non é variato. Avverte ansia a livello dello stomaco, come se questo si chiudesse. Non preoccupata del ciclo in arrivo. Ha vuto anche una forma influenzale. Ritiene che la sindrome premestruale di questo mese sia stata pari al 70% di quelle che aveva prima di iniziare questa terapia antistress.

Aprile 2003: in periodo premestruale, nervosismo e irritabilità, Una crisi di pianto risoltasi in pochi minuti, ma durante essa avvertiva un senso di soffocamento, non problemi di alimentazione, fastidiose vampate di calore. assento dolori colici e crisi di panico. Ritiene che la sindrome premestruale di questo mese sia stata pari all' 80% di quelle che aveva prima di iniziare questa terapia antistress.

Complessivamente il periodo premestruale di questi tre mesi é stato meno intenso. Dopo la sospensione della pillola si é sgonfiata. Al lavoro la trovano bene, pala di più. ha più iniziative, sta meglio nel gruppo. Tutti la trovano diversa. Il marito, presente alla visita di controllo, afferma che la vita familiare é molto migliorata.

Variazione terapeutica (dosi giornaliere, per via orale): amitriptilina 8 mg; diazepam 5.6 mg, creatina 1 g, SAMe 200 mg, piridossina 75 mg.

08.11.2003: Complessivamente va bene, ma ha avuto perdite ematiche dall'utero e ha dovuto fare un raschiamento. La sindrome premestruale é decisamente attenuata, anche quando altre ragioni di stress si assommano. In ottobre, lo stress stagionale si é fatto sentire, assieme a problemi lavorativi, per cui é comparsa insofferenza versa i pazienti accuditi. In periodo premestruale ha foruncoli in volto.

Terapia invariata.

Questa è la relazione scritta dalla paziente e consegnatami in data 08.11.2003 con l'andamento nei sei mesi trascorsi.

Nel mese di maggio ho avuto un altro incontro con il dr Cocchi, incontro a cui tenevo molto in quanto, con l'avvento della primavera, il mio equilibrio psicosomatico [meglio: somatopsichico?] si stava deteriorando .L'ansia era aumentata e con essa, soprattutto nei momenti di stress legati al turno di lavoro, anche la tachicardia, poi crisi di pianto e fame d'aria.

Era subentrata inoltre stanchezza fisica, che percepivo particolarmente a livello delle anche e dei muscoli degli arti inferiori, al punto che faticavo nel salire e scendere le scalee nel fare una semplice passeggiata. Su consiglio del medico di famiglia, mi assentai per 7 giorni dal lavoro, cercando così di ripristinare quel che avevo che avevo raggiunto. Solo con l'aumento del diazepam anche al mattino e con l'aggiunta di creatina, l'equilibrio venne recuperato.

Per quanto riguarda i mesi successivi, maggio e giugno sono stati due mesi molto particolari e delicati Già da Marzo-Aprile fra un ciclo e l'altro si manifestavano delle perdite ematiche alle quali non davo molta importanza e non me la sentivo di consultare un ginecologo.

Successivamente, le perdite ematiche si trasformarono in un ciclo continuo che ha coperto interamente i mesi di Maggio e Giugno. Di fatto il ciclo arrivava regolarmente, ma al termine di esso,, dopo 4 o 5 giorni, iniziava una seconda emorragia, che durava interamente tra un ciclo e il successivo.

Iniziai ad agitarmi, e spesso ad innervosirmi, con il pensiero sempre fisso su quell'accadere, e mi veniva da piangere perché temevo che si potesse trattare di un tumore. Il medico di famiglia mi convinse a consultare una ginecologa, che mi propose un operazione di raschiamento per risolvere il problema. All'ecografia mi diagnosticò la presenza di microcisti all'ovaio di sinistra, in più del fibroma, di cui era già stata informata. In quei due mesi sono stata molto ansiosa, con forti dolori allo stomaco e conati di vomito (non nel periodo premestruale).

Luglio: L'ospedale che doveva farmi il raschiamento mi comunicò la data dell'intervento con soli tre giorni di anticipo. Fui costretta ad interrompere tutta la terapia in corso, in quanto il raschiamento veniva fatto in anestesia generale [atteggiamento prudenziale, ma non indispensabile]. Dal medico di famiglia ebbi poi la prescrizione di 15 giorni di riposo, con assenza dal lavoro, periodo da me vissuto come un incubo. Mi sentivo priva di forza, con un forte mal di schiena a livello delle logge renali, e il mio umore peggiorò in maniera sensibile.

Ero depressa, con lunghe crisi di pianto, ipersudorazione, leggera fame d'aria, non riuscivo ad alimentarmi, anche per il caldo, ero sempre in casa sdraiata sul letto o sul divano a causa del dolore lombare, e se passeggiavo per via o nel cortile il dolore aumentava.

Se ero solo in casa, sembrava che tutto il mondo mi si avventasse contro, e dormivo molto sia di giorno che di notte. L'emorragia post-operatoria non mi creò problemi, ma d'accordo con il dr Cocchi, l'amitriptilina fu portata a 16 mg al giorno.

Agosto: mese tranquillo sia casa che al lavora e lo stato generale migliorò in misura notevole. Il referto istologico risultò negativo. Durante i primi due giorni del ciclo sono riuscita ad alimentarmi poco a causa della nausea e della ipersensibilità agli odori. Avvertivo forti vampate di calore, che mi mettevano a disagio sul lavoro. Per il resto, non dolori mestruali, nonostante il raschiamento e non attacchi di panico.

Settembre: Mese eccezionale, anche perché in ferie estive durante i primi quindici giorni. In vacanza mi sono rilassata, partecipando alle attività proposte, uscivo per qualche escursione o riposavo. Prima della partenza, in accordo con il dr Cocchi, l'amitriptilina fu ridotta a 12 mg. Il clima era caldo ma ben ventilato. Sono tornata a casa nei 4-5 giorni precedenti il ciclo. Questa volta però l'appetito era ottimo, a tal punto che ho dovuto dimezzare ogni razione, perché la fame che avvertivo era eccessiva, e comunque sono aumentata di due kg. Lo stato psicofisico era buono, niente ansia, una leggera irritabilità, ma molte vampate di calore, che purtroppo continuano, e mi trovo in un fastidioso bagno di sudore.

Ottobre: In periodo premestruale non c'é stata nausea, per cui sono riuscita a mangiare senza problemi. Ho avuto fastidiose vampate di calore, dolori lombari, e saltuariamente, una leggera tachicardia. Mi sono sentita sensibile, vulnerabile verso alcuni eventi, come il ricordo di ciò che ho vissuto, con i relativi cambiamenti psicologici.

Per concludere, mi sento bene, diversa, anche se talvolta temo di ritornare come ero. Secondo me anche la psicoterapeuta mi ha molto aiutata a correggere miei atteggiamenti o comportamenti riferibili ad un insieme di idee sbagliate su me stessa. A causa della depressione mi sentivo diversa, non normale, mi accusavo di ciò succedeva e me ne colpevolizzavo. Questo senso di colpa mi sopraffaceva, dandomi una specie di soffocazione, e mi limitava non solo nella vita di coppia, ma anche nel lavoro.

Ora grazie alla farmacoterapia e alla psicoterapia riesco a controllare meglio quello che mi accade, perché mi sento più sicura, e riesco ad esternare meglio ciò che penso o provo in una determinata circostanza.

Circa due settimane fa, durante un turno di lavoro, una collega con cui sono di rado in coppia, mi ha detto "L., non so che cosa tu abbia avuto, e abbia fatto, ma sei molto cambiata." E' stata per me una osservazione percepita molto favorevolmente, anche se non ho risposto, per la delicatezza del problema, ma solo sorriso.

La depressione, per me, è una malattia terribile, e chi non l'ha provata non la capisce.

Giugno 2004: Sta benino. La faccia é molto diversa, più distesa e più ovale. Periodo premestruale molto sopportabile. Non tutti i mesi ha cefalee. Qualche volta ha avuto nausea e inappetenza. Il dolore é pressoché scomparso. Ha delle metrorragie e assume un farmaco progestinico. Ha avuto tachicardie immotivate. E' stata ipotesa. Tra febbraio ed aprile ha avuto un momento depressivo, prevalentemente astenico. Nel lavoro va bene. Frequenta un corso professionale per migliorare la sua situazione di lavoro.

Variazione terapeutica (dosi giornaliere, per via orale): Bromazepam 2 mg.

Questa é la relazione consegnatami in data 05.06.2004.

Da novembre, quando ho fatto l'ultimo controllo con il dr Cocchi, fino ad ora la situazione é migliorata. Il ciclo non ha mai creato problemi di ansia, fobie, desiderio di morire. Oramai non fa più paura.

Duranti questi mesi episodi di nausea, inappetenza, cefalea si sono comunque manifestati saltuariamente, non ad ogni ciclo. Quello che ora mi preoccupa un po' sono le perdite emorragiche uterine che recidivano, nonostante il raschiamento fatto lo scorso anno. Non avviene sempre ogni mese, cosa che mi causa dello stress emotivo, pur essendo sotto controllo di un medico endocrinologo.

In primavera, o meglio a partire da febbraio ho cominciato ad avere tachicardie a riposo, specie quando stavo per addormentarmi, o in casa, in compagnia di persone in momenti di svago, senza che ci fossero motivi precisi per la loro insorgenza.

Questo disturbo non era limitato solo alla settimana premestruale, ma aveva una comparsa casuale. Mi sentivo un senso di oppressione al torace, le tempie che pulsavano fortemente, come anche le carotidi, e fame d'aria. Se ero a letto, mi dovevo mettere in posizione seduta a causa della sensazione di soffocamento e della necessità di respirare profondamente.

Tenuto conto del cambio di stagione, come mi aveva consigliato in precedenza il dr Cocchi, ho aggiunto 8 gocce di diazepam al mattino [1.6 mg]. Quest'anno non sono riuscita a tollerarle. Non riuscivo ad affrontare la giornata. Ero sonnolenta, benché impegnata nello studio [sta facendo un corso professionale] e nel lavoro, e mi sentivo molto astenica. Ho dovuto sospendere questo diazepam del mattino. Con la terapia usuale mi sentivo meglio, anche se la tachicardia era comunque presente, che mi sono portata dietro fino ad aprile, scomparendo lentamente. Nel mese di maggio é subentrata ipotensione, contrastata con midodrina in gocce, prescrittami dal medico di base.

La sindrome premestruale non c'é più, o almeno non c'é più quel periodo spaventoso che ritornava ogni mese. Talvolta ho un po' di nervosismo, qualche brusco cambiamento di umore di tipo depressivo, ma talvolta rido fino alle lacrime. Sto frequentando un corso di specializzazione ad indirizzo infermieristico, e nonostante mie perplessità iniziali, alla fine mi trovo bene. E' però stato, almeno nei primi tempi, una ragione di ulteriore stress.

Concludendo, mi percepisco cambiata, e questo lo continuano a notare le persone con cui sono in contatto ogni giorno, colleghe di lavoro e famigliari. Mi riferiscono che ho i lineamenti del viso più sereni e rilassati. Personalmente sarei pronta a scalare la terapia se il dr Cocchi lo ritenesse opportuno [???? E se si trattasse di una terapia sostitutiva?]. Penso ancora adesso a quello che mi é successo e al fatto di non essermi resa conto che avevo bisogno di un aiuto diverso, lasciando passare molti anni e convivendo con stati d'animo orribili e voglia di morire. La depressione é uno stato tremendo, e qualche pianto in periodo premestruale non é nemmeno lontanamente paragonabile a ciò che soffrivo prima di iniziare questa cura.  

Giugno 04, dopo due settimane dall'ultima visita, per telefono: Dice che non ha sopportato l'alleggerimento della terapia. E' tornata depressa, piangente, molto irritabile. Anche i pazienti la rendono molto nervosa, ma si trattiene dal manifestarlo. Il periodo premestruale intervenuto nel frattempo é stato quasi un ritorno al passato, tanto é stato brutto.

Viene consigliata di ritornare alla terapia di prima, sostituendo il bromazepam con il diazepam, e riprendendo le precedenti dosi di SAMe e di piridossina.

Primi 10 giorni del gennaio 2005: Sesto controllo dopo 27 mesi di farmacoterapia antidepressiva e antistress. Alle attuali dosi di farmaci il periodo premestruale è molto sopportabile, se non inesistente.

Ha finito brillantemente il corso di specializzazione sanitaria e questo ha ridotto le cause di stress. Nel cambio di stagione è stata un po' disforica, in più risente come faticoso il maggiore carico lavorativo. Il tono dell'umore è attualmente normale.

Continua la terapia in corso.  

Primi dieci giorni del giugno 2005: Il periodo premestruale è molto tollerabile. Non tutti i mesi ha cefalea. Qualche volta ha avuto nausea e inappetenza. Non è comparso dolore. Ha avuto metrorragia, ed è in cura ormone luteinico a basso dosaggio. E' comparsa qualche tachicardia casuale, con episodi di pallore e ipotensione. Il lavoro va bene.

Variazione terapeutica (a dosi giornaliere, per via orale): Bomazepan 2 mg.

Primi 10 giorni di dicembre 2005. Complessivamente sta bene. Il ciclo mestruale è ora regolare. Non ha più avutometrorragie. Ultimamente ha avuto qualche attacco di cefalea frontale e centrocefalica. Il lavoro procede bene. Frequenta una palestra ginnica. La faccia è più serena, più distesa. Secondo lei, dorme ancora troppo [sintomo di compenso?].

Variazione terapeutica (a dosi giornaliere, per via orale): Bromazepam 1.6 mg; amitriptilina 6 mg; oxcarbamazepina 300 mg; piridoxina 75 mg.

Discussione.

La supposta influenza degli ormoni steroidei femminili sul rilascio di alcuni neurotrasmettitori cerebrali coinvolti nel controllo dell'umore non è sufficiente a spiegare molti sintomi. I sintomi non specifici della SPM si trovano anche in altre reazioni di stress del maschio (Cocchi, 1998).

Sebbene la SPM affligga circa il 90% delle donne, il fatto che un 10% circa non ne sia affetto necessita di ulteriori spiegazioni. Poiché la quantità di reazioni di stress dipende da una soglia sia genetica sia acquisita, alcune donne possono non presentare la SPM a causa di una soglia molto alta di risposta allo stress. E' abbastanza facile comprendere ciò che intendo per soglia genetica. Per soglia acquisita di risposta allo stress io intendo una soglia che non ha avuto alterazioni stabili del doppio circuito di feed-back ippocampo-cortisosurrenale dovuta a gravi fattori di rischio che hanno agito in epoca pre- peri- o neo-natale (Sapolsky et al., 1990).

Ma quando queste donne sono sottoposte ad un altro stress, senza alcuna relazione con il ciclo mestruale, la SPM può emergere, poiché la somma degli stress supera persino la soglia alta di resistenza che esse possiedono.

Il caso qui presentato e' stato scelto, come prima esemplificazione terapeutica, per le sue caratteristiche particolari:
a. la sindrome premestruale era particolarmente imponente;
b. una terapia estro-progestinica durata 15 anni, con 5 diverse combinazioni dei due ormoni, aveva dato risultati deludenti specie sui sintomi psichici;
c. la psicoterapia, pur avendo mostrato un giovamento iniziale, non fu in grado di mantenerlo.

Pertanto l'ipotesi di un trattamento con farmaci antistress poteva già essere giustificata dall'inefficacia del trattamento ormonale e di quello psicologico, oltre che dalla presenza di altri sintomi di stress, specie psichici, diversi da quelli della SPM. Ventisei cicli mestruali con SPM molto ridotta possono sempre essere discutibili per questa differente ipotesi terapeutica di una forma di SPM ribelle ai trattamenti tradizionali. Intanto però la cosa ha funzionato fin dal primo ciclo dopo l'inizio della terapia, e il fatto era stato previsto (Cocchi, 1998).

Sui vantaggi attuali della psicoterapia ci sarebbe da opporre qualche riserva. ll fatto che, prima di iniziare la terapia antistress, l'intervento psicoterapico fosse fallito, dopo quello che sembrava un iniziale miglioramento, deve far pensare che, come al solito, non basta che il messaggio sia buono, ma occorre anche che il ricevente abbia energia sufficiente per decodificarlo.

 Con l'aggiornamento al dicembre 2005 la descrizione del caso viene considerato chiusa dopo 39 mesi di farmacoterapia antistress,

Bibliografia.

Cocchi R.: Pre-menstrual syndrome as the paradigm of an internal biochemical stress. The 2^nd World Congress on Stress, Melbourne, 1998.

Cocchi R.: Unwanted effects of drugs and premenstrual syndrome. The 2^nd World Congress on Stress, Melbourne, 1998. Cross GB; Marley J; Miles H; Willson K.: Changes in nutrient intake during the menstrual cycle of overweight women with premenstrual syndrome. Br J Nutr 2001, 85: 475-482.

Douglas S.: Premenstrual syndrome. Evidence-based treatment in family practice. Can Fam Physician 2002, 48: 1789-1797. Mortola J.F.: The premenstrual syndrome. Curr. Ther. Endocrinol. Metabolism. 1997, 6: 251-256.

Sapolsky R.M. et al.: Glucocorticoid feedback inhibition of adrenocorticotrope hormone secretagogue release. Neuroendocrinology 1990, 51: 328-336.

In Internet nel gennaio 2003. Copyright by Renato Cocchi, 2003.

Corrispondenza: Dr Renato COCCHI, via Rabbeno, 3

42100 Reggio Emilia (Italy)

renatococchi@libero.it

Testo in inglese

Sindrome premestruale.

Modulazione con farmaci delle reazioni di stress.

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