UNA AFFEZIONE
DERMICA IN FORMA DI POMFI ERITEMATOSI E PRURIGINOSI GIORNALIERI, CON RISPOSTA
POSITIVA A FARMACI ANTISTRESS: E' UNA POSSIBILE NUOVA MALATTIA DELLA PELLE?
Renato COCCHI, neurologo e psicologo
medico, Laura GRENZI, dermatologa
CTR, via F.lli
Cervi 58 EF - 42199 Reggio Emilia
(direttore
sanitario: dr Roberto Citarella),
Riassunto.
Un uomo di 35 anni ha avuto una storia
clinica di insorgenza di pomfi eritematosi pruriginosi, notati al risveglio, e
loro scomparsa nella giornata, a seguito del possibile consumo di eccesso di
glutammato durante l'attività lavorativa. Si tratta di una malattia della pelle
forse descritta per la prima volta nella letteratura medica.
L'andamento notte-giorno ha fatto
supporre che si trattasse di una reazione di stress, confermata da una grande
risposta positiva a una terapia con farmaci antistress. A distanza di 6 mesi,
tali pomfi sono quasi del tutto scomparsi, con qualche recente ricaduta in
condizioni di stress, in cui sono riapparsi isolati, senza eritema, e di
dimensioni ridotte.
Il benessere psicofisico del paziente è
contemporaneamente migliorato e la sua personalità, prima molto irritabile, è
diventata più disponibile.
Parole chiave: pomfi, pelle, prurito,
eritema, stress, terapia, antistress.
Testo in inglese
Modulazione con farmaci delle reazioni di stress
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Nel corso della nostra attività di
consultazione è arrivata alla nostra osservazione una malattia della pelle molto
curiosa, che si è poi rivelata ex-juvantibus, una malattia di stress.
Poiché abbiamo la netta impressione che si tratti di una malattia mai prima
descritta, o almeno non rintracciata da noi nei consueti repertori e in
internet, ne abbiamo volute dare qui di seguito un resoconto, il più accurato
possibile, sulla scorta del metodo scientifico naturale (Cocchi, 2004) l'unico
valido per la descrizione dei casi clinici.
Il caso.
Maschio, di anni 35, sposato, senza figli.
Abita in Lombardia ed è impiegato nel settore privato.
Metà dicembre 2004, verbale di Pronto Soccorso.
Intervento per lussazione della spalla
sinistra. Non terapia in atto. Al risveglio macchie alla cute e al cuoi
capelluto.
Esame obbiettivo: Maculo-papule al cuoio
capelluto e al dorso. Non broncospasmo. PA 140/80.
Diagnosi: Dermatite seborroica al cuoio
capelluto. Lesioni orticaroidi al capo e al collo.
Stessa data: Consulenza dermatologica.
Referto:
1. Dermatite seborroica al cuoio capelluto.
2. Lesioni orticaroidi al capo e al collo.
Terapia consigliata: Oxatomide 30 mg 1 cp al
dì.
Silimarina 400 mg al dì x 15-30 giorni
Ketoconazolo per uso topico allo scalpo, 1
volta al giorno per 7 giorni.
Gennaio 2005: visita allergologica.
"Da dicembre comparsa di pomfi
eritematosi e pruriginosi diffusi, con, a volte, risoluzione spontanea, altre
volte dopo uso di antistaminico. Una cp di scopolamina butilbromuro assunta
ieri per dolore crampiforme, ha determinato una intensa manifestazione diffusa.
Da quindici giorni ha sospeso terapia con tocoferolo e levoarginina, in corso
da un mese, senza risultati apprezzabili.
A causa di una rinite cronica, in passato ha
eseguito test epicutanei positivi per l'ambrosia.
In una occasione, dopo assunzione di
acetilsalicilato, è comparsa orticaria diffusa.
Consigliato esame Prick per inalanti,
alimenti, e patch test. Terapia: Fexofenadina cloridrato 180 mg, x 15 giorni.
Metà febbraio 2005: Patch-test: Serie GRDCA: negativo;
Prick test per alimenti: negativo;
Prick test per inalanti: positivo per acari
e ambrosia.
Aprile 2005: Esami generali: Lieve riduzione dell'ematocrito
(41.8 per limiti = 42.0 - 54.0 .
Profilo leucocitario: Totale globuli bianchi
8550 x 10e3/uL.
Distribuzione: Neutrofili 61.1%; Linfociti
25.8%; Monociti 9.76%; Eosinofili 2.76%; Basofili 0.613%. Ogni parametro
rientra nei limiti accettati.
Tutte le terapie tentate non hanno dato
alcun esito positivo.
Metà giugno 2005: Consultazione dermatologica. Dal dicembre
In seguito sono state definite come
"pomfi eritematosi e pruriginosi", dell'altezza di poco più
Sono presenti al mattino, al risveglio e
tendono a allargarsi poi a scomparire durante il giorno, man mano che prosegue
nel lavoro. Nei giorni di riposo la loro scomparsa è più lenta o incompleta.
E' già stato visto da vari specialisti,
anche da dermatologi, che hanno fatto una diagnosi aspecifica di allergia.
Avendo avuto il dubbio di trovarsi di fronte
all'equivalente di un disturbo psicosomatico (sposato da oltre otto anni, non
riesce ad avere figli, per ridotta mobilità degli spermatozoi che, gli hanno
detto, sono "addormentati"), la coautrice dermatologa ha richiesto
l'aiuto del collega neurologo e psicologo della medesima struttura sanitaria.
Fine giugno 2005: consultazione neurologica e psicologica. E'
presente anche la moglie, che integra o dà alcune risposte che conosce solo lei
(es. bruxismo notturno). Lo strano andamento della malattia ha orientato
immediatamente verso una possibile reazione anomala di stress.
Sintomi di stress: Soffre il caldo. Si muove
molto nel sonno. A volte farfuglia durante il sonno. Non ha bruxismo notturno,
non perde saliva durante il sonno. Non ha crampi notturni e non fa brutti sogni.
Ricorda poco tutti i sogni. Si alza stanco, come se non avesse mai avuto forza.
Non fa colazione. Ha normale appetitività per i dolci, ma gradisce molto il
brodo di carne. Di primo mattino, fa fatica a mettersi in movimento. Non
sopporta la confusione e il rumore, specie quello dell'aspirapolvere. Si
accorge spesso di avere un serrato dentale. Non lamenta bruciore agli occhi,
senza ragione. Ha sensazioni di sbandamento, ma non di svenimento. Raramente
sente oppressione al mediastino. Non ha nodo alla gola, né fame d'aria. Ha
iperidrosi palmare su base emotiva. Non ha astenie improvvise. Non ha coliche o
diarree. Suda durante il sonno, specie alla nuca. In vacanza al mare è stato
peggio, e di notte si grattava per il prurito. Ha capelli grassi.
Sintomi di disturbo della dominanza
emisferica: E' stato ed è un Bastian Contrario. Al test con risposta immediata
"Qual'è il contrario del colore Rosso", risponde prontamente Verde.
Ha improvvisamente dei sentimenti cattivi nei confronti di persone a cui vuole
bene, e riconosce che non fanno parte della sua personalità. Di solito questo
gli capita al mattino. Ha pensiero parassitario a contenuto fluttuante. Tende a
contare oggetti, senza alcuna necessità.
Depressione: Forse è un po' depresso. Non ha
particolare desiderio di latte e di latticini. La sua irritabilità, in generale
e specie al mattino potrebbe essere proprio un sintomo depressivo. Si
addormenta bene e non ha bisogno di fare sesso per facilitare il sonno. Ha rare
allucinazioni uditive prima dell'addormentamento.
Altro: Ha in corso una dieta di
eliminazione, per supposte "intolleranze alimentari".
Terapia di prova (a dosi giornaliere, per
via orale): Glutammina 125 mg; piridossina 75 mg; carbamazepina 100 mg;
amitriptilina + perfenazina 10 mg + 2 mg: diazepam 2 mg.
Primi 10 giorni di agosto 2005: Primo controllo dopo 35 giorni di terapia con
farmaci. Non ha avuto problemi con la terapia. Va molto meglio, le
"macchie" sono quasi scomparse. Dopo il primo giorno di terapia, non
ha più avuto questi pomfi per 15 giorni, dopo di che li ha avuti per un giorno,
sulla faccia. Al momento della visita di controllo ne ha due sulle mani. Ora
gli spariscono senza più allargarsi. Le "macchie" danno molto meno
prurito.
Sintomi di stress: Ha sopportato meglio il
caldo, a confronto con la moglie, e suda meno. Si muove meno nel sonno. Ricorda
meglio i sogni. Si alza meno stanco ma continua a non far colazione. Non riesce
a dire se sopporta male la confusione e il rumore, come prima. Il serrato
dentale è molto diminuito. Si sono ridotte le sensazioni di sbandamento. Forse
ha meno sudorazione nucale durante il sonno. Non sa se i capelli sono meno
grassi, come non sa se farfuglia ancora nel sonno.
Depressione: E' più ottimista, più sereno,
anche se nell'azienda in cui lavora ci sono dei problemi. Si alza meno
irritabile per andare al lavoro. Da un mese non litiga con nessuno. Ora si
addormenta bene.
Sintomi di disturbo della dominanza
emisferica: Non conta quasi più. La testa è più libera dai pensieri
parassitari. Non ha più avuto pensieri cattivi nei confronti de persone a cui
vuole bene.
Altro: La moglie è rimasta incinta al quinto
giorno dall'inizio della terapia.
Variazione terapeutica (a dosi giornaliere,
per via orale): Carbamazepina 200 mg; diazepam 4 mg.
Fine dicembre
Nel lavoro va meglio, molto meno irritabile.
I genitori e la moglie dicono che ha cambiato carattere. Va d'accordo anche con
la sorella, con cui ha sempre litigato. Dorme bene. La moglie gli ha detto che si
gira meno nel sonno. L'appetito è buono, e l'intestino è regolare. Ha notato
più forza nell'eiaculazione. Forse ha meno forfora, ma perde tanti capelli.
Parla meno in fretta e ha meno dislalie. Meno sentimenti cattivi verso persone
cui vuole bene. Dice che è aumentato di qualche chilogrammo, perché ha smesso
di giocare a calcio. Ha provato a mangiare anche le cose che gli avevano
proibito i medici che gli avevano diagnosticato intolleranze alimentari, e non
ha avuto disturbi.
La gravidanza della moglie procede bene. Il
feto è si sesso maschile, l'esame citologico è risultato del tutto normale, e
il parto è previsto per metà aprile 2006.
Nessuna variazione terapeutica.
Discussione.
Il caso presentato deve essere visto sotto
una doppia luce. Da un lato non è stata trovata, in letteratura, alcuna
descrizione di qualcosa di simile, specie per il suo aspetto iniziale di aver
manifestazioni dermiche al risveglio, con la loro scomparsa spontanea durante
il giorno. Per di più, esso presentava un rallentamento di tale scomparsa nei
giorni di fine settimana quando il paziente non era impegnato nel lavoro.
Dall'altro lato, la sua pressoché totale risoluzione in seguito ad un terapia
volta a modulare le reazioni d stress.
Questo sta ad indicare, se non altro, che si
tratta di una affezione molto rara, se non rarissima, e pertanto sfuggita ad
una sua segnalazione come caso clinico, nella letteratura medica.
Ancora interessante il fatto che piccole
ricadute, a distanza di 6 mesi dall'inizio della terapia antistress, possano
intervenire anche di sera, a fine di una giornata stressante, e che scompaiano
dopo poche ore, sicuramente dopo l'assunzione della farmacoterapia serale, che
contiene il grosso dei farmaci antistress.
Rapporti tra urticaria e stress hanno qualche
riferimento in letteratura. Raho et al., 2003, hanno trovato la presenza di uno
stress ossidativo nelle lesioni da orticaria idiopatica cronica, ma sono giunti
alla conclusione che si tratta di un fenomeno secondario alla lesione stessa.
Lo stress sembra essere una componente
fondamentale nella orticaria idiopatica cronica, come riaffermato da Yang e
coll., nel 2005.
Fattori psichiatrici e psicologici giocano
un ruolo importante nel 30% dei disturbi dermatologici (Gupta e Gupta, 1999).
La sindrome di Gardener-Diamond, o porpora
psichogena, ha una lunga storia (Gardner e Diamond, 1955; Bagot et al, 1984;
Archer-Dubon et al., 1996; Anderson et al., 1999; Consoli, 2003, Boussault et
al., 2005), ma si differenzia dal nostro caso perché è una porpora dolorosa
senza anormalità biologiche. Colpisce quasi sempre giovani donne in un contesto
mentale patologico
Per quanto riguarda le manifestazioni
dermiche di questo paziente, definite come "pomfi eritematosi e
pruriginosi", esse non sono di per se straordinarie, mentre era
straordinario il loro andamento giornaliero, in rapporto con l'attività
lavorativa. Un tale rapporto era stato intravisto bene dal paziente che lo
aveva esattamente descritto. Richiamata la sua attenzione su quanto avveniva a
fine settimana, il rallentamento della scomparsa di tali pomfi ha fatto subito
pensare ad un meccanismo di consumazione, più efficace in presenza del lavoro.
A conferma dell'inizio durante il sonno, ci
sta quanto gli era successo al mare. "In vacanza al mare è stato peggio, e
di notte si grattava per il prurito." La ridotta attività
fisico-lavorativa e l'eccitamento (glutammergico?) dell'ambiente marino possono
essere due spiegazioni. Ancora durante il sonno, un altro sintomo, la
sudorazione nucale (comune nei bambini piccoli, ma non in quelli più
grandicelli e negli adulti, indica un intacco delle reazioni di stress.
Degli altri disturbi mattutini, un altro
ancora è abbastanza indicativo, il non fare colazione. Esso indica la necessità
di consumare glutammato in eccesso ,come neurotrasmettitore degli impulsi
sensoriali e precursore del GABA (Broman, 1996). Un tale eccesso di glutammato
verificatosi durante il sonno ha probabilmente due origini. Da un lato un
minore consumo per riduzione delle afferenze sensoriali), dall'altro lato una
sua minore trasformazione in GABA. Quindi tutto portava a pensare che il punto
critico fosse appunto il GABA.
E' stata impostata una terapia di
modulazione sul GABA, con:
- una benzodiazepina a bassa dose, per agire
sui recettori GABAergici di tipo A. Le benzodiazepine, come farmaci antistress,
riducono l'increzione cortisolica (Bruni et al. 1980; Viukari, 1983);
- un calcio-antagonista centrale come
nimodipina, verapamil, o meglio, carbamazepina (Crowder e Bradford, 1987) per
ridurre l'inibizione GABAergica di tipo B (Liron et al., 1985; Borman, 1988);
- la piridossina come cofattore di tutte le
decarbossilasi e quindi anche di quella dell'acido glutammico (GAD), per
favorire la trasformazione di quest'ultimo in GABA.
Le cose hanno cominciato a modificarsi
favorevolmente dal secondo giorno dell'assunzione di tali farmaci. Migliorare
la funzionalità GABAergica ha voluto dire anche evitare l'accumulo notturno di
glutammato. La glutammina è stata inserita come antiastenico (Cocchi, 2002), e
l'amitriptilina + perfenazina come antidepressivo e blando antiallucinatorio.
Pur trattandosi di meccanismi implicati
nello stress, ciò non sta a significare che il paziente fosse sottoposto a
stress di particolare intensità, ma che poteva semplicemente avere una bassa
soglia di risposta allo stress. Per cui lo stimolo, per altri minimale, per lui
diventava massimale. Siamo alle differenze di "terreno individuale",
cui uno di noi ha tentato di dare una base teorica (Cocchi, 2003).
In accordo con il criterio ex-juvantibus,
è quasi certo che questo disturbo, che si presentava come dermatologico, è in
realtà una reazione di stress che aveva come bersaglio la pelle. Il ricordare
che sia la pelle che l'apparato nervoso derivano entrambi dallo medesimo
foglietto embrionale può essere solo una indicazione ulteriore del possibile
rapporto tra i due.
Conclusione.
Il caso riportato, probabilmente il primo
nella letteratura medica, descrive la presenza di pomfi eritematosi
pruriginosi, notati al risveglio in un uomo di 35 anni, con scomparsa nella
giornata, forse per consumo dell'eccesso di glutammato. Probabilmente si tratta
di un a malattia molto rara, inizialmente diagnosticata come allergia e
trattata di conseguenza, senza risultati. Lo strano andamento notte-giorno ha
fatto supporre che si trattasse di una reazione di stress, confermata da una
grande risposta positiva a una terapia con farmaci antistress. A distanza di 6
mesi, tali pomfi sono quasi scomparsi, con qualche ricaduta in condizioni di
stress, in cui sono riapparsi con minore intensità. Il benessere psicofisico
del paziente è migliorato e la sua personalità, molto irritabile, è diventata
più disponibile, anche a detta della moglie e dei genitori.
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Inserito in internet il 29 luglio 2006. Copyright by Renato Cocchi 2006
Corrispondenza: dr. Renato Cocchi, via
Rabbeno.3
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